REFLEKSI KASUS

BELL’S PALSY

Diajukan untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

di Bagian Ilmu Penyakit Saraf

Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Demak

Disusun Oleh :

Allief Himamana

30101407126

Pembimbing :

dr. Sri Suwarni, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2019

BAB I

1
 LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. H
Umur : 45 tahun
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : tukang ojek
Alamat : Demak
Status : Menikah
No RM : 765xxx

I. ANAMNESA
Dilakukan secara autoanamnesa di ruang poli saraf RSUD Sunan Kalijaga
Tanggal : Kamis, 7 November 2019
Jam : 11.30 WIB

Riwayat Penyakit Sekarang

1. Keluhan Utama : mulut mencong ke kiri

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

a. Lokasi : mulut mencong ke kiri
b. Onset : 1 bulan SMRS
c. Kualitas : keluhan dirasakan hingga mengganggu aktivitas
harian
d. Kuantitas : keluhan dirasakan terus-menerus sepanjang hari
e. Kronologis :
Pasien datang ke Poli klinik RSUD Sunan Kalijaga Demak
dengan keluhan mulut mencong ke kiri sejak 1 bulan yang lalu.
Keluhan dirasakan terutama saat pasien berkumur-kumur di pagi
hari dan merasakan air keluar dari mulutnya. Saat bangun tidur
penderita merasa tidak bisa menutup mata kirinya dengan
sempurna, dan bibir atas bawah tertarik ke kiri namun masih bisa
menutup sempurna.

f. Faktor memperberat :-
g. Faktor memperingan :-
h. Gejala penyerta : lemah anggota gerak sisi kiri dan pelo
disangkal

2
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat kolesterol tinggi : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat merokok : disangkal
Riwayat Alergi : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat sakit serupa : disangkal
Riwayat kolesterol tinggi : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes melitus : disangkal
Riwayat stroke : disangkal

Riwayat sosial ekonomi

Pasien merupakan tukang ojek (sering mangkal malam hari). Biaya
pengobatan BPJS. Kesan ekonomi cukup.

3
II. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada hari Kamis, 7 November 2019 jam 11.30
WIB
Keadaan umum : Sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis, GCS : E4M6 V5
Status gizi : Kesan gizi cukup
Vital Sign
TD : 135/93mmHg
Nadi : 82 x / menit, regular, isi dan tegangan cukup
RR : 20 x / menit, regular
Suhu : 36,70 C
Status generalis :
Kepala : Bentuk : mesochepal, nyeri tekan (-).
Mata : Reflek cahaya +/+, edem palpebra -/-, pupil bulat isokor
3mm /3mm
Hidung : Nafas cuping (-), deformitas (-), secret (-)
Telinga : Nyeri mastoid (-), nyeri tragus (-), kurang pendengaran
(-/-)
Mulut : sianosis (-)
Leher : Pembesaran limfonodi (-), pembesaran tiroid (-)

Status Internus
Thorax
a. Inspeksi :
1) Pergerakan dinding dada simetris.
2) Retraksi intercostal (-/-).
3) Penggunaan otot-otot bantu pernapasan (-)
b. Palpasi :
1) Nyeri tekan (-/-) , tidak teraba massa
2) Vokal fremitus positif di kedua lapang paru.
3) Iktus cordis teraba di ICS V linea midklavikularis kiri.
c. Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
d. Auskultasi :Vesikuler +/+, ronkhi -/- , wheezing -/- , suara jantung I, II
normal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

a. Inspeksi : warna seperti kulit sekitar

b. Palpasi
1) Nyeri tekan : (-) regio epigastrium
2) Hepar : Tidak teraba pembesaran
3) Lien : Tidak teraba

4
 4) Ballotement : -/-
c. Perkusi : Timpani
d. Auskultasi : Bising usus (+) Normal (8x/menit)

STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran : Compos Mentis
Kuantitatif (GCS) : E4M6V5
Mata : Pupil isokor, reflek cahaya (+/+)
Status Psikis
Tingkah laku : normoaktif
Perasaan hati : eutimik
Orientasi : baik
Daya ingat : baik
Kecerdasan : baik
Nervi Cranialis
N I. (OLFAKTORIU Kanan Kiri
S)
Daya pembau Normal Normal

N II. (OPTIKUS) Kanan Kiri

Daya penglihatan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Medan penglihatan Normal Normal

N III.(OKULOMOTORIUS) Kanan Kiri

Ptosis (-) (-)
Reflek cahaya langsung (+) (+)
Refleks cahaya tidak langsung (+) (+)
Gerak mata ke atas (+) (+)
Gerak mata ke bawah (+) (+)
Gerak mata medial (+) (+)
Ukuran pupil 3 mm 3 mm
Strabismus divergen (-) (-)
Bentuk pupil Bulat Bulat
Diplopia (-) (-)

N IV. (TROKHLEARIS) Kanan Kiri

5
Gerak mata medial bawah (+) (+)
Strabismus konvergen (-) (-)
Diplopia (-) (-)

N V. (TRIGEMINUS) Kanan Kiri

Menggigit (+) (+)
Membuka mulut (+) (+)
reflek masseter (+) (+)
sensibilitas (+) (+)
reflek kornea (+) (+)

N VI. (ABDUSEN) Kanan Kiri

Gerak mata ke lateral Normal Normal
Strabismus konvergen (-) (-)
Diplopia (-) (-)

N VII. (FASIALIS) Kanan Kiri

Kerutan kulit dahi + -

Kedipan mata + +
Lipatan naso-labia + Berkurang
Sudut mulut Normal Turun
Mengerutkan dahi + -
Mengerutkan alis + -
Menutup mata + Tidak menutup
- sempurna
Lakrimasi + -
Reflek visual palpebral + -
Refleks Glabela + -
Refleks Myerson + -
Refleks urikulopalpebra -

N VIII. (AKUSTIKUS) Kanan Kiri

Mendengar suara Normal Normal

Penurunan pendengaran (-) (-)

6
 N IX.(GLOSOFARINGEUS) Kanan Kiri

Arkus faring Normal Normal

sengau (-) (-)
tersedak (-) (-)

N X. (VAGUS) Kanan Kiri

Arcus faring Simetris Simetris

Bersuara (+) (+)
Menelan (-) (-)

N XI. (AKSESORIUS) Kanan Kiri

Memalingkan kepala kontur otot tegas dan kontur otot tegas dan
konsistensi keras, konsistensi keras,
Mengangkat bahu adekuat adekuat
Sikap bahu
Trofi otot bahu simetris simetris
(-)
(-)

N XII. (HIPOGLOSUS) Kanan Kiri

Sikap lidah Deviasi (-)
Artikulasi Normal
Tremor lidah (-)
Menjulurkan lidah Deviasi (+) ke kanan
trofi otot lidah (-)
Fasikulasi lidah (-)

ANGGOTA GERAK
ATAS Kanan Kiri
Inspeksi:
Drop hand Tidak ada Tidak ada
Claw hand Tidak ada Tidak ada
Pitcher’s hand Tidak ada Tidak ada
Kontraktur Tidak ada Tidak ada
Warna kulit Eritem (-) Eritem (-)

7
Palpasi (sebut kelainannya) Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Lengan atas Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
lengan bawah tangan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Sistem motorik : Kanan Kiri
Gerakan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Kekuatan 5 5
Tonus normal normal
Trofi eutrofi eutrofi
Sensibilitas normal normal

Reflek fisiologik :
Bisep + +
+ +
Triseps
+ +
Brachioradialis
Reflek Patologi :
(-) (-)
Hoffman (-) (-)
Tromer

ANGGOTA GERAK
Kanan Kiri
BAWAH
Inspeksi:
Drop foot Tidak ada Tidak ada
Claw foot Tidak ada Tidak ada
Kontraktur Tidak ada Tidak ada
Warna kulit Eritem (-) Eritem (-)
Palpasi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Sistem motorik
Gerakan Melambat Melambat
Kekuatan 5 5
Tonus Hipertonus Hipertonus
Trofi eutrofi eutrofi
Klonus (-) (-)

Reflek fisiologik
Refleks Patella + +
Refleks Achiles + +
Sensibilitas Normal Normal

8
 Reflek Patologis Kanan Kiri
Babinski (-) (-)
Chaddock (-) (-)
Schaeffer (-) (-)
Gordon (-) (-)
Gonda (-) (-)
Oppenheim (-) (-)
Bing (-) (-)
Rossolimo (-) (-)
Mendel-Bechtrew (-) (-)

FUNGSI VEGETATIF
- Miksi : Retensio urin (-), inkontinensia (-)
- Defekasi : inkontinentia alvi (-), retensio alvi (-)

PEMERIKSAAN TAMBAHAN
-
PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Tidak dilakukan

RINGKASAN
Telah dilakukan pemeriksaan pada pasien atas nama Tn. H, usia 45 tahun
datang dengan keluhan mulut mencong ke kiri, sejak satu bulan yang lalu.
Keluhan disertai dengan mata kiri yang tidak dapat menutup dengan sempurna
dan bibir yang tertarik ke kiri.
Pada pemeriksaan fisik inspeksi dari keadaan umum ditemukan tampak
compos mentis. Pasien tampak sakit ringan dengan status gizi cukup, tekanan
darah 135/93 mmHg. Pada pemeriksaan motorik dan sensorik tidak terdapat
kelainan. Pada pemeriksaan nervus – nervus cranialis terdapat tanda parese n.
VII sinistra.
DIAGNOSIS
I. Diagnosis Klinik : Bell’s Palsy
II. Diagnosis Topik : N. VII perifer
III. Diagnosis Etiologik : idiopatik
DIAGNOSIS BANDING
1. Bell’s Palsy
2. Stroke
3. Tumor cerebellopontine

9
RENCANA AWAL
Daftar masalah :
Bell’s palsy
Rencana Diagnosis

Usulan pemeriksaan : darah lengkap

Rencana Terapi

Medika mentosa :

 R/ metilprednisolon tab 4mg No. XXI

S.3.d.d. tab I
 R/ mecobalamine tab 500 mg No. XIV
S.2.d.d tab. I.
Non medikamentosa : Fisioterapi

Edukasi

 Pasien dan keluarga dijelaskan mengenai keadaan penyakitnya dan faktor

yang mendasari/pencetus.
 Istirahat bedrest.
 Hindari terpapar angin/udara dingin secara langsung, sarankan
menggunakan penutup wajah saat bepergian.
 Menjelaskan bahwa kontrol pengobatan merupakan hal yang penting.

PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad fungsionam : ad bonam
Quo ad sanationam : ad bonam

10