LAPORAN KASUS IGD

RUMAH SAKIT JIWA AMINO GONDOHUTOMO

SEMARANG

Disusun oleh:
Zahira Rikiandraswida
NIM: 22010117220054

Pengesahan:

Psikiater Jaga, Residen Pembimbing, Dosen Pembimbing,

dr. Sri Woroasih, Sp.KJ dr. Mahesa Permana Kardis dr. Innawati Jusup, M.Kes Sp.KJ

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
I. DATA PRIBADI
Nama : Ny. N
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 26 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : Tamat SLTA
Suku / Warganegara : Jawa/Indonesia
Alamat : Desa Tungu RT 008/RW 002, Godong Grobogan, Grobogan
Jawa Tengah
Status perkawinan : Belum Menikah
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Tanggal pemeriksaan : 14 Mei 2019
No. CM : 00091828
Diperiksa oleh : Zahira Rikiandraswida

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Riwayat psikiatri diperoleh dari hasil autoanamnesis dan alloanamnesis.
Alloanamnesis diperoleh dari : (14 Mei 2019)
I
Nama Mukayah
Alamat Desa Tungu RT 008/RW 002, Godong Grobogan,
Grobogan ,Jawa Tengah

Pekerjaan Ibu rumah tangga

Pendidikan Tamat SMA
Umur 54 tahun
Agama Islam
Hubungan Ibu
Lama kenal 26 tahun
Sifat Akrab
perkenalan
A. Sebab dibawa ke Rumah Sakit
Keluhan Utama Pasien : Mendengar bisikan dan bermimpi mengenai bayangan-
bayangan
Keluhan Utama Keluarga : Mengamuk
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Kurang lebih 6 tahun SMRS (2012), Pasien kuliah di STAI sekolah keguruan di
Grobogan. Pasien dinyatakan ada pelajaran yang tidak lulus saat semester 4. Semenjak saat
itu, pasien menjadi sering melamun dan diam. Pasien sering terlihat gelisah dan pasien
mengatakan bahwa tidak mau kuliah lagi . Pasien menjadi jarang berinteraksi dengan
keluarga. Waktu luang digunakan untuk melamun. Makan, minum dan perawatan diri
masih bisa dilakukan secara mandiri (GAF 60).
Kurang lebih 6 tahun 2 bulan SMRS (2013) pasien menjadi lebih sering gelisah dan
tiba-tiba menjadi mudah marah. Pasien mengamuk setelah bertengkar dengan adiknya.
Pasien tidak mau masuk kuliah . Pasien sering mengamuk hingga membanting barang-
barangnya. Pasien mengatakan mendengar bisikan-bisikan yang menyuruhnya untuk pergi
ke suatu tempat. Pasien terlihat mondar-mandir dan gelisah. Pasien menjadi susah
berinteraksi dengan keluarga. Pasien masih mau makan dan minum. Pasien menjadi jarang
mandi dan tidak memperhatikan kebersihan dan penampilannya. Hal ini menetap selama
kurang lebih 1 bulan sehingga pasien dibawa ke puskesmas dan dirujuk ke RSJDAG. (GAF
50)
Kurang lebih 6 tahun 4 bulan SMRS (2013) Pasien diizinkan pulang setelah dirawat
selama 21 hari di RSJDAG. Pasien dibawai obat namun pasien dan keluarga lupa obat apa
yang diberikan oleh dokter. Saat itu pasien sudah tidak sering marah-marah lagi, namun
pasien masih sering terlihat melamun dan Pasien tidak kuliah lagi namun sudah dapat
membantu keluarga mengurus rumah. Waktu luang digunakan untuk bersih-bersih rumah,
makan, minum dan perawatan diri dilakukan secara mandiri. (GAF 60). Keadaan ini
bertahan selama 3 tahun.
Kurang lebih 3 tahun 6 bulan SMRS (2016), pasien kembali marah – marah dan gelisah
tanpa sebab. Pasien mengatakan kepada keluarga melihat bayangan yang sering datang ke
mimpinya. Pasien juga sering mendengar bisikan yang menggangunya. Waktu luang
digunakan untuk melamun dan tidur. Pasien sulit diajak berinteraksi dengan keluarga.
Pasien menjadi malas mandi. Pasien sulit untuk disuruh makan dan minum (GAF 40).
Keluarga lalu membawa pasien kembali ke RSJDAG Semarang.
 Kurang lebih 3 tahun 7 bulan SMRS (2016) Pasien diizinkan pulang setelah dirawat
selama 25 hari di RSJDAG. Pasien dibawai obat namun pasien dan keluarga lupa obat apa
yang diberikan oleh dokter. Saat itu pasien sudah tidak marah- marah lagi. Namun, Ibu
pasien mengatakan bahwa pasien sering mengeluh melihat bayangan hitam yang
mengganggunya. Waktu luang pasien masih sering melamun. Pasien menjadi malas mandi.
Pasien masih mampu makan dan minum sendiri. (GAF 50)
Kurang lebih 8 bulan SMRS (2018), pasien kembali marah-marah dan mengamuk
karena alasan yang tidak jelas. Pasien mengamuk hingga sulit dikendalikan. Pasien kembali
mengeluh ada bayangan hitam yang mengikutinya sehingga membuatnya ketakutan. Pasien
juga mendengar bisikan-bisikan yang tidak ada orangnya namun tidak jelas apa yang
dibicarakan bisikan tersebut. Pasien tidak mampu lagi melakukan kegiatan sehari-harinya
seperti bersih-bersih rumah. Makan hanya jika dipaksa oleh keluarganya (GAF 40).
Keluarga lalu membawa pasien berobat ke RS Purwodadi dan dirawat kurang lebih satu
bulan.
Kurang lebih 9 bulan SMRS (2018) pasien diperbolehkan pulang setelah dirawat
kurang lebih satu bulan. Saat pulang pasien dibawai obat namun keluarga pasien lupa obat
apa yang diberikan oleh dokter. Pasien sudah tidak mengamuk namun pasien masih sering
terlihat melamun dan terkadang terlihat gelisah. Pasien menjadi malas mandi. Pasien masih
mampu makan dan minum sendiri. (GAF 50)
Kurang lebih sejak 1 minggu SMRS, pasien tiba-tiba mengamuk. Pasien
mengamuk hingga membanting barang-barang di rumah. Pasien merasa ibu pasien
mengambil barang-barang milik pasien sehingga pasien menuduh dan marah-marah
kepada ibu pasien. Pasien mengatakan kepada keluarga bahwa pasien merasa mendengar
bisikan laki-laki yang selalu mengajaknya ke suatu tempat sehingga pasien merasa
terancam. Pasien juga mengatakan bahwa pasien sering melihat bayangan hitam yang
selalu ada dalam mimpinya sehingga pasien merasa ketakutan. Pasien juga sering
mengatakan bahwa akan membakar kuntilanak sehingga sering bermain dengan korek api
sehingga membahayakan dirinya dan orang lain. Pasien memiliki keyakinan bahwa dia
dapat mengusir makhluk halus dengan batu-batu kerikil yang dimilikinya. Sehingga dia
selalu membawa batu kerikil yang dianggapnya sakti. Waktu luang pasien yang biasanya
digunakan untuk bersih-bersih rumah, tidak lagi dilakukannya pasien hanya sering
mondar-mandir tidak jelas, berbicara sendiri dan marah-marah. Keluarga pasien
mengatakan bahwa sebelum kejadian ini pasien sering berbicara sendiri, sering mondar-
mandir dan tampak gelisah. Keluarga pasien mengatakan bahwa satu bulan ini pasien tidak
 mau minum obat. Pasien tidak mau makan dan minum. Pasien juga tidak mau mandi (GAF
20). Keluarga lalu membawa pasien ke RSJDAG Semarang.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

a. Psikiatri
Pada saat usia 5 tahun keluarga pasien mengatakan bahwa pasien pernah terlihat
berbicara sendiri .
b. Riwayat Medis Umum
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit fisik yang serius dan berkenaan dengan
gangguan jiwanya. Riwayat kejang demam (-), riwayat trauma kepala (-), riwayat
hipertensi (-), riwayat diabetes melitus (-), riwayat nyeri dada/ sakit jantung (-).
c. Penggunaan Obat-obatan dan Alkohol
Pasien tidak pernah mengkonsumsi alkohol dan Narkoba.

III. Riwayat Pramorbid

1. Masa Prenatal & Perinatal
Pasien merupakan anak ketiga dari 4 bersaudara. Kehamilan direncanakan dan
diharapkan. Saat hamil ibu sehat secara fisik, ibu kontrol di bidan, sehingga kondisi
kehamilan ibu sehat dan tanpa penyakit fisik maupun mental. Ibu pasien tidak
mengkonsumsi rokok, obat-obatan tertentu, maupun jamu-jamu. Menurut pasien, pasien
lahir cukup bulan, spontan tanpa penyulit, lahir di Dukun bayi. Saat lahir kondisi pasien
langsung menangis. Tidak ada cacat bawaan. Setelah persalinan kondisi ibu sehat. Ibu
mampu merawat pasien dengan baik. Menurut pasien, ibu pasien tidak mengalami
perasaan sedih atau penolakan setelah persalinan pasien.

2. Masa kanak Awal (0-3 Tahun)

Riwayat tumbuh kembang dan perilaku pasien sama dengan anak-anak seusianya.
Tidak ada perilaku yang menonjol dan berbeda dari kebiasaan anak-anak seusianya.
Hubungan dengan teman seusianya di sekitarnya baik dimana pasien turut ikut bermain
dalam kelompok. Menurut keterangan pasien, pasien tampak biasa dalam bermain, tidak
menonjol aktif dan tidak juga pasif. Pasien mengaku bisa berjalan pada usia 1 tahun, dan
mulai dapat berbicara saat usia 1 tahun.

3. Masa Anak Pertengahan (3 – 11 Tahun)

 Pertumbuhan dan perkembangan pasien normal seperti anak seusianya. Bermain
dengan anak laki-laki dan perempuan seusianya di lingkungan sekolah dan rumahnya.
Menurut pasien, teman pasien banyak. Interaksi dengan keluarga cukup. Namun, pada
saat usia 5 tahun ibu pasien mengatakan bahwa pasien sering terlihat berbicara sendiri.
Keluhan ini menetap kira-kira selama 6 bulan. Setelah tidak ada keluhan yang tidak
wajar dari pasien. Pasien tidak pernah melanggar peraturan di sekolah, pasien dapat
mengikuti kegiatan belajar di sekolah.. Pasien tidak pernah tinggal kelas. Pasien tidak
menunjukkan sikap yang agresif maupun perilaku anti sosial dalam beraktivitas sehari-
hari di sekolah maupun di rumah. Pasien tidak pernah menderita sakit fisik yang berat.
Tidak pernah jatuh yang menyebabkan cedera kepala.

4. Masa Kanak Akhir dan Remaja (11 – 18 tahun)

Pasien mandiri dalam mengatur kegiatan dan aktivitas sehari-harinya. Interaksi
dengan keluarga cukup. Ibu pasien mengatakan bahwa pasien merupakan anak yang
rajin dan penurut. Pasien mampu mengikuti pelajaran dengan baik dan mampu lulus
dari SLTA dengan cukup baik.

5. Riwayat Masa Dewasa

a. Riwayat Pendidikan
Pasien tidak masuk TK langsung melajutkan ke SD. Pasien bersekolah di SD di
Grobogan di usia kurang lebih tujuh tahun. Pasien dapat mengikuti kegiatan belajar di
sekolah dan tidak pernah tinggal kelas. Pasien mampu menyelesaikan SD dengan nilai
akademik dan prestasi yang baik. Menempuh pendidikan SD selama 6 tahun, lulus di
usia sekitar 11 tahun. Kemudian pasien melanjutkan di SMP di Grobogan, pasien
mampu mengikuti pelajaran dengan baik. Setelah menyelesaikan pendidikan selama 3
tahun di SLTP, pasien melanjutkan SLTA di Grobogan dan menjalankan studi selama
4 tahun, dan pasien lulus di usia sekitar 19 tahun. Setelah pasien lulus SLTA, pasien
melanjutkan pendidikan di STAI Grobogan untuk menjadi guru agama islam. Namun,
pasien sekarang tidak melanjutkan pendidikannya karena pasien semakin malas dan
ingin berhenti.

b. Riwayat Pekerjaan
Pasien belum pernah bekerja
c. Riwayat keagaaman
Pasien memahami agama secara baik terkait sholat dan mengaji dan jenis ibadah
lainnya. Pasien belajar agama di dalam keluarga dan di masjid dekat rumah. Pasien
mengaku sejak SD mulai belajar mengaji hingga kuliah. Pasien merupakan orang yang
taat beragama dan selalu tertarik dengan kegiatan islami.
d. Riwayat Perkawinan dan Psikoseksual
Pasien mengaku tidak pernah berpacaran. Pasien juga belum pernah menikah.
Pasien mengatakan ada keinginan untuk menikah namun belum bertemu dengan
pasangan yang cocok.

e. Riwayat Militer
Pasien tidak pernah melihat suatu peperangan ataupun terlibat dalam kegiatan
kemiliteran.

f. Riwayat pelanggaran hukum

Pasien tidak pernah terlibat pelanggaran hukum.

g. Aktivitas sosial pasien

Hubungan pasien dengan keluarga pasien, serta lingkungan sekitar pasien baik.
Pasien adalah orang yang pendiam sehingga pasien tidak memiliki banyak teman

h. Situasi Hidup Sekarang

Sejak pasien tidak melanjutkan kuliah, pasien tidak bekerja dan hanya membantu
pekerjaan di rumah. Pasien tinggal bersama ibu dan kakak pasien. Ayah pasien adalah
seorang kuli bangunan dan sering bekerja di luar kota. Ibu pasien adalah seorang ibu
rumah tangga. Keluarga pasien sangat mendukung pasien untuk sembuh.
Kesan ekonomi : Kurang

6. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak ketiga dari 4 bersaudara. Pasien tinggal bersama ibu dan
kakak dan adik pasien. Kakak pasien yang kedua memiliki gangguan jiwa seperti
pasien. Dukungan keluarga terhadap pasien baik.
 Silsilah keluarga :

Keterangan :

: Laki-Laki : Menderita gangguan jiwa

:Perempuan : Tinggal satu rumah

:Meninggal Dunia : Pasien

7. Mimpi, fantasi dan nilai nilai
Tidak ada cita cita yang tidak tercapai. Pasien tidak memiliki rencana untuk masa
depannya.
Kurva perjalanan penyakit

Kurva Perjalanan Penyakit

0
10
20
30
40
GAF

50
60
70
80
90
100
6 tahun 2 6 tahun 3 3 tahun 6 3 tahun 7
8 bulan 7 bulan
bulan bulan bulan bulan
SMRS SMRS
SMRS SMRS SMRS SMRS 1 Minggu
Pramorbid (Masuk RS (keluar RS
(Masuk (Keluar (Masuk (keluar SMRS
purwodadi purwodadi
RSJDAG RSJDAG RSJDAGke RSJDAGke
) )
pertama) pertama) dua) dua)
GAF 70 50 60 40 50 40 50 20

IV. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum (14 Mei 2019)
1. Penampilan
Tampak seorang wanita usia 26 tahun,
 Tampak penampilan sesuai usia, kebersihan dan kerapian kurang.
 Keserasian penampilan: Pasien tampak jilbab, baju lengan panjang dan
celana
Kesan: Serasi
 Ciri Khas: Tidak terdapat tato . Jaringan parut tidak ada.
2. Tingkah laku: Hiperaktif
3. Sikap terhadap pemeriksa
Tidak Kooperatif. Kontak psikis: kurang, tidak dapat dipertahankan

4. Mood dan Afek

Mood : Disforik
Afek
- Kualitas : Hipotimia
- Kuantitas : Sedang
 - Rentang Afek : Luas
- Kewajaran : Wajar
- Kongruensi atau keserasian: Serasi
B. Pembicaraan
Kefasihan : Normal
Kuantitas Pembicaraan : Logore
Kecepatan Berbicara : Normal
Intonasi : Lancar
Volume : Meningkat
C. Gangguan Persepsi
Halusinasi : (+)
Halusinasi Auditorik : Pasien merasa ada mendengar bisikan lelaki tetapi tidak
ada wujudnya
Halusinasi Visual : Pasien merasa melihat bayangan hitam yang selalu ada
di dekatnya
Ilusi : (-)
Depersonalisasi : (-)
Derealisasi : (-)
D. Pikiran
1. Bentuk pikir : Non Realistik
2. Arus Pikir : Koheren
3. Isi pikir:
a. Obsesi : Tidak Ada
b. Kompulsi : Tidak Ada
c. Waham :
 Waham Bizzare/magis-mistik (+) : pasien meyakini dapat
membakar kuntilanak dan dapat mengusir makhluk
halus dengan batu kerikil sakit yang dimilikinya
 Delusion of control (+) : Ketika dia mondar-mandir dan
marah-marah merasa dikontrol oleh kekuatan dari luar
d. Paranoia: Tidak ada
e. Pikiran Bunuh Diri/ Membunuh: Tidak ada
f. Lain – lain: Tidak ada
E. Sensorium dan Kognitif
1. Kesadaran psikiatrik : Jernih
2. Orientasi :
 Waktu : Baik
 Tempat : Baik
 Personal : Baik
 Situasional : Baik
3. Daya ingat
 Daya ingat segera : Baik
 Daya ingat jangka pendek : Baik
 Daya ingat panjang/ jauh : Baik
4. Konsentrasi dan perhatian : Baik
5. Kapasitas membaca dan menulis : Baik
6. Kapasitas berhitung : Baik
7. Kemampuan visuospasial : Baik
8. Pikiran abstrak : Baik

F. Pengendalian Impuls
Tidak dapat dikendalikan

G. Tilikan : derajat 1
Derajat tilikan yang dimiliki pasien :
1. Menyangkal sepenuhnya bahwa ia mengalami penyakit/gangguan
2. Sedikit memahami adanya penyakit pada dirinya dan membutuhkan
pertolongan, dan saat yang bersamaan pasien sekaligus menyangkalnya
3. Pasien menyadari dirinya sakit namun menyalahkan orang lain atau penyebab
eksternal atau faktor organik sebagai penyebabnya
4. Pasien menyadari dirinya sakit dan membutuhkan pertolongan, namun
penyebabnya adalah sesuatu yang tidak diketahui dari diri pasien.
5. Intellectual insight : pasien menerima kondisi dan gejala-gejala sebagai
bagian dari penyakitnya dan hal ini disebabkan oleh gangguan yang ada dalam
 diripasien, namun tidak menerapkan pemahamannya ini untuk melakukan
sesuatu selanjutnya (misalnya perubahan gaya hidup)
6. Emotional insight: pasien memahami kondisi yang ada dalam dirinya seperti
tilikan derajat 5, namun pasien juga memahami perasaan dan tujuan yang ada
pada diri pasien sendiri dan orang yang penting dalam kehidupan pasien. Hal
ini membuat perubahan perilaku pada pasien.

H. Pertimbangan : Buruk
I. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Internus
1. Keadaan Umum : Baik
2. Berat/ tinggi badan : 45 kg/155 cm
3. Kesadaran : Compos mentis
4. Tekanan darah/ nadi : 120/80, 84 x/ menit
5. Pernafasan/ suhu : 20x/menit, afebris
6. Kepala : Sklera tidak ikhterik, conjunctiva anemis(-)
7. Gigi : Dalam batas normal
8. Leher : Dalam batas normal
9. Toraks : Cor : SI – SII murni, suara tambahan (-), frekuensi
denyut jantung normal (75x/menit), Pulmo : suara
vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-).
10. Abdomen : Supel, nyeri tekan (-), peristaltik (+) normal
11. Ekstremitas : Dalam batas normal

B. Status Neurologis
1. GCS : E4 M6 V5
2. Gejala rangsang selaput otak : Negatif
3. Tanda-tanda efek samping ekstrapiramidal:
- Tremor tangan : Negatif
- Akatisia : Negatif
- Bradikinesia : Negatif
- Cara berjalan : Normal
 - Keseimbangan : Baik
- Rigiditas : Negatif
4. Motorik : Kekuatan baik 5 5
5 5
5. Sensorik : Baik
Kesan : tidak ada kelainan
C. Pemeriksaan Laboratorium
Tidak ada data
D. Pemeriksaan Penunjang Lain (EKG, Foto toraks, EEG, CT Scan)
EKG : Normal sinus rhytm
E. Pemeriksaan psikometri

PANSS EC Skor

Pertama Saat anamnesis Saat pemeriksaan

datang fisik

P1 Gaduh gelisah 4 4 5
P7 Permusuhan 3 3 3
G4 Ketegangan 3 3 2
G8 Ketidakkooperatifan 3 3 4
G14 Pengendalian 3 3 3
impuls buruk
Total 16 16 18

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Berdasarkan riwayat penyakit pasien, ditemukan adanya pola perilaku dan
psikologis yang secara klinis bermakna dan secara khas berkaitan dengan gejala
yang menimbulkan suatu penderitaan (distress) maupun hendaya (disability) pada
berbagai fungsi peran, sosial, penggunaan waktu luang, dan perawatan diri sehingga
dapat disimpulkan pasien ini menderita gangguan jiwa.
Pasien tidak memiliki riwayat penggunaan NAPZA dan alkohol dalam waktu
dekat. Pada pemeriksaan fisik dan pemeriksaan neurologis tidak ditemukan kelainan
yang mengindikasikan gangguan medis umum yang secara fisiologis menimbulkan
disfungsi otak serta mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita saat ini, sehingga
gangguan mental organik dapat disingkirkan.
Dari anamnesis dan alloanamnesis didapatkan seorang wanita usia 26 tahun
beragama islam suku jawa, belum pernah menikah diantar Ibu dan kakaknya ke IGD
RSJD Aminogodohutomo Semarang karena marah – marah dan melakukan
perbuatan yang membahayakan dirinya dan orang lain.
Kurang lebih 6 tahun SMRS (2012), Pasien kuliah di STAI sekolah keguruan di
Grobogan. Pasien dinyatakan ada pelajaran yang tidak lulus saat semester 4.
Semenjak saat itu, pasien menjadi sering melamun dan diam. Pasien sering terlihat
gelisah dan pasien mengatakan bahwa tidak mau kuliah lagi . Pasien menjadi jarang
berinteraksi dengan keluarga. Waktu luang digunakan untuk melamun. Makan,
minum dan perawatan diri masih bisa dilakukan secara mandiri (GAF 60).
Kurang lebih 6 tahun 2 bulan SMRS (2013) pasien menjadi lebih sering gelisah
dan tiba-tiba menjadi mudah marah. Pasien mengamuk setelah bertengkar dengan
adiknya. Pasien tidak mau masuk kuliah . Pasien sering mengamuk hingga
membanting barang-barangnya. Pasien mengatakan mendengar bisikan-bisikan
yang menyuruhnya untuk pergi ke suatu tempat. Pasien terlihat mondar-mandir dan
gelisah. Pasien menjadi susah berinteraksi dengan keluarga. Pasien masih mau
makan dan minum. Pasien menjadi jarang mandi dan tidak memperhatikan
kebersihan dan penampilannya. Hal ini menetap selama kurang lebih 1 bulan
sehingga pasien dibawa ke puskesmas dan dirujuk ke RSJDAG. (GAF 50)

Kurang lebih 3 tahun 6 bulan SMRS (2016), pasien kembali marah – marah dan
gelisah. Pasien mengatakan kepada keluarga melihat bayangan yang sering datang
ke mimpinya. Pasien juga sering mendengar bisikan yang menggangunya.
Kurang lebih 8 bulan SMRS (2018), pasien kembali marah-marah dan
mengamuk karena alasan yang tidak jelas. Pasien mengamuk hingga sulit
dikendalikan. Pasien kembali mengeluh ada bayangan hitam yang mengikutinya
sehingga membuatnya ketakutan. Pasien juga mendengar bisikan-bisikan yang tidak
ada orangnya namun tidak jelas apa yang dibicarakan bisikan tersebut.
Kurang lebih sejak 1 minggu SMRS, pasien tiba-tiba mengamuk. Pasien
mengamuk hingga membanting barang-barang di rumah. Pasien merasa ibu pasien
mengambil barang-barang milik pasien sehingga pasien menuduh dan marah-marah
kepada ibu pasien. Pasien mengatakan kepada keluarga bahwa pasien merasa
 mendengar bisikan laki-laki yang selalu mengajaknya ke suatu tempat sehingga
pasien merasa terancam. Pasien juga mengatakan bahwa pasien sering melihat
bayangan hitam yang selalu ada dalam mimpinya sehingga pasien merasa ketakutan.
Pasien juga sering mengatakan bahwa akan membakar kuntilanak sehingga sering
bermain dengan korek api sehingga membahayakan dirinya dan orang lain. Waktu
luang pasien yang biasanya digunakan untuk bersih-bersih rumah, tidak lagi
dilakukannya pasien hanya sering mondar-mandir tidak jelas, berbicara sendiri dan
marah-marah. Keluarga pasien mengatakan bahwa sebelum kejadian ini pasien
sering berbicara sendiri, sering mondar-mandir dan tampak gelisah. Keluarga pasien
mengatakan bahwa satu bulan ini pasien tidak mau minum obat. Keluarga lalu
membawa pasien ke RSJDAG Semarang.
Sikap pada pemeriksa : Tidak kooperatif
Kontak : kurang,Tidak dapat dipertahankan.
Verbalisasi : cukup
Mood : Hipotim
Afek : luas
Gg. Persepsi : Halusinasi auditorik, Halusinasi Visual
Bentuk pikir : Non realistis
Arus pikir : Koheren
Isi pikir : waham bizzare/ magis-mistik, delusion of control
Tilikan : derajat 1
Pertimbangan : buruk
Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL (5 Mei 2019)

Menurut PPDGJ- III
Aksis I : F.20.X.0 Skizofrenia paranoid lanjutan
Diagnosis banding :
F.22.0 Gangguan waham menetap
F.30.2 Depresi berat dengan gejala psikotik
Aksis II : Z03.2 tidak ada diagnosis
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : stressor karena masalah pendidikan (tidak lulus mata kuliah)
 Aksis V : 40 (GAF saat masuk rumah sakit)
50 (GAF saat keluar rumah sakit)
20 (GAF saat diperiksa)
50 (GAF tertinggi 1 tahun terakhir)

VIII. TERAPI
Farmakoterapi :
Risperidon 2 x 2 mg
Injeksi Olanzapine10 mg

RSJDAGH Semang
Nama : dr Aliva
NIP : 22010117220057

Semarang, 03-02-2019

R/ Risperidon 2 mg tab no.LX

S 2 dd tab 1
R/ Olanzapine 10 mg ampul No. I
S imm
R/ Spuit 3 cc No. I
S imm
R/ Alcohol swab No.III
S imm
Pro: Nn. N
Usia: 26 tahun

Non farmakoterapi
- Terapi Okupasi
Mengikuti rehabilitasi sesuai hasil seleksi
- Psikoedukasi pada pasien
Pada Pasien Materi yang diberikan disesuaikan dengan kondisi pasien.
- Psikoedukasi pada keluarga
Materi yang diberikan disesuaikan dengan kebutuhan keluarga
a. Memberikan informasi kepada keluarga untuk kepatuhan minum obat
pasien
b. Memberikan pengetahuan mengenai gangguan yang dialami pasien yang
akan berlangsung lama sehingga perlu ketelatenan dalam merawat.
 c. Menerangkan mengenai gejala-gejala yang mungkin muncul lagi
d. Menerangkan mengenai obat dan efek sampingnya
e. Tetap melatih/mendukung pasien untuk berinteraksi dengan lingkungan

IX PROGNOSIS:
FAKTOR BAIK BURUK

GENETIK Tidak ada Ada

PENCETUS Stressor: jelas Stressor: tidak jelas

STATUS MARITAL Menikah Tidak menikah

STATUS EKONOMI Cukup Kurang

KEKAMBUHAN Tidak kambuh Kekambuhan

GEJALA Gejala positif menonjol Gejala negatif menonjol

 RIWAYAT
PRAMORBID Baik Buruk

SUPPORT
LINGKUNGAN Baik Kurang

ONSET Kronik Kronik

USIA < 25 Tahun < 18 tahun atau > 25

tahun

Quo ad vitam : dubia ad malam

Quo ad fungsionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad malam
 DAFTAR PUSTAKA

1. Harold I, Kaplan , Benjamin J.Sadock, Jack A.Grebb. Pemeriksaan Klinis pada Pasien
Psikiatri. Kaplan-Sadock Sinopsis Psikiatri, jilid 1. 2010.
2. Stephen M. Stahl. Essential Psychopharmacology.Neuroscientific Basis and Practical
Applications.2nd Edition. University of California, San Diego. Cambridge University
Press.2000
3. PDSKJI. Konsensus Penatalaksanaan Gangguan Skizofrenia. 2011