PRESENTASI KASUS

Dokter Pembimbing :
Dr. Hexanto Muhartomo, Sp.S

Nama mahasiswa :
Yani Puji M.S. - 112011082
Identitas Pasien
 Nama pasien : Ny. S
 Umur : 56 tahun
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Alamat : Kalicari iva
 Status perkawinan : Menikah
 Dirawat diruang : Alpha
 Tanggal masuk RS : 29 Juni 2013
 Tanggal keluar RS : 5 Juli 2013
Anamnesis
Autoanamnesis dan alloanamnesis, tanggal 4 dan 5 Juli 2013
Jam 16.00 WIB dan 08.30 WIB

Pasien ke Rumah Sakit dibawa oleh keluarga dan

bisa berjalan.

Keluhan utama :
Bicara pelo sejak 2 hari SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD dengan keluhan bicara pelo sejak
2 hari SMRS. Keluhan tersebut muncul tiba – tiba saat malam
hari. Namun, keluhan tersebut tidak pasien pedulikan. Pasien
juga mengeluh lengan dan tungkai kanan pasien mulai terasa
lemah dibandingkan lengan dan tungkai kiri pasien. Namun,
pasien masih bisa untuk berjalan.
1 hari SMRS, pasien mengeluh bicara pelo semakin
bertambah berat saat bangun tidur. Pasien mengaku bahwa
anaknya melihat bibir pasien mencong/merot setelah pasien
bangun pagi. Pasien juga megeluh kepala terasa sakit, namun
tidak disertai dengan muntah. Pasien juga mengaku sering
terasa tegang pada tengkuk leher. BAK dan BAB pasien tidak
ada keluhan. Nafsu makan pasien juga baik. Pasien mengaku
pernah mengeluh kesulitan untuk menelan.
Riwayat Penyakit Sekarang
2 hari sesudah masuk RS, pasien mengeluh
keluar cairan dari telinga kiri. Pasien juga mengeluh
pendengaran sebelah kiri terganggu sejak lama.
Pada telinga kanan tidak ada keluhan.
Pasien biasanya hanya mendapat pengobatan
untuk darah tingginya.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada

Riwayat Penyakit Dahulu

Sebelum ini pasien pernah mengalami keluhan yang
sama seperti ini sejak lebih dari 5 tahun. Pasien sudah
memiliki riwayat hipertensi sejak lama.
Riwayat diabetes melitus disangkal.
Status Pasien
 Keadaan umum : tampak sakit sedang, lemas
 Kesadaran : compos mentis
 Tekanan darah : 130/80 mmHg
 Nadi : 80 kali/menit
 Frekuensi nafas : 22 kali/menit
 Suhu : 36,5°C
 Status Pasien
 Kepala : normocephali, deformitas (-)
 Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
sekret (-/-), pupil bulat isokor kanan dan
kiri, diameter 3 mm, refleks cahaya
langsung dan tidak langsung (+/+)
 Telinga : sekret (+), discharge mukopurulen,
perforasi (+)
 Leher : tidak ada perbesaran kelenjar tiroid dan
kelenjar getah bening, deviasi trakea (-)
 Status Pasien
 Dada : simetris pada keadaan statis dan dinamis,
retraksi sela iga (-)
 Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
 Paru : suara nafas vesikuler, wheezing (-), ronki (-)
 Perut : supel, nyeri tekan (-), timpani, bising usus (+)
normal
 Alat kelamin: tidak dilakukan pemeriksaan
Status Psikologis
 Cara berpikir : baik
 Perasaan hati : baik
 Tingkah laku : baik
 Ingatan : sudah mulai berkurang
 Kecerdasan : baik
 Status Neurologis
Kepala
 Bentuk : normocephali
 Nyeri tekan : tidak ada
 Simetris : simetris
 Pulsasi : teraba

Leher
 Sikap : simetris
 Pergerakan : bebas
 Kaku kuduk : tidak ada
Status Neurologis
Nervus Craniales
N. I (OLFAKTORIUS) Kanan Kiri
Subjektif Normal Normal
Objektif dengan bahan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N. II (OPTICUS) Kanan Kiri

Tajam penglihatan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Lapang penglihatan Normal Normal
Melihat warna Normal Normal
Fundus okuli Tidak dilakukan Tidak dilakukan
 Status Neurologis
Nervus Craniales
N.III (OKULOMOTORIUS) Kanan Kiri
Pergerakan bulbus Normal Normal
Strabismus (-) (-)
Nistagmus (-) (-)
Exopthalmus (-) (-)
Pupil : diameter 3 mm 3 mm
Bentuk Isokor Isokor
Refleks terhadap sinar (+) (+)
Refleks terhadap konvergensi (+) (+)
Melihat kembar (diplopia) (-) (-)
 Status Neurologis
Nervus Craniales
N.IV (TROCHLEARIS) Kanan Kiri
Pergerakan mata Normal Normal
(ke bawah – kedalam)
Melihat kembar (diplopia) (-) (-)

N. V (TRIGEMINUS) Kanan Kiri

Membuka mulut Baik Baik
Mengunyah Baik Baik
Menggigit Baik Baik
Refleks kornea Baik Baik
Sensibilitas muka Baik Baik
 Status Neurologis
Nervus Craniales
N.VI (ABDUCENS) Kanan Kiri
Pergerakan mata ke lateral Normal Normal
Melihat kembar (diplopia) (-) (-)

N. VII (FACIALIS) Kanan Kiri

Mengerutkan dahi Normal Normal
Mengangkat alis Normal Normal
Menutup mata Normal Normal
Memperlihatkan gigi Sulit memperlihatkan Normal
Perasaan lidah bagian 2/3 depan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
 Status Neurologis
Nervus Craniales
N. VIII (VESTIBULOCOCCLEARIS) Kanan Kiri
Suara berbisik Baik Berkurang
Test Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Test Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Test Swabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N. IX (GLOSSOPHARYNGEUS) Kanan Kiri

Sensibilitas Normal Normal
Perasaan lidah 1/3 belakang Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Status Neurologis
N. X (VAGUS) Kanan Kiri
Arcus pharynx Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Menelan Baik Baik
Nadi Baik Baik

N. XI (ACCESORIUS) Kanan Kiri

Mengangkat bahu Normal Normal
Memalingkan kepala Normal Normal

N. XII (HYPOGLOSSUS) Kanan Kiri

Pergerakan lidah Baik, deviasi ke arah kanan
Tremor lidah (-)
Artikulasi Disartria (+)
Status Neurologis
Badan
a. Motorik
 Respirasi : abdomino-thoracal

 Duduk : baik
 Bentuk collumna vetebralis : normal
 Pergerakan collumna vetebralis : normal
Status Neurologis
Badan
b. Sensibilitas

Sensibilitas Kanan Kiri

Taktil (+) (+)
Nyeri (+) (+)
Thermi Tidak dilakukan
Lokalisasi Baik Baik
Status Neurologis
Anggota gerak atas
a. Motorik

Motorik Kanan Kiri

Pergerakan Bebas Bebas
Kekuatan 4,4,4 5,5,5
Tonus Hipertonus Normotonus
Trofik Normotrofik Normotrofik
Status Neurologis
Anggota gerak atas
a. Sensibilitas

Sensibilitas Kanan Kiri

Taktil (+) (+)
Nyeri (+) (+)
Thermi Tidak dilakukan
Lokalisasi Baik Baik
Status Neurologis
Anggota gerak atas
c. Refleks

Refleks Kanan Kiri

Biceps (+) ↑ (+)
Triceps (+) ↑ (+)
Hoffman (+) (-)
Trommer
Status Neurologis
Anggota gerak bawah
a. Motorik

Motorik Kanan Kiri

Pergerakan Bebas Bebas
Kekuatan 4,4,4 5,5,5
Tonus Hipertonus Normotonus
Trofik Normotrofik Normotrofik
Status Neurologis
Anggota gerak bawah
b. Sensibilitas
Sensibilitas Kanan Kiri
Taktil (+) (+)
Nyeri (+) (+)
Thermi Tidak dilakukan
Lokalisasi Baik Baik
Status Neurologis
Anggota gerak bawah
c. Refleks

Refleks Kanan Kiri

Refleks patella (+) ↑ (+)
Refleks Achilles (+) ↑ (+)
Status Neurologis
Anggota gerak bawah
d. Refleks Patologis
Refleks patologis Kanan Kiri
Babinski (+) (-)
Chadddock (+) (-)
Oppenheim (+) (-)
Gordon (+) (-)
Schaeffer (+) (-)
Status Neurologis
Koordinasi dan keseimbangan
 Cara berjalan : tidak dilakukan
 Romberg test : tidak dilakukan

Gerakan – gerakan abnormal

Gerakan-gerakan Kanan Kiri
abnormal
Tremor (-) (-)
Khorea (-) (-)
Mioklonus (-) (-)
Status Neurologis
Alat vegetative
 Miksi : baik
 Defekasi : baik
 Pemeriksaan laboratorium
Tanggal 29/06/13 jam 11:54
Paket Darah Lengkap
MCV : 93 fl
Hemoglobin : 12,9 g/dL
MCH : 32 pg
Leukosit : 10,7x103/uL
MCHC : 34 g/dL
Diff Count
LED 1 jam: 88 mm/jam (↑)
Eosinofil : 2,00%
LED 2 jam: 116 mm/jam (↑)
Basofil : 0,50%
Golongan darah: B
Netrofil : 60,20%
Gula darah Sewaktu : 86 mg/dL
Limfosit : 30,50%
Uric acid : 6,9 mg/dL
Monosit : 6,80%
Cholesterol total: 161 mg/dL
Hematokrit: 38%
HDL cholesterol: 37,0 mg/dL
Eritrosit : 4,1 x 106/uL
LDL cholesterol: 66,3 mg/dL
Trombosit : 397 x 103/uL
Trigliserida : 70 mg/dL
Pemeriksaan Radiologi
tanggal 29/06/13

Kesan :
Kardiomegali
Elongatio aorta
Pulmo tenang
Pemeriksaan CT-scan kepala tanpa kontras
tanggal 29/06/13

Kesan :
Infark di lobus parietal kiri
Kalsifikasi pada interfalk anterior
Tak tampak perdarahan, maupun
gambaran peningkatan tekanan
intrakranial pada CT scan kepala
tanpa kontras saat ini
Ringkasan
Subjektif
Pasien perempuan berusia 56 tahun datang ke IGD
dengan keluhan bicara pelo sejak 2 hari SMRS. Keluhan
tersebut muncul tiba – tiba saat malam hari dan
diperberat saat bangun tidur. Pasien mengaku bahwa
anaknya melihat bibir pasien mencong/merot setelah
pasien bangun pagi. Pasien juga mengeluh lengan dan
tungkai kanan pasien mulai terasa lemah dibandingkan
lengan dan tungkai kiri pasien. Namun, pasien masih bisa
untuk berjalan. Pasien juga megeluh kepala terasa sakit,
namun tidak disertai dengan muntah. Pasien mengaku
pernah mengeluh kesulitan untuk menelan.
 Ringkasan
Objektif
Status generalis
 Tekanan darah : 130/80 mmHg
 Telinga : sekret (+), discharge mukopurulen, perforasi (+)

Status neurologis
 N.VII : Sulit memperlihatkan gigi sebelah kanan
 N.VIII : pendengaran berkurang saat mendengar suara
berbisik pada sebelah kiri
 N.XII : lidah deviasi ke sebelah kanan, disatria (+)
Ringkasan
Status neurologis
 Anggota gerak atas bagian kanan :

kekuatan 4,4,4 dan refleks biseps, triseps, dan hoffman

trommer (+)
 Anggotan gerak bawah bagian kanan :

kekuatan 4,4,4 dan refleks patella dan Achilles (+)↑, refleks

patologis babinski, chaddock, oppenheim, gordon, schaeffer
(+)

Pemeriksaan laboratorium
 LED 1 jam : 88 mm/jam (↑)
 LED 2 jam : 116 mm/jam (↑)
Ringkasan

Pemeriksaan radiologi rontgen thoraks

 Kardiomegali

 Elongatio aorta

Pemeriksaan CT-scan kepala

 Infark di lobus parietal kiri

 Kalsifikasi pada interfalk anterior

 Diagnosis
 Diagnosis Klinis :
Hemiparesis dextra tipe spastik, parese N. VII tipe sentral dextra,
disatria tipe sentral
 Diagnosis topis :
Hemisfer cerebri sinistra
 Diagnosis etiologik :
Stroke non hemorragik/stroke iskemik
DD/ stroke hemoragik
 Diagnosis tambahan :
Pre-hipertensi
Otitis Media Supuratif Kronis
Kardiomegali
Rencana
 Konsul ke THT
 Konsul ke Rehabilitasi Medik
Penatalaksanaan

Medika Mentosa Non Medika Mentosa

 Neorotam 3 gr (berisi  IVFD RL 500 mg 20
piracetam) 1x1 i.v tetes/menit
 Pentoksifilin 300 mg 1x1 i.v  Fisioterapi
 Brainact 500 mg (berisi
citicoline) 4x1 per oral
 Clopidogrel 75 mg 1x1
per oral
 Amlodipine 10 mg 1x1 per
oral
Prognosis

 Ad vitam : Dubia ad bonam

 Ad fungsionam : Dubia ad bonam
 Ad sanationam : Dubia ad bonam
Pembahasan
Berdasarkan anamnesis yang diperoleh dari Ny. S
berusia 56 tahun dengan keluhan bicara pelo sejak 2
hari SMRS dan keesokan paginya saat bangun tidur,
keluhan yang dirasakan semakin lama semakin berat
dengan perburukan mulut merot. Pasien juga mengeluh
kelemahan pada lengan dan tungkai sebelah kanan
dan kepala terasa sakit, namun tidak disertai dengan
muntah. Pasien didiagnosis sebagai stroke non
hemoragik/stroke iskemik, karena sesuai teori antara
perbedaan dari stroke hemoragik dengan stroke non
hemoragik sebagai berikut :
 Pembahasan

Gejala Stroke hemoragik Stroke non hemoragik

Onset atau awitan Mendadak Mendadak
Saat onset Sedang aktif Istirahat
Peringatan - +
Nyeri kepala +++ +/-
Muntah + -
Penurunan kesadaran +++ +/-
 Pembahasan

Sesuai teori juga, pasien mengalami fase – fase pada

keadaan stroke non hemoragik, sebagai berikut :
 Serangan Iskemia Sepintas/Transient Ischemic Attack

(TIA)
 Defisit Neurologik Iskemia Sepintas/Reversible Ischemic

Neurological Deficit (RIND).

 Stroke progresif (Progressive Stroke/Stroke in
evolution)
 Stroke komplet (Completed Stroke/Permanent Stroke)
 Pembahasan
 Berdasarkan dari algoritma dan penilaian skor stroke, untuk
mendiagnosis stroke apakah merupakan pasien termasuk stroke
hemoragik atau non hemoragik, dapat digunakan 2 bentuk
yaitu siriraj stroke score dan algoritma gadjah mada. Pada
pasien ini dilakukan keduanya.
 Siriraj Stroke Score = (2,5xkesadaran) + (2xnyeri kepala) +
(2xmuntah) + (0,1xtekanan darah diastol) – (3xateroma) – 12
= (2,5x0) + (2x1) + (2x0) + (0,1x80) – (3x0) – 12
= -2
 Kesimpulan, berdasarkan dari siriraj stroke score, pasien
mengalami infark pada otak sehingga menimbulkan gejala
stroke non hemoragik/stroke iskemik.
 Pembahasan
 Namun, dapat diberikan diagnosis banding berupa stroke
hemoragik dengan didasarkan algoritma gadjah mada, yaitu
didapatkan nyeri kepala (+) dan refleks babinski (+).
 Pasien juga mengalami pre-hipertensi, yang sesuai dengan JNC
VII yaitu :

KLASIFIKASI TD SISTOLIK TD DIASTOLIK

Normal < 120 mmHg dan < 80 mmHg
Pre-hipertensi 120-139 mmHg atau 80-89 mmHg
Hipertensi stadium 1 140-159 mmHg atau 90-99 mmHg
Hipertensi stadium 2 >= 160 mmHg atau >= 100 mmHg
TEORI
Definisi

Definisi WHO, stroke adalah menifestasi klinik

dari gangguan fungsi serebral, baik fokal maupun
menyeluruh (global), yang berlangsung dengan cepat,
selama lebih dari 24 jam atau berakhir dengan maut,
tanpa ditemukannya penyebab lain selain gangguan
vaskuler.
Faktor Resiko
Faktor resiko yang tidak Faktor risiko yang dapat
dapat dimodifikasi dimodifikasi
 Umur  Penyakit hipertensi,

 Jenis kelamin  Penyakit jantung,

 Ras dan suku bangsa  Diabetes mellitus,

 Faktor keturunan  Infeksi/lues, arteritis,

traumatik, aids, lupus,
 Gangguan ginjal,

 Kegemukan (obesitas),

 Merokok,

 dll
Klasifikasi

Berdasarkan atas jenisnya, stroke dibagi menjadi :

 Jenis oklusi (stroke non hemoragik/iskemik)

 Jenis perdarahan (stroke hemoragik)

 Diagnosis
Berdasarkan anamnesis
Gejala Stroke hemoragik Stroke non hemoragik
Onset atau awitan Mendadak Mendadak
Saat onset Sedang aktif Istirahat
Peringatan - +
Nyeri kepala +++ +/-
Kejang + -
Muntah + -
Penurunan kesadaran +++ +/-
Diagnosis
Algoritma dan penilaian skor stroke
a. Siriraj Stroke Scale
= (2.5 x kesadaran) + (2 x muntah) + ( 2 x sakit kepala) +
(0.1 x tekanan darah diastolik) – (3 x atheroma) – 12.

Pembacaan:
Skor > 1 : Perdarahan otak
< -1: Infark otak
Diagnosis
Algoritma dan penilaian skor stroke
b. Algoritma Gadjah Mada
Gejala stroke umum
 Hemiparesis kontralateral
 Penurunan kesadaran mendadak
 Nyeri kepala yang hebat
 Disartria
 Disfagia
 Afasia
 Buta satu sisi (hemianopsia hominis)
 Gangguan pendengaran satu sisi
Tatalaksana
Penatalaksanaan di ruang gawat darurat
 Evaluasi cepat dan diagnosis

 Terapi umum

 Stabilisasi jalan nafas dan pernafasan

 Stabilisasi hemodinamik
 Pemeriksaan awal fisik umum
 Pengendalian peninggian TIK
 Pengendalian Kejang
 Pengendalian suhu tubuh
 Pemeriksaan penunjang
Tatalaksana
Penatalaksanaan umum di ruang rawat inap
 Cairan

 Nutrisi

 Pencegahan dan mengatasi komplikasi

 Penatalaksanaan medik yang lain

Tatalaksana
Tatalaksana Stroke Akut secara Khusus
 Penatalaksanaan khusus stroke iskemik

 Penatalaksanaan khusus stroke hemoragik