REFLEKSI KASUS

MIGRAIN

Diajukan untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

di Bagian Ilmu Penyakit Saraf
Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Demak

Disusun Oleh :
Allief Himamana
30101407126

Pembimbing :
dr. Sri Suwarni, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNAN KALIJAGA DEMAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
2019

BAB I
 LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Umur : 42 tahun
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Demak
Status : Menikah
Tanggal periksa : 2 November 2019

I. ANAMNESA
Dilakukan secara autoanamnesa di ruang poli saraf RSUD Sunan Kalijaga Demak.
Tanggal : 2 November 2019
Jam : 10.30 WIB
Riwayat Penyakit Sekarang
1. Keluhan Utama : Nyeri kepala kiri
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
a. Lokasi : nyeri kepala kiri
b. Onset : + 1 tahun
c. Kualitas : Keluhan nyeri kepala cekot-cekot, seperti berdenyut,
menyebabkan pasien melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri terganggu
d. Kuantitas : nyeri kepala kadang hilang timbul dalam satu hari
e. Kronologis :
+ 1 tahun SMRS pasien merasakan nyeri kepala kiri. Keluhan ini muncul tiba-tiba.
Keluhan terkadang diawali rasa silau tetapi lebih sering mendadak tanpa diawali
rasa silau. Pasien mengatakan kebiasaan tertentu seperti terpapar cahaya terang,
makan makanan coklat atau keju, dan lainnya tidak memicu timbulnya nyeri
kepala. Nyeri kepala hilang timbul dalam satu hari, tiap kali serangan lamanya
nyeri kepala sekitar 30 menit dan akan membaik dalam 3 – 5 jam, setelah itu
biasanya nyeri kepala muncul kembali.
f. Faktor memperberat : aktivitas
g. Faktor memperingan : istirahat atau tiduran
h. Gejala penyerta : tidak ada

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan serupa : sejak + 1 tahun yang lalu
Riwayat kolesterol tinggi : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat merokok : disangkal
Riwayat Alergi : disangkal
2
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat sakit serupa : disangkal
Riwayat kolesterol tinggi : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes melitus : disangkal
Riwayat stroke : disangkal

Riwayat sosial ekonomi

Pasien adalah seorang pensiunan. Biaya pengobatan menggunankan BPJS. Kesan
ekonomi cukup.

3
II. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada Sabtu 2 November 2019jam 10.30 WIB
Keadaan umum : Sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis, GCS: E4M6 V5
BB : 70 kg
TB : 168 cm
Status gizi : Kesan gizi cukup (BMI = 24,805)

Vital Sign
TD : 136/74 mmHg
Nadi : 88 x / menit, regular, isi dan tegangan cukup
RR : 18 x / menit, regular
Suhu : 36,70 C

Status generalis:
Kepala : Bentuk: mesochepal, nyeri tekan (-).
Mata : Reflek cahaya +/+, edem palpebra -/-, pupil bulat isokor 3mm /3mm
Hidung : Nafas cuping (-), deformitas (-), secret (-)
Telinga : Nyeri mastoid (-), nyeri tragus (-), kurang pendengaran (-/-)
Mulut : sianosis (-)
Leher : Pembesaran limfonodi (-), pembesaran tiroid (-)

Status Internus
Thorax
a. Inspeksi :
1) Pergerakan dinding dada simetris.
2) Retraksi intercostal (-/-).
3) Penggunaan otot-otot bantu pernapasan (-)
b. Palpasi :
1) Nyeri tekan (-/-) , tidak teraba massa
2) Vokal fremitus positif di kedua lapang paru.
3) Iktus cordis teraba di ICS V linea midklavikularis kiri.
c. Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
d. Auskultasi :Vesikuler +/+, ronkhi -/- , wheezing -/- , suara jantung I, II normal,
murmur (-), gallop (-)
Abdomen
a. Inspeksi : warna seperti kulit sekitar
b. Palpasi
1) Nyeri tekan : (-)
2) Hepar : Tidak teraba pembesaran
3) Lien : Tidak teraba
4) Ballotement : -/-
c. Perkusi : Timpani
d. Auskultasi : Bising usus (+) Normal (7x/menit)

4
STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran : Compos Mentis
Kuantitatif (GCS) : E4M6V5
Mata : Pupil isokor, reflek cahaya (+/+)

Status Psikis
Tingkah laku : normoaktif
Perasaan hati : eutimik
Orientasi : baik
Daya ingat : baik
Kecerdasan : baik

Nervi Cranialis
N I. (OLFAKTORIUS) Kanan Kiri
Daya pembau Normal Normal

N II. (OPTIKUS) Kanan Kiri

Daya penglihatan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Medan penglihatan Normal Normal

N III.(OKULOMOTORIUS) Kanan Kiri

Ptosis (-) (-)
Reflek cahaya langsung (+) (+)
Refleks cahaya tidak langsung (+) (+)
Gerak mata ke atas (+) (+)
Gerak mata ke bawah (+) (+)
Gerak mata medial (+) (+)
Ukuran pupil 3 mm 3 mm
Strabismus divergen (-) (-)
Bentuk pupil Bulat Bulat
Diplopia (-) (-)

N IV. (TROKHLEARIS) Kanan Kiri

Gerak mata lateral bawah (+) (+)
Strabismus konvergen (-) (-)
Diplopia (-) (-)

N V. (TRIGEMINUS) Kanan Kiri

5
 Menggigit (+) (+)
Membuka mulut (+) (+)
reflek masseter (+) (+)
sensibilitas (+) (+)

N VI. (ABDUSEN) Kanan Kiri

Gerak mata ke lateral Normal Normal
Strabismus konvergen (-) (-)
Diplopia (-) (-)

N VII. (FASIALIS) Kanan Kiri

Kerutan kulit dahi + +

Kedipan mata + +
Lipatan naso-labia + +
Sudut mulut Normal Normal
Mengerutkan dahi + +
Mengerutkan alis + +
Menutup mata + +
Lakrimasi - -
Reflek visual palpebral + +
Refleks Glabela + +
Refleks Myerson + +
Refleks aurikulopalpebra + +

N VIII. (AKUSTIKUS) Kanan Kiri

Mendengar suara Normal Normal

Penurunan pendengaran (-) (-)

N IX.(GLOSOFARINGEUS) Kanan Kiri

Arkus faring Normal Normal
sengau (-) (-)
tersedak (-) (-)

N X. (VAGUS) Kanan Kiri

Arcus faring Simetris Simetris

Bersuara (+) (+)
Menelan (+) (+)

6
 N XI. (AKSESORIUS) Kanan Kiri
Memalingkan kepala kontur otot tegas dan kontur otot tegas dan
konsistensi keras, konsistensi keras,
Mengangkat bahu
Sikap bahu adekuat adekuat
Trofi otot bahu
simetris simetris
(-)
(-)

N XII. (HIPOGLOSUS) Kanan Kiri

Sikap lidah Deviasi (-)
Artikulasi Normal
Tremor lidah (-)
Menjulurkan lidah Deviasi (-)
trofi otot lidah (-)
Fasikulasi lidah (-)

ANGGOTA GERAK
ATAS Kanan Kiri
Inspeksi:
Drop hand Tidak ada Tidak ada
Claw hand Tidak ada Tidak ada
Pitcher’s hand Tidak ada Tidak ada
Kontraktur Tidak ada Tidak ada
Warna kulit Eritem (-) Eritem (-)
Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Palpasi
Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Lengan atas Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
lengan bawah tangan Kanan Kiri
Sistem motorik : Normal Normal
Gerakan 555 555
Kekuatan Normal Normal
Tonus eutrofi eutrofi
Trofi normal normal
Sensibilitas
Reflek fisiologik : + +
+ +
Bisep
+ +
Triseps
Brachioradialis
(-) (-)
(-) (-)
Reflek Patologi :

7
 Hoffman
Tromer

ANGGOTA GERAK
Kanan Kiri
BAWAH
Inspeksi:
Drop foot Tidak ada Tidak ada
Claw foot Tidak ada Tidak ada
Kontraktur Tidak ada Tidak ada
Warna kulit Eritem (-) Eritem (-)
Tidak ada Tidak ada
Palpasi
kelainan kelainan
Sistem motorik
Normal Normal
Gerakan
555 555
Kekuatan
Normal Normal
Tonus
eutrofi eutrofi
Trofi
(-) (-)
Klonus
Reflek fisiologik
+ +
Refleks Patella
+ +
Reflek achiles
Normal Normal
Sensibilitas

Reflek Patologis Kanan Kiri

Babinski (-) (-)
Chaddock (-) (-)
Schaeffer (-) (-)
(-) (-)
Gordon
(-) (-)
Gonda (-) (-)
Oppenheim (-) (-)
Bing (-) (-)
Rossolimo (-) (-)
Mendel-Bechtrew
FUNGSI VEGETATIF
Miksi : Retensio urin (-), inkontinensia (-)
Defekasi : inkontinentia alvi (-), retensio alvi (-)
PEMERIKSAAN TAMBAHAN
Disdiadokokinesis -/-
Laseque test -/-
Bragard test -/-
Valsava test -

8
Patrick test -/-
Kontra patrick test -/-

RINGKASAN
Telah dilakukan pemeriksaan pada pasien atas nama Ny. Y, usia 43 tahun datang
dengan keluhan nyeri kepala kiri sejak ± 1 tahun yang lalu. Keluhan ini muncul tiba-tiba.
Pasien mengeluhkan nyeri kepala seperti berdenyut, dalam sehari dapat berulang. Lama
setiap serangan 15 – 30 menit. Jika dibawa beraktivitas akan memberat dan berkurang jika
dibawa istirahat.
Pada pemeriksaan fisik inspeksi dari keadaan umum ditemukan tampak
compos mentis. Pasien tampak sakit ringan dengan status gizi cukup, tekanan darah 136/74
mmHg. Pada pemeriksaan motorik tidak ditemukan kelaianan. Pada pemeriksaan nervus –
nervus cranialis tidak ditemukan kelainan.

DIAGNOSIS BANDING
1. Migrain tanpa aura
2. Tension type headache
3. Cluster Headache
4. Tumor Intracranial
DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis Klinik : nyeri kepala (cephalgia)
Diagnosis Topik : pembuluh darah ekstrakranial
Diagnosis Etiologik : migrain tanpa aura

RENCANA AWAL
Daftar Masalah :
1. Nyeri kepala (cephalgia)
Rencana Diagnosis
Usulan pemeriksaan: -

Rencana Terapi
Medika mentosa :
 R/ Paracetamol tab 500mg No. XXI

S.3.d.d. I. pc.
 R/ ergotamine caffein tab 1mg/100mg No. XXI

9
 S.3.d.d. I pc.
Edukasi
1. Pasien dan keluarga dijelaskan mengenai keadaan penyakitnya.
2. Pasien diminta untuk minum obat secara teratur, istirahat, menjaga kondisi tubuh.
3. Menjaga pola hidup sehat dan rajin control sesuai jadwal

PROGNOSIS
Ad vitam : ad bonam
Ad fungsionam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam

10