OSLER ILMU PENYAKIT

SARAF
Alvyana Nikmatur R. K. / 16711083
Penguji: Prof. Dr. dr. Rusdi Lamsudin, M.Med.Sc.,
Sp.S(K)
Identitas.

Nama: Ny. E
Jenis kelamin: Perempuan
Umur: 51 tahun
Alamat: Perumahan Griya Indah Jombang
Agama: Islam
Pekerjaan: Pedagang
MRS: 28 Agustus 2021
Anamnesis.
Dilakukan autoanamensis kepada pasien dan suami pasien pada tanggal 31 Agustus 2021 pukul
11.00 di HCU RS dr. Soedono Madiun

Keluhan Utama
Lemah pada tangan dan kaki kanan

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien wanita berusia 51 tahun dating ke IGD RSUD dr. Soedono madiun ada pukul 12.50 dengan
keluhan lemah pada tangan dan kaki kanan. Keluhan dirasakan sejak 12.15 yang muncul secara tiba-
tiba ketika sedang beraktivitas. Sebelumnya pasien sempat merasakan nyeri kepala. Selain itu pasien
merasakan kaki dan tangan kanannya tebal. Keluhan lain seperti penurunan kesadaran, wajah perot,
bicara pelo, kejang, dan demam disangkal. Riwayat trauma disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu
• Hipertensi +- 10 tahun tidak pernah control dan tidak mau minum obat
• Diabetes mellitus disangkal
• Riwayat alergi disangkal

Riwayat Penyakit keluarga

Pasien 7 bersaudara dan semua saudarnya memiliki riwayat hipertensi

Riwayat Penyakit keluarga

• Pasien rutin makan 3x sehari
• Sering minum kopi, 1 hari kurang lebih 3 gelas
• Gemar makan asin dan bersantan
Status Presens.
BB TB Suhu Tek. Darah HR Pernafasan

60 kg 150 cm 36,5 C 160/96 mmHg 100x/menit 20 x / menit

Pemeriksaan

● Keadaan umum : cukup

● KGB : tidak terdapat perbesaran KGB
● Status gizi : cukup, normal (IMT 25)
● Paru-paru : ketertinggalan gerak (-), fremitus normal, SDV +/+, Rh -/-, Wh -/-
● Jantung : S1 S2 tunggal regular, murmur (-)
● Hati : hepatomegali (-)
● Limpa : Spleenomegali (-)
Status Neurologis
Kesadaran Compos Mentis
• Kuantitatif GCS E4V5M6
• Kualitatif Tingkah laku : baik Perasaan hati : baik
Orientasi Baik
Jalan pikiran Baik
Kecerdasan Baik
Daya ingat
kejadian
Baik
• Baru
Baik
• Lama

Kemampuan bicara Baik

Status Neurologis
Sikap tubuh Dalam batas normal
Cara berjalan Tidak dilakukan
Gerakan abnormal Tidak didapatkan gerakan abnormal
Kepala
• Bentuk Normocephal
• Simetri Simetris
• Ukuran Normal
• Pulsasi Normal, reguler
• Nyeri tekan (-)
• Bising (-)
Sikap tubuh Baik
Status Neurologis
Leher
Sikap Baik
Gerakan Gerakan normal
Kaku kuduk (-)
Bentuk vertebra Sulit dievaluasi
Nyeri tekan vertebra (-)
Pulsasi Normal, reguler
Bising karotis (-)
Bising subklavia (-)
Tes lhermitte (-)
Tes naffziger (-)
Tes brudzinski (-)
Tes valsava (-)
Status Neurologis

N.I
(OLFAKTORIUS)
Daya pembau Baik / Baik
N.II (OPTIKUS)
Daya penglihatan Visus berbaring > 2/60 ||| > 2/60
Penglihatan warna Dapat membedakan warna
Medan penglihatan Tidak dilakukan
Fundus okuli Tidak dilakukan
Papil Tidak dilakukan
Retina Tidak dilakukan
Arteri/vena Tidak dilakukan
Perdarahan Tidak dilakukan
Status Neurologis
N.III
(OKULOMOTORIUS)
Kanan Kiri
Ptosis (-) (-)
Gerak mata ke medial Normal Normal
Gerak mata ke atas Normal Normal
Gerak mata ke bawah Normal Normal
Ukuran pupil 3 mm 3 mm
Bentuk pupil Isokor kanan - kiri
Refleks cahaya langsung (+) (+)
Refleks cahaya konsesuil (+) (+)
Refleks akomodatif (+) (+)
Strabismus divergen (-) (-)
Diplopia (-) (-)
Status Neurologis
N.IV (TROKHLEARIS)
Kanan Kiri
Gerakan mata ke
Normal Normal
lateral bawah

Strabismus konvergen (-) (-)

Diplopia (-) (-)

Status Neurologis
N.V (TRIGEMINUS)
Kanan Kiri
Menggigit Dalam batas normal
Membuka mulut Dalam batas normal
Sensibilitas
• Atas Dalam batas normal
• Tengah Dalam batas normal
• Bawah Dalam batas normal
Refleks kornea Tidak dilakukan
Refleks bersin Tidak dilakukan
Refleks maseter (-)
Refleks zigomatikus (-)
Trismus (-)
Status Neurologis
N.VI (ABDUSEN)
Kanan Kiri
Gerakan mata ke
Normal Normal
lateral

Strabismus konvergen (-) (-)

Diplopia (-) (-)

Status Neurologis
N.VII (FASIALIS)
Kanan Kiri
Kerutan kulit dahi Normal Normal
Kedipan mata Normal Normal
Lipatan naso-labial Normal Normal
Sudut mulut Normal Normal
Mengerutkan dahi Normal Normal
Menutup mata Normal Normal
Meringis Normal Normal
Mengembangkan pipi Normal Normal
 Status Neurologis
N.VIII (AKUSTIKUS)
Kanan Kiri
Mendengar suara
Normal Normal
berbisik
Mendengan detik
Tidak dilakukan
arloji
Tes Rinne Tidak dilakukan
Tes Weber Tidak dilakukan
Tes Swabach Tidak dilakukan
 Status Neurologis
N.IX(GLOSSOFARING
EUS)
Kanan Kiri
Arkus faring Simetris Simetris
Daya kecap lidah 1/3 Tidak dilakukan
belakang
Reflek muntah Tidak dilakukan
Sengau Negatif
Tersedak Negatif
 Status Neurologis
N.X (VAGUS)
Denyut nadi/menit 82x/menit
Arkus faring Simetris
Bersuara Dalam batas normal
Menelan Dalam batas normal

N.XI (AKSESORIUS)
Memalingkan kepala Tidak terdapat keterbatasan gerak atau
kelemahan
Sikap bahu Baik (simetris)
Mengangkat bahu Tidak terdapat keterbatasan gerak atau
kelemahan
Trofi otot bahu Eutrofi
Status Neurologis
N.XII
(HIPOGLOSUS)
Sikap lidah Baik (simetris)
Artikulasi Baik
Tremor lidah (-)
Menjulurkan lidah Baik (simetris)
Kekuatan lidah Dalam batas normal
Trofi otot bahu Eutrofi
Fasikulasi lidah Negatif
Badan
Trofi otot punggung Eutrofi
Trofi otot dada Eutrofi
Nyeri membungkuk badan Tidak dilakukan

Palpasi dinding perut Supel (+), nyeri tekan (-)

Kolumna Tidak dapat dievaluasi
vertebralis;bentuk
Gerakan Tidak dapat dievaluasi
Nyeri tekan (-)
Refleks dinding perut (-)
Refleks kremaster Tidak dilakukan
Angggota Gerak Atas
Kanan Kiri
Inspeksi; drop hand (-) (-)
Claw hand (-) (-)
Pitcher’s hand (-) (-)
Kontraktur (-) (-)
Warna kulit Sawo matang
Palpasi Tidak didapatkan kelainan
Angggota Gerak Atas
Lengan atas Lengan bawah Tangan

Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri

Gerakan lemah baik lemah baik lemah baik
Kekuatan 4 5 4 5 4 5
Tonus Normotonus Normotonus Normotonus Normotonus Normotonus Normotonus

Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi

Sensibilitas hipoestesi Baik hipoestesi Baik hipoestesi Baik
Nyeri (-) (-) (-) (-) (-) (-)
Termis Tidak dilakukan

Taktil hipoestesi Baik hipoestesi Baik hipoestesi baik

Diskriminasi Tidak dilakukan

Posisi Baik
Vibrasi Tidak dilakukan
Angggota Gerak Atas
Kanan Kiri
Refleks fisiologis
• Biseps +2 +2
• Triseps +2 +2
• Radius +2 +2
• Ulna +2 +2
Perluasan refleks (-) (-)

Refleks silang (-) (-)

Refleks patologik
• Hoffman (-) (-)
• Tromner (-) (-)
Angggota Gerak Bawah
Kanan Kiri
Inspeksi drop foot (-) (-)
Palpasi; udema (-) (-)
Kontraktur (-) (-)
Warna Sawo matang
Angggota Gerak Bawah
Tungkai atas Tungkai bawah Kaki
Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan lemah baik lemah baik lemah baik
Kekuatan 4 5 4 5 4 5
Tonus Normotonus Normotonus Normotonus Normotonus Normotonus Normotonus
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Sensibilitas hipoestesi Baik hipoestesi Baik hipoestesi Baik
Nyeri (-) (-) (-) (-) (-) (-)
Termis Tidak dilakukan
Taktil hipoestesi Baik hipoestesi Baik hipoestesi Baik
Diskriminasi Tidak dilakukan
Posisi Baik
Vibrasi Tidak dilakukan
Angggota Gerak Bawah
Kanan Kiri
Refleks fisiologis
• Patela +3 +2
• Achilles +3 +2

Perluasan refleks (-) (-)

Refleks patologik
Babinski (-) (-)
Chaddock (-) (-)
Oppenheim (-) (-)
Gordon (-) (-)
Schaeffer (-) (-)
Angggota Gerak Bawah
Kanan Kiri
Rossolimo (-) (-)
Mendel-Bechterew (-) (-)
Tes Laseque (-) (-)
Tes O’Connel (-) (-)
Tes Patrick (-) (-)
Tes Kontra-Patrick (-) (-)

Kanan Kiri
Tes Gaenslen Tidak dilakukan

Tes Homan (-) (-)

Tes Brudzinski II (-) (-)

Tes Kernig (-) (-)
Klonus paha (-) (-)
Klonus kaki (-) (-)
Koordinasi langkah dan gerakan
Cara berjalan Tidak dilakukan
Tes Romberg Tidak dilakukan
Ataksia Tidak dilakukan
Disdiadokhokinesis Tidak dilakukan
Rebound phenomen Tidak dilakukan
Nistagmus Tidak dilakukan
Dismetri Tidak dilakukan
Tes telunjuk hidung Tidak dilakukan
Tes hidung-telunjuk-hidung Tidak dilakukan
Gerakan Abnormal

Tremor (-)
Khorea (-)
Mioklonik (-)
Atetose (-)
Ballismus (-)
Fungsi Vegetatif

Miksi Baik
Inkontinensia urine (-)
Retensio urine (-)
Anuria (-)
Poliuria (-)
Defekasi Dalam batas normal
Inkontinensia alvi (-)
Retensio alvi (-)
Ringkasan Anamnesis.

Pasien wanita usia 51 tahun dengan keluhan

lemah pada tangan dan kaki kanan yang muncul
secara mendadak saat sedang beraktivitas.
Sebelumnya mengeluhkan nyeri kepala. Pasien
memiliki riwayat hipertensi +- 10 tahun yang
tidak terkontrol. Pasien senang minum kopi
Ringkasan Pemeriksaan Fisik
Status neurologis Compos mentis, GCS E4V5M6

444/555
Motorik
444/555
Hoffman tromner -/-
Refleks patologis
Babinsik -/-
Nervus VII (-)
Nervus XII (-)
Refleks Fisiologis
+2/+2 dan +2/+2
• BPR/KPR
+2/+2 dan +2/+2
• TPR/APR
Ringkasan Pemeriksaan Fisik.
● Tangan dan kaki kanan lemas

● Hipoestesi pada tangan dan kaki kanan

● Hipertensi stage II
Diagnosis

Diagnosis banding Diagnosis banding Diagnosis banding

Klinik Topik Kausal
Hempirasesis dextra, Perdarahan pada Stroke hemoragik
hipertensi stage II subkorteks
Terapi.

Infus PZ 20 tpm

Manitol 100 cc/ 6 jam

Antihipertensi
Inj. Mecobalamin 2 x 500
● Bisoprolol 2,5 mg mg
1x1

● Amlodipin 10 mg 1x1
Prognosis.

● Ad vitam : dubia ad bonam

● Ad fungsionam : dubia ad bonam

● Ad sanationam : dubia ad bonam

Usulan Pemeriksaan Penunjang.

CT Scan
Kepala EKG Chest X-ray Laboratorium
Darah lengkap,
kimia darah, serum
elektrolit
Terimakasih.