SEORANG ANAK USIA 1 TAHUN DENGAN MALFORMASI

ANOREKTAL FISTULA REKTOPERINEAL DAN HIPOSPADIA

PENOSKROTAL DENGAN CHORDAE BERAT
Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah
Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh:

Zahira Rikiandraswida 22010117220054

Mentor Residen :

dr. Andry Umbu Lapu Landudjama

Mentor Pembimbing

dr. Ajid Risdianto, Sp.BS

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGATIFORO

SEMARANG

2018
 HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Zahira Rikiandraswida

NIM : 22010117220054

Judul laporan : Seorang anak usia 1 tahun dengan malformasi anorektal

fistula rektouretra dan hipospadia penoskrotal
Tutor : dr. Ajid Risdianto,Sp.BS

Semarang, 20 April 2018

Mentor Residen Mentor Senior

dr. Andry Umbu Lapu Landudjama dr. Ajid Risdianto,Sp. BS

 LAPORAN KASUS BEDAH ANAK

I. IDENTITAS PENDERITA
1. Nama : Ilham Setyawan Wibowo
2. Umur : 1 tahun 11 bulan
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Tempa/Tgl lahir : 09 Mei 2016
5. Agama : Islam
6. MRS : 17 April 2018
7. No. CM : C590948

ORANG TUA
Nama ayah : Wanto Nama ibu : Murtiasih
Umur ayah : 30 tahun Umur ibu : 28 tahun
Pendidikan ayah : SMA Pendidikan ibu : SMA
Pekerjaan ayah :Wiraswasta Pekerjaan ibu : Ibu rumah tangga

II. DAFTAR MASALAH

Masalah
No Masalah aktif Tanggal No Tanggal
Pasif
1. Malformasi anorektal 19/04/2018
Hipospadia 19/04/2018
2.
penoskrotal

III. SUBJEKTIF
ANAMNESIS
Alloanamnesis dengan ibu pasien, pada tanggal 18 April 2018 pukul 08.30 WIB
di Ruang 6 Bangsal Anak C1 Lantai dasar
1. Keluhan Utama : Tidak punya anus
2. Riwayat Penyakit Sekarang
 Bayi lahir dari ibu G1P1A0 secara normal dan cukup bulan di RSUD
Semarang. Namun bayi dinyatakan tidak memiliki lubang anus. Ibu
pasien mengatakan terdapat lubang dibawah penis yang terkadang
anaknya bab dan pipis secara bersamaan di lubang tersebut. Ibu pasien
juga mengeluhkan tidak terdapat lubang pada penis anaknya. Saat
pasien berusia 6 hari pasien dibawa ke RSDK dan dilakukan colostomy.
Pada usia 1 tahun pasien merencakan program pembuatan anus.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Prenatal
Anak lahir dari ibu G1P1A0. Usia ibu saat hamil 27 tahun. ANC teratur di
Bidan sebanyak 4 kali. Riwayat USG selama kehamilan 2x. Riwayat ibu
demam selama kehamilan disangkal. Riwayat ibu mengkonsumsi daging
yang kurang matang selama kehamilan disangkal. Riwayat kontak dengan
hewan peliharaan (kucing, anjing) disangkal. Riwayat ibu kejang, tekanan
darah tinggi, perdarahan selama kehamilan disangkal. Riwayat infeksi saat
kehamilan disangkal. Riwayat konsumsi obat-obatan dan jamu herbal
disangkal.
Natal
Anak laki-laki lahir normal, cukup bulan (36 minggu), kulit bayi biru (-),
kuning (-), berat badan lahir 3400 gram, panjang badan , lingkar kepala
dan lingkar dada saat lahir ibu lupa. Warna cairan ketuban jernih. Telinga
tidak ada kelainan, wajah tidak ada kelainan, bibir tidak sumbing, tidak
terdapat lubang anus, tidak ada benjolan di punggung.
Postnatal
Riwayat anak demam disangkal, riwayat anak kejang disangkal

3. Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada keluarga dengan riwayat penyakit seperti ini sebelumnya.
4. Riwayat Sosial Ekonomi:
Pasien merupakan anak pertama dari seorang ibu rumah tangga dan ayah
wiraswasta. Pendidikan terakhir ayah dan ibu adalah tamat SMA.
 Kesan: Sosial ekonomi cukup.
5. Riwayat imunisasi
Hepatitis1,2,3
BCG
Polio 1, 2, 3, 4
DPT 1,2,3
Campak

6. Riwayat makan dan minum

Saat ini mendapat ASI eksklusif sejak lahir sampai usia 6 bulan. Sampai
sekarang diberi asi dan makanan padat
7. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan
Pertumbuhan :
Usia saat ini 1 tahun 11 bulan, BBL: 3300 gr BB sekarang: 10 kg TB
sekarang: 82 cm WAZ/HAZ/WHZ: -0,42/-0,36/-0,48 LK sekarang: 40 cm
Perkembangan
Mampu berdiri dan berjalan berpegangan
Bicara satu kata (mama/papa)
Mengenal orang yang telah dikenal
IV. OBJEKTIF
Tanggal 19 April 2018 pukul 08.30 di ruang 6 Bangsal Anak C1 Lantai dasar
1. Status Presens
Keadaan umum dan : Baik, Komposmentis (GCS E4M6V5 =15)
kesadaran
RR : 32 x / menit, regular, kedalaman napas cukup,
retraksi dinding dada tidak ada
Nadi : 122 x / menit, regular, isi dan tegangan cukup
Suhu : 36,8oC (axillar)
BB : 10 kg
TB : 82 cm
Kulit : Inspeksi: Warna kulit sawo matang, lanugo (-),
ikterus (-) sianosis (-)
Palpasi: turgor kulit cukup
Kepala : Inspeksi: Bentuk kepala normosefal

Mata : Inspeksi: mata dapat membuka secara spontan,

Pupil bulat isokor, iris dan sklera tidak ada
kelainan, sekret pada mata (-), refleks cahaya +/+
Telinga : Inspekasi: Discharge tidak ada, jejas (-) pada kedua
telinga. Garis khayal antara kantus medial dan
lateral memotong pina pada telinga kanan dan kiri
(normal set ear)
Hidung : Septum hidung berada di garis linea mediana, nafas
cuping hidung (-), saddle nose (-)
Mulut dan faring : Inspeksi: Sianosis (-), mukosa kering (-), sumbing
(-). Faring sulit dilihat karena bayi tidak menangis
Palpasi: palatum durum utuh
Wajah : Inspeksi: Simetris
Leher : Kaku kuduk tidak ada, trakea di tengah, tidak ada
keterbatasan gerak
Dada : Sela iga tidak menyempit, jejas (-), tidak ada nafas
paradoksal
Paru
Inspeksi : Hemithoraks kanan dan kiri simetris saat statis dan
dinamis. Dinding dada bergerak bersamaan dengan
dinding perut.
 Palpasi : RR: 32x/menit, Stem fremitus sulit dinilai karena
bayi tidak menangis
Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing
(-/-)
Jantung
Inspeksi : Sianosis (-), Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Nadi: 122x/ menit (a. Brakialis) Iktus kordis teraba
di SIC IV linea midklavikularis kiri, tidak melebar,
thrill (-)
Perkusi : Batas atas jantung : SIC II linea parasternal kiri
Batas kanan jantung : SIC IV linea parasternal
kanan
Batas kiri jantung : SIC IV linea midclavicularis
sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I-II normal, bising dan gallop tidak
ada

Abdomen :
Inspeksi : Bentuk perut datar dan simetris. Terdapat stoma pada
regio ileum kiri tampak stoma kemerahan, produksi
(+) kesan stoma vital.
Auskultasi : Bunyi peristaltik usus (+) normal
Perkusi : Timpani, pekak sisi kanan dan kiri tidak meningkat,
pekak alih (-).
Palpasi : Supel, nyeri tekan dan nyeri lepas (-) hepar dan lien
tidak teraba
Punggung : Tidak ada spina bifida
 Ekstremitas Superior Inferior
Sianosis - - - -
Akral hangat + + + +
Edema - - - -
Capillary refiill <2detik <2detik <2detik <2detik

Reflex primitif lainnya:

Rreflex Snouting -
Reflex Routing -
2. Status Lokalis
Genital : laki-laki, tidak terdapat lubang dipenis dan anus, terdapat lubang di
daerah penoskrotal. Anala dimple (-) Bucket handle (-). Terdapat chordae pada
ventral penis.
V. DIAGNOSIS
Malformasi anorektal fistula rektoperineal dan hipospadia penoskrotal dengan
chordae berat
VI. INITIAL PLAN
- Ip Diagnosis : S:-
O: Foto cross table position

- Ip Terapi :
o Rujuk ke dokter bedah anak
o Usulkan PSARP (Postero Sagittal Anorectal Plasty)
o Usulkan urethroplasty dan release chordae
- Ip Monitoring : keadaan umum, kesadaran, tanda vital, feses, urin
- Ip Edukasi :
o Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai kondisi pasien
o Menjelaskan pada keluarga pasien bahwa akan dilakukan
pemeriksaan penunjang dan operasi
o Menjelaskan kepada keluarga pasien agar pasien selalu didampingi
karena pasien merupakan pasien risiko jatuh.
o Menjelaskan prognosis ke depan kondisi pasien pra operasi dan
pasca operasi.