BAB 3

LAPORAN KASUS
I. Identitas Pasien

Nama : Nn. R

JenisKelamin : Perempuan

Usia : 16 tahun

SukuBangsa : Minangkabau

Pekerjaan : Pelajar

II. Anamnesis

Seorangpasien perempuan umur 16 tahun datang ke Poliklinik Neurologi

RSUPDr.M.Djamil Padang tanggal 22 Desember 2017 dengan:

Keluhan Utama :

Kedua kelopak mata jatuh

Riwayat Penyakit Sekarang :

- Kelopak mata jatuh sejak 2 bulan yang lalu, terutama setelah aktivitas dan sore

hari. Keluhan membaik setelah istirahat atau tidur. Kelopak mata kanan lebih

dahulu jatuh diikuti kelopak mata kiri. Keluhan disertai penglihatan ganda.
- Kelemahan anggota gerak tidak ada.
- Nyeri kepala tidak ada
- Sesak nafas tidak ada
- Suara sengau tidak ada
- Bicara pelo tidak ada
- Kejang tidak ada

Riwayat Penyakit Dahulu :

Tidak pernah menderita penyakit hipertensi, DM, dan penyakit jantung

Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluarga pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini

Riwayat Pribadi dan Sosial :

Pasien seorang pelajar dengan aktivitas ringan sedang

III. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : GCS 15 (E4 M6 V5)

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 84x/menit, teratur

Napas : 22x/menit

Suhu : 36,7 oC

Status Internus

Rambut : hitam putih tidak mudah dicabut.

Kulit dan kuku : tidak ditemukan sianosis

KGB : tidak ditemukan pembesaran

Keadaan regional

Kepala : tidak ditemukan kelainan

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Hidung : tak ditemukan kelainan

Telinga : tidak ditemukan kelainan

Leher : JVP 5-2 cmH2O

PARU

Inspeksi : simetris kiri=kanan

Palpasi : fremitus kanan=kiri

Perkusi : sonor

Auskultasi : vesikuler N, ronkhi (-/-), wheezing(-/-)

 JANTUNG

Inspeksi : ictus tidak terlihat

Palpasi : ictus teraba 1 jari lateral LCMS RIC VI

Perkusi : batas jantung melebar

Auskultasi : bunyi jantung murni, irama teratur, bising (-)

ABDOMEN

Inspeksi : tak tampak membuncit

Palpasi : supel, hepar dan lien tak teraba

Perkusi : timpani

Auskultasi : bising usus (+) Normal

Status Neurologis

Kesadaran CMC, GCS 15 (E4 M6 V5)

1. Tanda Rangsangan Selaput Otak

Kaku kuduk : (-)
Brudzinski I : (-)
Brudzinski II : (-)
Tanda Kernig : (-)

2. Tanda Peningkatan Tekanan Intrakranial

Pupil : Isokor, Ø 3mm/3 mm, Refleks cahaya +/+
Muntah proyektil (-)
sakit kepala progresif (-)

3. Pemeriksaan Nervus Kranialis

N.I (Olfaktorius)

Penciuman Kanan Kiri

Subjektif Baik Baik
Objektif (dengan bahan) Baik Baik

N.II (Optikus)

Penglihatan Kanan Kiri

Tajam Penglihatan Baik Baik
Lapangan Pandang Baik Baik
Melihat warna Baik Baik
Funduskopi Tidak diperiksa Tidak diperiksa

N.III (Okulomotorius)

Kanan Kiri
Bola Mata Bulat Bulat
Ptosis (+) (+)
Gerakan Bulbus Bebas ke segala arah
Strabismus (-) (-)
Nistagmus (-) (-)
Ekso/Endopthalmus (-) (-)
Pupil
Bentuk Bulat, isokor Bulat, isokor
Refleks Cahaya (+) (+)
Refleks Akomodasi (+) (+)
Refleks Konvergensi (+) (+)

N.IV (Troklearis)

Kanan Kiri
Gerakan mata ke bawah Baik Baik
Sikap bulbus Ortho Ortho
Diplopia (-) (-)

N.VI (Abdusens)

Kanan Kiri
Gerakan mata kemedial bawah Baik Baik
Sikap bulbus Ortho Ortho
Diplopia (-) (-)

N.V (Trigeminus)

Kanan Kiri
Motorik
Membuka mulut (+) (+)
Menggerakan rahang (+) (+)
Menggigit (+) (+)
Mengunyah (+) (+)
Sensorik
-Divisi Oftlamika
Refleks Kornea (+) (+)
Sensibilitas Baik Baik
-Divisi Maksila
Refleks Masseter (+) (+)
Sensibilitas Baik Baik
-Divisi Mandibula
 Sensibilitas Baik Baik

N.VII (Fasialis)

Kanan Kiri
Raut wajah Plika nasolabialis simetris
Sekresi air mata (+) (+)
Fisura palpebra Baik Baik
Menggerakan dahi Baik Baik
Menutup mata Baik Baik
Mencibir/bersiul (+)
Memperlihatkan gigi Baik Baik
Sensasi lidah 2/3 belakang Baik Baik
Hiperakusis (-) (-)

N.VIII (Vestibularis)

Kanan Kiri
Suara berbisik (+) (+)
Detik Arloji (+) (+)
Rinne test Baik Baik
Webber test Tidak ada lateralisasi
Scwabach test = pemeriksa
 Memanjang (-) (-)
 Memendek (-) (-)
Nistagmus
 Pendular (-) (-)
 Vertical (-) (-)
 Siklikal (-) (-)
Pengaruh posisi kepala (-) (-)

N.IX (Glosofaringeus)

Kanan Kiri
Sensasi Lidah 1/3 belakang Baik Baik
Refleks muntah (gag refleks) (+) (+)
N.X (Vagus)

Kanan Kiri
Arkus faring Simetris
Uvula Di tengah
Menelan Baik Baik
Artikulasi Baik
Suara Baik
Nadi Teratur

N.XI (Asesorius)

Kanan Kiri
Menoleh kekanan Baik
Menoleh kekiri Baik
Mengangkat bahu kanan Baik
Mengangkat bahu kiri Baik

N.XII (Hipoglosus)

Kanan Kiri
Kedudukan lidah dalam Tidak ada deviasi
Kedudukan lidah dijulurkan Tidak ada deviasi
Tremor (-) (-)
Fasikulasi (-) (-)
Atropi (-) (-)

Pemeriksaan Koordinasi

Cara Berjalan Normal Disatria (-)

Romberg test Tidak terganggu Disgrafia (-)
Ataksia (-) Supinasi-Pronasi Dapat dilakukan
Rebound Phenomen (-) Tes Jari Hidung Dapat dilakukan
Tes Tumit Lutut Dapat dilakukan Tes Hidung Jari Dapat dilakukan

Pemeriksaan Fungsi Motorik

A. Badan Respirasi Teratur

Duduk Dapat dilakukan
B.Berdiri dan berjalan Gerakan spontan (-) (-)
Tremor (-) (-)
Atetosis (-) (-)
Mioklonik (-) (-)
Khorea (-) (-)

Superior Inferior
C.Ekstermitas
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan Aktif Aktif Aktif Aktif
Kekuatan 555 555 555 555
Tropi Eutropi Eutropi Eutropi Eutropi
Tonus Eutonus Eutonus Eutonus Eutonus
 Pemeriksaan Sensibilitas

Sensibilitas taktil Baik

Sensibilitas nyeri Baik
Sensibilitas termis Baik
Sensibilitas kortikal Baik
Stereognosis Baik
Pengenalan 2 titik Baik
Pengenalan rabaan Baik

Sistem Refleks

A. Fisiologis Kanan Kiri Kanan Kiri

Kornea (+) (+) Biseps (++) (++)
Berbangkis Triseps (++) (++)
Laring KPR (++) (++)
Masseter APR (++) (++)
Dinding Perut Bulbokavernosa
 Atas Creamaster
 Tengah Sfingter
 Bawah
B. Patologis Kanan Kiri Kanan Kiri

Lengan Tungkai

Hofmann Tromner (-) (-) Babinski (-) (-)

Chaddoks (-) (-)

Oppenheim (-) (-)
Gordon (-) (-)
Schaeffer (-) (-)
Klonus paha (-) (-)
Klonus kaki (-) (-)

Fungsi Otonom
 Miksi : baik
 Defikasi : baik
 Keringat : baik
Fungsi Luhur

Kesadaran Tanda Demensia

Reaksi bicara Baik Refleks glabela (-)

reaksi intelek Baik Refleks Snout (-)

Reaksi emosi Baik Refleks Menghisap (-)

Refleks Memegang (-)

Refleks palmomental (-)

Pemeriksaan Khusus :Tes Warternberg (+/+),Counting test (dalam batas normal)
IV. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Labor

Hb : 12,3 g/dl

Ht : 36%

Leukosit : 8,630 /mm3

Trombosit : 253.000/mm3

Pemeriksaan Repetitive Nerve Stimualtion

Kesan :
Terdapat penurunan amplitudo (decremental response) pada frekuensi 2 Hz pada m.

Trapezius bilateral dan m. Nasalis. Sesuai gambaran pada neuromuscular junction

yang terlihat pada miastenia gravis.

V. Diagnosa Kerja

Diagnosis Klinis : Miastenia Gravis Grade I

Diagnosis Topik : Taut Neuromuskular

Diagnosis Etiologi : Autoimun

Diagnosis Sekunder :-

VI. Terapi
Mestinon 2 x 60 mg (PO)
Prednison 3 x 5 mg (PO)
Lansoprazol 1 x 30 mg (PO)

VII.Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam