SEORANG LAKI-LAKI 17 TAHUN DENGAN PARAPLEGIA INFERIOR

DAN HIPESTHESIA SAMPAI SETINGGI DERMATOM LUMBAL II-III

ET CAUSA SPONDILOLISTHESIS LUMBAL III ET CAUSA FRAKTUR
COMPRESI VERTEBRA LUMBAL III

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :
Rifki Adhi Nofrian 22010116220290
Zahira Rikiandraswida 22010117220054

Mentor Residen :
dr. Andry Umbu Lapu Landudjama

Mentor Pembimbing
dr. Ajid Risdianto, Sp.BS

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2018
 HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Rifki Adhi Nofrian

NIM : 22010116220290

Nama : Zahira Rikiandraswida

NIM : 22010117220054

Judul laporan : Seorang Laki-Laki 17 Tahun dengan Paraplegia Inferior dan

Hipesthesia sampai Setinggi Dermatom Lumbal II-III Et Causa
Spondilolisthesis Lumbal III Et Causa Fraktur Compresi Vertebra
Lumbal III

Mentor Senior :dr. Ajid Risdianto, Sp.BS

Semarang, April 2018

Mentor Senior,

dr. Ajid Risdianto, Sp.BS

 LAPORAN KASUS BEDAH SARAF

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. SN
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 28 tahun
Agama : Islam
Alamat : Kendal
Status : Menikah
Pendidikan : Tamat SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Masuk RSDK : 23 Maret 2018
No. RM : C671714

II. DAFTAR MASALAH

No. Masalah Aktif Tanggal No. Masalah Pasif Tanggal
1. Paraplegia inferior 20/11/2017
2. Low back pain 20/11/2017
3. Hipestesia sampai setinggi 20/11/2017
vertebra lumbal 2-3

III. ANAMNESIS
Autoanamnesis : tanggal 20 November 2017 pukul 16.00 WIB di Bangsal Rajawali 1B
Keluhan Utama : Lumpuh kedua tungkai bawah
Riwayat Penyakit Sekarang :
±1 tahun SMRS pasien mengeluhkan kesemutan pada kedua telapak kaki yang dirasakan
terus-menerus dan menetap. Keluhan dirasakan mengganggu aktivitas. Pasien berobat ke
dokter Saraf dan dikatakan ada penyempitan pada saraf di lehernya. Dengan obat keluhan
tidak berkurang. Keluhan lain seperti kelemahan dalam batas normal. Nyeri(-). Pasien
tidak mengeluhkan gangguan BAK dan BAB.
± 3 bulan SMRS pasien mengeluh lemah pada kedua kaki, masih bisa berjalan tetapi
terasa berat. Kadang pasien mengeluh nyeri punggung atas dan leher.
Karena tidak ada perubahan, pasien dirujuk ke RSDK. Kelainan tidak dipengaruhi
aktivitas.
± 1 bulan SMRS pasien mengeluh kedua tangan kaku dan agak sulit memegang sesuatu
Riwayat Penyakit Dahulu :
• Riwayat keluhan serupa (-)
• Riwayat jatuh (+)
• Riwayat angkat berat (+)
• Riwayat DM (-)
• Riwayat hipertensi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat keluarga dengan keluhan serupa (-)
 Riwayat keluarga dengan DM (-)
 Riwayat keluarga dengan hipertensi (-)

Riwayat Sosial Ekonomi :

• Pasien adalah seorang TKW, tinggal bersama suami dan anak. Suami seorang
wiraswasta. Mempunyai satu orang anak yang belum mandiri. Pembayaran dengan
menggunakan BPJS JKN PBI. Kesan sosial ekonomi kurang.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Generalis
Keadaan Umum: tampak sakit, komposmentis
Kesadaran : GCS E4M6V5 = 15
Tanda Vital : Tekanan darah : 120/80 mmHg
RR : 18 x/mnt
Nadi : 80 x/mnt
Suhu : 36,8 oC (aksiler)
VAS :3
BB : 53 kg
TB : 150 cm
BMI : 23,5

Kepala : jejas (-), mesosefal

Mata : brill hematoma (-/-), konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-
/-), pupil isokor  3 mm / 3 mm, reflek cahaya (+/+)
Telinga : discharge (-/-), Battle sign (-/-)
Hidung : napas cuping (-), discharge (-/-)
Mulut : jejas (-). bibir kering (-), sianosis (-)
Leher : jejas (-), simetris, deviasi trakea (-), pembesaran nnl (-/-)
Thorak : jejas (-)
Jantung : I : Ictus cordis tak tampak
Pa: Ictus cordis teraba di SIC V 2 cm LMCS
Pe: konfigurasi jantung dalam batas normal
Au: Bunyi jantung I-II murni, bising (-)
Paru : I : Simetris statis dinamis
Pa: Stem fremitus kanan = kiri
Pe: Sonor seluruh lapangan paru
Au: Suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)
Abdomen : I : jejas (-), datar, venektasi (-)
Au: Bising usus (+) normal
Pe : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)
Pa : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas : superior inferior
 Sianosis -/- -/-
 Akral dingin -/- -/-
 Oedem +/- -/-
 Cap. Refill <2 dtk/<2 dtk <2 dtk/<2 dtk

Status Neurologis
Kepala
Bentuk : mesosefal
Simetris : simetris
Nyeri tekan :-

Leher
Sikap : tegak
Pergerakan : bebas
Kaku kuduk : -

N I (Olfaktorius)
kanan kiri
Subjektif + +
Objektif dengan bahan + +

N II (Optikus)
kanan kiri
Tajam penglihatan >3/60 >3/60
Lapangan penglihatan + +
Melihat warna + +
Fundus okuli tidak dilakukan tidak dilakukan

N III (Okulomotor)
kanan kiri
Sela mata 1,5 cm 1,5cm
Pergerakan mata bebas bebas
Strabismus - -
Eksoftalmus - -
Pupil :
-diameter 3mm 3mm
-bentuk bulat bulat
Reflek terhadap sinar + +
Konvergensi + +
Melihat kembar - -

N IV (Trochlearis) kanan kiri

Pergerakan mata bebas bebas
Sikap bulbus sentral sentral
Melihat kembar - -

N V (Trigeminus) kanan kiri

Membuka mulut + +
Mengunyah + +
Menggigit + +
Reflek kornea + +
Sensibilitas muka + +

N VI (Abdusens)
 kanan kiri
Pergerakan mata ke lateral + +
Sikap bulbus sentral sentral
Melihat kembar - -

N VII (Fasialis)
kanan kiri
Menutup mata + +
Memperlihatkan gigi + +
Bersiul + +
Perasaan lidah 2/3 depan + +

N VIII (Vestibulokoklearis)
kanan kiri
Detik arloji + +
Suara berbisik + +
Test Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Test Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Test Swabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N IX (Glossofaringius)
Kanan Kiri
Pengecapan lidah 1/3 belakang: Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Sensibilitas faring : Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N X (Vagus)
Arcus faring : Simetris
Uvula : Deviasi (-)
Bicara : disfonia (-)
Menelan : +
N XI (Aksesorius)
kanan kiri
Memalingkan wajah : + +
Mengangkat bahu : + +

N XII (Hipoglossus)
Pergerakan lidah : bebas, papil atrofi (-)
Tremor : tidak terdapat tremor
Artikulasi : tidak terdapat disartri
Deviasi : tidak terdapat deviasi

ANGGOTA GERAK
1. ANGGOTA GERAK ATAS
• Motorik

Kanan Kiri
Pergerakan : + +
Kekuatan : 4/4/4 4/4/4
Tonus : normotonus normotonus
Trofi : Eutrofi Eutrofi

• Refleks

Kanan Kiri
Refleks biceps : +++ +++
Refleks triceps : +++ +++
Refleks Hoffman : + +
Refleks Tromner : + +

 Sensibilitas
 Kanan Kiri
Sensibilitas taktil : + +
Perasaan nyeri : + +
Perasaan suhu : Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Diskriminasi 2 titik : + +
Perasaan lokalis : + +
Perasaan posisi : + +

2. ANGGOTA GERAK BAWAH (TUNGKAI)

 Motorik kanan kiri
Pergerakan - -
Kekuatan 3/3/3 3/3/3
Tonus normotonus normotonus
Trofi eutrofi eutrofi

 Sensibilitas kanan kiri

Sensibilitas taktil hipestesi sampai setinggi dermatom L5-S1
Perasaan nyeri hipestesi sampai setinggi dermatom L5-S1
Perasaan suhu hipestesi sampai setinggi dermatom L5-S1
Perasaan lokalis hipestesi sampai setinggi dermatom L5-S1
Perasaan getar hipestesi sampai setinggi dermatom L5-S1
Perasaan posisi hipestesi sampai setinggi dermatom L5-S1
Lasegue Test >70o >70o
Kernig >135o >135o
Patrick, kontra Patrick tidak dilakukan
Bragard tidak dilakukan
Sichard tidak dilakukan
Valsava test tidak dilakukan
  Refleks
Kanan Kiri
Refleks Patella : ++ ++
Refleks Achiles : ++ ++
Refleks Babinski : + +
Refleks Chaddok : + +
Refleks Schaeffer : + +
Refleks Gordon : + +
Refleks Gonda : - -
Refleks Oppenheim : + +
Refleks Bing : - -
Refleks Mendel- : + +
Bechterew
Refleks Rossolimo : - -

3. KOORDINASI, GAIT, DAN KESEIMBANGAN

Cara berjalan : tidak dilakukan

Test Romberg : tidak dilakukan
Ataxia : tidak dilakukan
Disdiadokinesis : tidak dilakukan
Rebound Phenomenon : tidak dilakukan
Dismetri : tidak dilakukan

4. ALAT VEGETATIF
• Miksi maupun defekasi normal
• Terpasang DC kateter

V. DIAGNOSIS KERJA
 a. Diagnosis Klinis
Tetraparese Spastik
Hipestesia sampai setinggi dermatom lumbal 2-3
b. Diagnosis Topis
Lesi transversal partial medula spinalis segmen servikal
c. Diagnosis Etiologis
Suspek Tumor Intradular Ekstramedular

VI. RENCANA AWAL

IP Diagnosis:
S :-
O : pemeriksaan X-Foto vertebra servikal AP-Lateral, pemeriksaan MRI
vertebra servikal dengan kontras.
IP Terapi:
- P.O Asam mefenamat 500 mg/8 jam
- Konsul bedah saraf
- Konsul rehab medik
IP Monitoring:
- Keadaan umum, tanda vital, gangguan neurologis
IP Edukasi:
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya tentang diagnosis
sementara dan pemeriksaan yang akan dilakukan.
- Menjelaskan kepada keluarga pasien agar pasien selalu didampingi
karena pasien merupakan pasien risiko jatuh.
- Menjelaskan prognosis penyakit yang dialami pasien kepada
pasien dan keluarga pasien.

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto Vertebra Servikal AP/L (9/3/2018)
Klinis : Cervical Syndrome
 Struktur tulang baik
 Tak tampak lesi litik, sklerotik maupun destruksi pada corpus cervical yang
tervisualisasi
 Tak tampak penyempitan diskus intervertebralis
 Pedicle, processus transversus, dan processus spinosus tampak baik
 Tak tampak osteofit pada corpus vertebra cervical
 Retrofaringeal dan retrotracheal space tak melebar
 Airway space baik
Kesan :
 Tak tampak kelainan pada X-foto cervical
Foto Thorax PA Erect (Asimetris) (23/3/2018)
Klinis : tetraparese spastik
Cor : bentuk dan letak jantung normal
Pulmo : Corakan vaskular tampak normal.
Tak tampak bercak pada kedua lapangan paru
Hemidiafragma kanan setinggi costa 9 posterior
 Sinus costofrenikus kanan kiri lancip
Kesan :
 Cor tak membesar
 Pulmo tak tampak infiltrat
MRI Cervical dengan Kontras (31 Maret 2018)
Kesan :
 Penekanan midline dari arah posterior yang menyebabkan penyempitan canalis
spinalis dan penekanan medulla spinalis setinggi vertebra C 1-2 disertai edema
medulla spinalis setinggi level tersebut masih mungkin penebalan ligamentum
flavum.
 Tak tampak kompresi maupun listhesis
VIII. DIAGNOSIS
Low back pain et causa hernia nucleus pulposus grade 1 vertebra lumbal II-III, lumbal
IV-V, lumbal V-sacrum I dan spondylolisthesis grade 1 anterior vertebra lumbal IV

IX. MANAJEMEN
Ip. Diagnosis : S : -
O : Cek darah rutin, ureum, kreatinin, elektrolit, PTT, APTT
IP Terapi:
- P.O Asam mefenamat 500 mg/8 jam
- Pro laminektomi dekompresi dan fusi posterior

IP Monitoring:
- Keadaan umum, tanda vital
- Hasil pemeriksaan lab

IP Edukasi:
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya tentang diagnosis dan
tatalaksana yang akan dilakukan.
- Menjelaskan kepada keluarga pasien agar pasien selalu didampingi
karena pasien merupakan pasien risiko jatuh.
- Menjelaskan prognosis penyakit yang dialami pasien kepada
pasien dan keluarga pasien.