BAB II

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN :
Nama : Nn. NA
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 16 tahun
Suku bangsa : Minangkabau
Alamat : Pariaman
Pekerjaan : Pelajar
Seorang pasien perempuan umur 16 tahun dirawat di bangsal Neuro RS Dr. M.
Djamil Padang tanggal 4 Maret 3017 dengan :

Keluhan Utama:
Demam disertai nyeri kepala hebat
Riwayat Penyakit Sekarang:
Demam tinggi, hilang timbul, tidak menggigil dan tidak berkeringat banyak sejak
2 minggu yang lalu
Keluhan disertai nyeri kepala hebat yang dirasakan di seluruh bagian kepala,
terutama di bagian belakang kepala, nyeri dirasakan seperti ditekan
Muntah ada, frekuensi 3-4 kali berisikan apa yang dimakan, banyaknya sekitar
gelas muntah menyembur/proyektil dan sulit untuk ditahan
Pandangan ganda sejak 3 hari yang lalu terutama dirasakan saat pasien melirik ke
kiri dan ke kanan
Kejang tidak ada
Kelemahan anggota gerak tidak ada
Riwayat batuk lama tidak ada
Riwayat penurunan berat badan tidak ada
Riwayat keringat malam tidak ada
Riwayat kontak dengan penderita TB
Riwayat infeksi gigi, sinus dan telinga tidak ada
Riwayat trauma kepala tidak ada
Riwayat benjolan di bagian tubuh lainnya tidak ada
Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien pernah dirawat di bangsal penyakit dalam RSUD Pariaman dengan
keterangan penyakit thypus 6 bulan yang lalu. Dirawat selama 1 minggu
kemudian pulang dalam kondisi dinyatakn sembuh oleh dokter.
Pasien pernah berkunjung ke dokter THT karena keluhan telinga berdenging dan
keterangan dokter THT saat itu terjadi penyumbatan tuba
Pasien pernah berkunjung ke dokter gigi untuk melakukan penambalan gigi
geraham bawah
Riwayat Penyakit Keluarga:
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit TB
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit keganasan
Riwayat Pribadi dan Sosial
Pasien seorang pelajar kelas XI SMA dengan aktivitas sehari-hari sedang

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : Komposmentis , GCS = 14 (E4 M6 V4)
Kooperatif : Kurang kooperatif
Tekanan darah : 120/80 mmhg
Frekuensi nadi : 72 x/menit
Frekuensi nafas : 22 x/menit
Suhu : 36,7 C
Kelenjar getah bening
Leher : tidak teraba pembesaran KGB
Aksila : tidak teraba pembesaran KGB
Inguinal : tidak teraba pembesaran KGB
Torak
Paru
Inspeksi : simetris kiri dan kanan
Palpasi : fremitus kiri = kanan
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba 1 jari lateral LMCS RIC V
Perkusi : batas jantung melebar ke lateral dan inferior
Auskultasi : irama murni, teratur, bising (-)
Abdomen
Inspeksi : distensi tidak ada
Palpasi : hepar dan lien tak teraba
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+) N

Korpus vertebrae
Inspeksi : deformitas (-)
Palpasi : gibus (-)

Status neurologikus
1. Tanda rangsangan selaput otak
Kaku kuduk : (+)
Brudzinsky I : (+)
Brudzinsky II : (+)
Tanda Kernig : (+)

2. Tanda peningkatan tekanan intrakranial

Pupil isokor, diameter 3m/3mm , reflek cahaya +/+

3. Pemeriksaan nervus kranialis

N. I (Olfaktorius)
Penciuman Kanan Kiri

Subjektif + +

Objektif (dengan bahan) Sulit dinilai Sulit dinilai

N. II (Optikus)
Penglihatan Kanan Kiri

Tajam penglihatan Sulit dinilai Sulit dinilai

Lapangan pandang Sulit dinilai Sulit dinilai

Melihat warna Sulit dinilai Sulit dinilai

Funduskopi Tidak diperiksa Tidak diperiksa

N. III (Okulomotorius)
Kanan Kiri

Bola mata Bulat Bulat

Ptosis (-) (-)

Gerakan bulbus Terbatas ke lateral Terbatas ke lateral

Strabismus (-) (-)

Nistagmus (-) (-)

Ekso/endotalmus (-) (-)

Pupil
Bentuk Bulat Bulat
Refleks cahaya (+) (+)
Refleks akomodasi Sulit dinilai Sulit dinilai

Refleks konvergensi Sulit dinilai Sulit dinilai

N. IV (Trochlearis)
Kanan Kiri

Gerakan mata ke bawah + +

Sikap bulbus Doll eye Doll eye

bergerak bergerak
 Diplopia Sulit dinilai Sulit dinilai

N. VI (Abdusen)
Kanan Kiri

Gerakan mata ke lateral Terbatas Terbatas

Sikap bulbus Doll eye Doll eye

bergerak bergerak
Diplopia Sulit dinilai Sulit dinilai

N. V (Trigeminus)
Kanan Kiri

Motorik
Membuka mulut + +
Menggerakkan rahang + +
Menggigit + +

Mengunyah + +

Sensorik

Divisi oftalmika
- Refleks kornea (+) (+)
- Sensibilitas (+) (+)

Divisi maksila
- Refleks masetter (+) (+)
- Sensibilitas (+) (+)

Divisi mandibula
- Sensibilitas (+) (+)
N. VII (Fasialis)
Kanan Kiri

Raut wajah Simetris

Sekresi air mata (+) (+)

Fissura palpebra (+) (+)

Menggerakkan dahi Sulit dinilai Sulit dinilai

Menutup mata Sulit dinilai Sulit dinilai

Mencibir/ bersiul Sulit dinilai Sulit dinilai

Memperlihatkan gigi (+) (+)

Sensasi lidah 2/3 depan (+) (+)

Hiperakusis (-) (-)

N. VIII (Vestibularis)
Kanan Kiri

Suara berbisik + +

Detik arloji + +

Rinne tes Tidak diperiksa Tidak diperiksa

Weber tes Tidak diperiksa

Schwabach tes Tidak diperiksa

- Memanjang
- Memendek
Nistagmus (-) (-)
- Pendular
- Vertikal
- Siklikal
 Pengaruh posisi kepala (-) (-)

N. IX (Glossopharyngeus)
Kanan Kiri

Sensasi lidah 1/3 belakang (+)

Refleks muntah (Gag Rx) (+)

N. X (Vagus)
Kanan Kiri

Arkus faring Simetris

Uvula Simetris
Menelan (+)
Suara Normal
Nadi Teratur

N. XI (Asesorius)
Kanan Kiri

Menoleh ke kanan Sulit dinilai Sulit dinilai

Menoleh ke kiri Sulit dinilai Sulit dinilai

Mengangkat bahu kanan Sulit dinilai Sulit dinilai

Mengangkat bahu kiri Sulit dinilai Sulit dinilai

 N. XII (Hipoglosus)
Kanan Kiri

Kedudukan lidah dalam Simetris

Kedudukan lidah dijulurkan Simetris

Tremor (-)

Fasikulasi (-)

Atropi (-)

4. Pemeriksaan koordinasi
Cara berjalan Normal Disartria Tidak diperiksa

Romberg tes Tidak diperiksa Disgrafia Tidak diperiksa

Ataksia Tidak diperiksa Supinasi-pronasi Tidak diperiksa

Reboundphenomen Tidak diperiksa Tes jari hidung Tidak diperiksa

Test tumit lutut Tidak diperiksa Tes hidung jari Tidak diperiksa

5. Pemeriksaan fungsi motorik

a. Badan Respirasi Teratur
Duduk Normal

b. Berdiri dan Gerakan spontan

berjalan Tremor (-)
Atetosis (-)
Mioklonik (-)
Khorea (-)
 c. Ekstremitas Superior Inferior

Kanan Kiri Kanan Kiri

Gerakan Aktif aktif Aktif aktif

Kekuatan 555 555 555 555

Tropi Eutropi Eutropi Eutropi Eutropi

Tonus Eutonus Eutonus Eutonus Eutonus

6. Pemeriksaan sensibilitas
Sensibiltas taktil +/+

Sensibilitas nyeri +/+

Sensiblitas termis +/+

Sensibilitas kortikal +/+

Stereognosis

Pengenalan 2 titik +/+

Pengenalan rabaan +/+

7. Sistem refleks
a. Fisiologis Kanan Kiri Kanan Kiri

Kornea (+) (+) Biseps ++ ++

Berbangkis Triseps ++ ++

Laring KPR ++ ++

Masetter APR ++ ++

Dinding perut Bulbokvernosus

 Atas Cremaster

Tengah Sfingter

Bawah

b.Patologis Kanan Kiri Kanan Kiri

Lengan Babinski (-) (-)

Hoffmann- (-) (-) Chaddocks (-) (-)

Tromner
Oppenheim (-) (-)

Gordon (-) (-)

Schaeffer (-) (-)

Klonus paha (-) (-)

Klonus kaki (-) (-)

Tungkai (-) (-)

8. Fungsi otonom
- Miksi : baik
- Defekasi : baik
- Sekresi keringat: baik

9. Fungsi luhur : Baik

Laboratorium
Hb : 11,2 gr%
Ht : 35 %
Leukosit : 8560 /mm3
Trombosit : 439000/mm3
Gula darah sewaktu : 122 mg/dl
Natrium : 130 Mmol/L
Kalium : 3,7 Mmol/L

Pemeriksaan penunjang

Rontgen torak : corakan bronkovaskular normal, infiltrat (-),CTR <55%

KESAN : Dalam Batas Normal
Brain CT
Tak tampak lesi hipodens, isodens maupun hiperdens di supra maupun infratentorial
Midline shift (-)
Pons,CPA, cerebelum baik
Kesan : hidrosefalus

Diagnosis
Diagnosis klinik : Meningitis subakut+parese nervus VI
Diagnosis topik : leptomeningen
Diagnosis etiologi : suspek Microbacterium TB
Diagnosis sekunder : -
Penatalaksanaan
Umum :
- Elevasi kepala 30 derajat
- IVFD NaCl 0,9% 12 jam perkolf
- ML TKTP 1800 kkal

Khusus
- Ceftriaxon 2x2 mg IV
- Pct 3x 750 mg po
- Dexametason 4x10 mg IV
- Ranitidin 2x50 mg IV
- Asetazolamid 4x250 mg po
- KSR 2X60 MG po

Planing
Lumbal Punksi
Cek Ur/Cr
SGOT/SGPT
LED
DC

Follow Up
4/4/2017
Subjebtif Objektif Treatment
Pasien sadar KU : Sedang Umum :
Demam (+) Kesadaran : CM - Elevasi kepala 30 derajat
Nyeri kepala (+) TD: 120/80 - IVFD NaCl 0,9% 12 jam
Nd : 72 perkolf
Nf : 22 - ML TKTP 1800 kkal
T : 38,5oC - Pasang kateter

SI : Khusus
Pulmo Rh-/-, Wh-/- - Ceftriaxon 2x2 mg IV
Kardio bunti jantung reguler, - Pct 3x 750 mg po
bising (-) - Dexametason 4x10 mg
SN: IV
GCSE4M6V4 - Ranitidin 2x50 mg IV
Pupil isokor 3mm/3mm - Asetazolamid 4x250 mg
Rc+/+, gerak bola mata terbatas po
ke lateral bilateral - KSR 2X60 MG po
Motorik :
555 555 LP telah dilakukan
555 555
A/ meningitis subakut gr II
Hidrosefalus

5/4/2017
 Subjebtif Objektif Treatment
Pasien sadar KU : Sedang Umum :
Demam (-) Kesadaran : CM - Elevasi kepala 30 derajat
Nyeri kepala (+) TD: 100/60 - IVFD NaCl 0,9% 12 jam
Makan (+) Nd : 83 perkolf
BAB dan BAK tidak ada Nf : 20 - ML TKTP 1800 kkal
keluhan T : 36,5oC - Pasang kateter

SI : Khusus
Pulmo Rh-/-, Wh-/- - Ceftriaxon 2x2 mg IV
Kardio bunti jantung - Pct 3x 750 mg po
reguler, bising (-) - Dexametason 4x10 mg IV
SN: - Ranitidin 2x50 mg IV
GCSE4M6V4 - Asetazolamid 4x250 mg po
TRM (+) - KSR 2X60 MG po
Kaku kuduk (+) - R/H/Z/E=450/300/1000/750
Kernig (+) - VIT B6 2x600 mg p.o
Brudzinki I (-)
Brudzinki II (+) Hasil LP : warna keruh,glukosa
Pupil isokor 3mm/3mm 73,jumlah sel 130,MN 90%
Rc+/+, gerak bola mata KesanMicrobacterium tb
terbatas ke lateral bilateral LED70 (meningkat)
Motorik : Ur/cr8/0.6
555 555 SGOT/SGPT 20/7
555 555
A/ meningitis subakut gr II
Hidrosefalus