MORNING REPORT

TOXOPLASMOSIS CEREBRAL
PRESENTASI PASIEN
• Nama :Tn.AK
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Umur : 33 tahun
• Bangsa : Indonesia
• Suku : NTT
• Agama : Katolik
• Status : Menikah
• Alamat : Berdikari
• Pekerjaan : Swasta
• Pendidikan : SMA
ANAMNESA
• Keluhan utama : Penurunan Kesadaran
Perjalanan penyakit :
• Os datang ke IGD dengan rujukan dr RS Bukit dengan penurunan kesadaran
dan berbicara melantur.2 hari sebelum MRS di RS Bukit pasien datang
dengan keluhan demam sekitar 2 minggu dan diserta gatal-gatal di seluruh
tubuh pasien.Tangan dan kaki pasien penuh dengan koreng dan bekas darah
akibat garukan.pasien juga mengeluh nyeri kepala yang disertai muntah tiap
selesai makan.Selama MRS pasien mulai bicara melantur dan jika diajak
berkomunikasi sering tidak nyambung dan sering sekali mengantuk dan
tidur.Pasien mengeluh sejak 2 bulan terakhir mengalami diare.2 minggu
terakhir ini pasien sulit mengontrol dan menahan BAK dan BAB.makan dan
minum berkurang karena pasien tidak bisa makan.pasien mengeluh mulutnya
penuh sariawan dan tidak nyaman saat makan.penurunan BB drastis
dirasakan sejak 3 tahun terakhir sekitar 20 kg.Muntah seperti menyemprot
disangkal, kelemahan anggota gerak disangkal,badan kesemutan disangkal,
kejang disangkal, pandangan menjadi dua disangkal dan batuk-batuk lama
disangkal
• Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat diabetes mellitus disangkal
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat trauma kepala disangkal
Riwayat transfusi disangkal
Riwayat penggunaan jarum suntik disangkal
• Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat gejala yang sama disangkal
• Riwayat diabetes mellitus disangkal
• Riwayat hipertensi disangkal
• Riwayat jantung disangkal
• Riwayat Sosial
 Penderita bekerja sebagai buruh perusahaan di Papua
selama 15 tahun.pasien kembali dari papua bulan
agustus 2016
 Penderita mempunyai 3 orang isteri dan seorang anak
dari isteri ketiga.isteri ketiga meninggal dunia bulan juli
2016 dengan ascites.isteri pertama dan kedua masih
berada di papua.
 Penderita menyangkal mengkonsumsi NAPZA
 Pasien menyangkal melakukan seks dengan PSK
PEMERIKSAAN FISIK
• STATUS INTERNA SINGKAT
Keadaan Umum :

Gambaran Umum : Seseorang pria sesuai umur,tidak merawat diri

dengan baik,berpenampilan sesuai umur dan jenis kelamin,tampak
koreng dan bekas luka pada tangan dan kaki

Keadaan sakit : tampak kesakitan

• Kesadaran : Delirium, GCS E3V4M6
• Tensi : 110/80 mmHg
• Nadi : 86 kali /menit
• Respirasi : 22 kali/menit
• Suhu : 37,5 C
• BB : 45 Kg
Kepala
• - Reflek meningen : Kaku kuduk (-).
• - GBM : Bebas ke segala arah, pupil bulat isokor.
• - Reflek cahaya : Pupil miosis normal.
• - Mata : Konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-).
• - Leher : JVP meningkat (-), KGB tidak membesar.
• Mulut : Sariawan (+)
Thoraks
• - Pulmo : Suara napas vesikuler,wheezing (-/-) dan ronki
(-/-).
• - Cor : S1S2 reguler, bising jantung (-)
Abdomen
• tampak datar, bising usus (+) normal, hepar dan lien tidak
teraba, massa (-)
Ekstremitas
• Edema ka/ki(-/-), parese ka/ki (-/-), akral hangat
Kulit
• Tampak papule multipel pada keempat ekstremitas,
eskoriasi (+)
Pemeriksaan Fisik
STATUS NEUROLOGIS

Kesadaran
Orientasi O/T/W/S Baik/Buruk/Baik/Baik
Rangsang Meningeal Kaku kuduk (-)
Tanda Kernig (-)
Brudzinkski I (-)
Brudzinksi II (-)

Tanda Peningkatan TIK Nyeri kepala (-)

Muntah (-)
Papil Edema Tidak jelas ditemukan
 NERVUS CRANIALIS
Pemeriksaan Fisik Kanan Kiri
N. I Olfaktorius Daya Penghiduan N N
N. II Optikus Daya Penglihatan 3/60 3/60
Penglihatan Warna N N
Lapang pandang N N
N.III Okulomotoris Ptosis (+) (-)
Gerakan mata ke medial (+) (+)
Gerakan mata ke atas (+) (+)
Gerakan mata ke bawah (+) (+)
Ukuran & Bentuk Pupil 3mm, 3mm, bulat
bulat
Reflek Pupil Direk (+) (+)
Reflek Pupil Indirek (+) (+)
Strabismus Divergen (-) (-)
Pemeriksaan Fisik
NERVUS CRANIALIS
Kanan Kiri
N. IV Troklearis Gerakan mata ke (+) (+)
lateral bawah
Strabismus konvergen (-) (-)
N.V Trigeminus Menggigit Nomral
Membuka mulut (+)
Sensibilitas wajah (+) (+)
Reflek kornea (+) (+)
Trismus (-) (-)
N.VI Abducens Gerakan mata ke (+) (+)
lateral
Strabismus konvergen (-) (-)
Diplopia (-) (-)
Pemeriksaan Fisik
NERVUS CRANIALIS
Kanan Kiri
N.VII Facialis Kedipan mata (+) (+)
Lipatan nasolabial (+) (+)
Sudut mulut (+) (+)
Mengerutkan dahi (+) (+)
Mengangkat alis (+) (+)
Menutup mata (+) (+)
Meringis (+) (+)
Menggembungkan pipi (+) (+)
Daya kecap lidah 2/3 Normal
depan
Pemeriksaan Fisik
NERVUS CRANIALIS
Kanan Kiri
N.VIII Vestibulo Mendengar suara (+) (+)
koklear berbisik
Tes Rinne, Webber, Tidak dilakukan
Swabach
N.IX Daya kecap lidah 1/3 N N
Glosopharyngeus belakang
Reflek muntah Tidak dilakukan
Tersedak (-) (-)
Sengau (-) (-)
Pemeriksaan Fisik
NERVUS CRANIALIS
Kanan Kiri
N.X Vagus Denyut nadi 86 x / menit
Arkus faring Simetris
Uvula Terangkat simetris
Menelan Normal
N.XI Accesorius Memalingkan kepala N N
Sikap bahu N N
Mengangakt bahu Kuat Kuat
Trofi Eutrofi Eutrofi
Pemeriksaan Fisik
NERVUS CRANIALIS
N.XII Hipoglosus Sikap lidah Normal
Artikulasi Normal
Tremor lidah (-)
Menjulurkan lidah Normal
Trofi otot lidah (-)
Fasikulasi lidah (-)
Pemeriksaan Fisik
Gerak Kekuatan
B B 5 5
B B 5 5

Tonus Trofi
N N Eutrofi Eutrofi
N N Eutrofi Eutrofi

Refleks Fisiologis
Refleks Bicep N N
Refleks Tricep N N
Refleks Patella N N
Refleks Achilles N N
Pemeriksaan Fisik
Refleks Patologis
Hofman-Tromner (-) (-)
Babinski (-) (-)
Chaddock (-) (-)
Oppenheim (-) (-)
Gordon (-) (-)
Schaefer (-) (-)
Rossolimo (-) (-)

Klonus
Klonus kaki (-) (-)
Klnous paha (-) (-)
Pemeriksaan Fisik
Sensibilitas
Sensasi taktil Normal Normal
Sensasi nyeri superfisial Normal Normal
Sensasi gerak dan posisi Normal Normal
Sensai tekan Normal Normal

Fungsi Otonom
Inkontinensia urin (-) (-)
Inkontinensia alvi (-) (-)
Gangguan sekresi keringat (-) (-)
Laboratorium
HEMATOLOGI
Hb 11 gr/dl
Leukosit 7000 /ul
Diff Count 0/2/12/41/35/10
Trombosit 281.000/ul
LED 66 mm/jam

PARASIT
DDR Negatif

HATI
SGOT (AST) 21 U/L
SGPT (ALT) 15 U/L
Laboratorium
GINJAL
Ureum 21,5 mg/dl
Kreatinin 0,63 mg/dl

ELEKTROLIT
Na 130 mmol/L
K 3,4 mmol/L
Cl 102 mmol/L

HbsAg Negatif
HCV Negatif
Gula Darah Sewaktu 94 mg/dl
Laboratorium
URINALISIS URINALISIS Mikroskopis
Warna Kuning Leukosit 4-5
Kejernihan Keruh Eritrosit Penuh
BJ 1020 Epitel 2-6
pH 6,5 Silinder -
Leukosit - Kristal -
Nitrit - Bakteri -
Protein -
Glukosa -
Keton -
Urobilinogen -
Bilirubin -
Darah/Hb +3
Radiologi
DIAGNOSA
Diagnosis
HIV Stage IV dengan susp Toxoplasmosis Cerebri

Diagnosis Banding
Meningitis Bakterialis
CNS Lymphoma pada HIV
Mycobacterial infection
Fungal Infection (Cryptococcosis,candidiasis)
Chagas disease
Neurosyphilis
PENATALAKSANAAN
• Medikamentosa

Ivfd RL 20 tpm/iv
Loratadine 1x10 mg/po
Paracetamol 3x500 mg/po
Cotrimoxazole 1x960 mg/po
Clindamycin 4x600 mg/po
Suldox 8x525 mg/po
Fluconazole 1x150 mg/po
Azitromycin 1x500 mg/po
Drip 2 gr ceftriaxone didalam NS 100 cc/24 jam
Pasang NGT dan Kateter
Jika hb < 10 rencana Transfusi
• Rencana pemeriksaan Penunjang
Ig G dan Ig M anti Toxoplasma
CD 4
CT Scan
MRI
03 Februari 2017
S : pasien sulit diajak berkomunikasi,sering A : susp.HIV st.IV + wasting
mengantuk,lemas,mual +,demam,gatal
seluruh tubuh
GCS E4 V4 M6
O : T:100/70 mmhg,N:82 X,S:38,1,RR: 22X
Leher :dbn
Jantung: S1,S2 tunggal reg
Paru:vesikuler,wheez -,rh –
Abdomen : supel,BU + N,Nyeri tekan –
Ektremitas : Akral Hangat, odem -
syndrome+PPE+Toxoplasmosis cerebral
P :
Ivfd RL 20 tpm/iv
Loratadine 2x10 mg/po
Paracetamol 3x500 mg/po
Cotrimoxazole 1x960 mg/po
Clindamycin 4x600 mg/po
Suldox 3x525 mg/po
Fluconazole 1x150 mg/po
Azitromycin 1x500 mg/po
Drip 2 gr ceftriaxone didalam NS 100 cc/24
jam
Pasang NGT jika pasien tidak bisa makan
Jika hb < 10 rencana Transfusi
Pro cek Hbsag,anti HCV,OTPT,hubungi
VCT
05 Februari 2017
S : pasien bisa diajak
berkomunikasi,sering
mengantuk,lemas,mual
+,demam,gatal seluruh tubuh
berkurang
GCS E4 V5 M6
O :T:110/70 mmhg,N:79 X,S:38,1,RR:
22X
Leher :dbn
Jantung: S1,S2 tunggal reg
Paru:vesikuler,wheez -,rh –
Abdomen : supel,BU + N,Nyeri tekan –
Ektremitas : Akral Hangat, odem -
A : susp.HIV st.IV + wasting
syndrome+PPE+Toxoplasmosis
cerebral
P:
Ivfd RL 20 tpm/iv
Loratadine 1x10 mg/po
Paracetamol 3x500 mg/po
Cotrimoxazole 1x960 mg/po
Clindamycin 4x600 mg/po
Suldox 3x525 mg/po
Fluconazole 1x150 mg/po
Azitromycin 1x500 mg/po
Drip 2 gr ceftriaxone didalam NS 100
cc/24 jam
Pasang NGT jika pasien tidak bisa
makan
Jika hb < 10 rencana Transfusi
06 februari 2017
S : pasien mulai nyambung saat diajak A : susp.HIV st.IV + wasting
berkomunikasi,sering
mengantuk,lemas,mual
+,demam,gatal seluruh tubuh
berkurang.nyeri kepala -
GCS E4 V5 M6
O :T:110/70 mmhg,N:89 X,S:37,1,RR:
22X
Leher :dbn
Jantung: S1,S2 tunggal reg
Paru:vesikuler,wheez -,rh –
Abdomen : supel,BU + N,Nyeri tekan –
Ektremitas : Akral Hangat, odem -
syndrome+PPE+Toxoplasmosis
cerebral
P:
Ivfd RL 20 tpm/iv
Loratadine 1x10 mg/po
Paracetamol 3x500 mg/po
Cotrimoxazole 1x960 mg/po
Clindamycin 4x600 mg/po
Suldox 3x525 mg/po
Fluconazole 1x150 mg/po
Azitromycin 1x500 mg/po
Drip 2 gr ceftriaxone didalam NS 100
cc/24 jam
Pasang NGT jika pasien tidak bisa
makan
Jika hb < 10 rencana Transfusi
PROGNOSIS
• Ad vitam : dubia ad malam
• Ad fungsionam : dubia ad malam
• Ad sanationam : dubia ad malam
Tinjauan Pustaka
• Infeksi HIV dan AIDS
• CNS Toxoplasmosis pada infeksi HIV
INFEKSI HIV/ AIDS
Definisi
• Human Immunodeficiency (HIV) merupakan patogen yang
menyerang sistem imun manusia, terutama semua sel
yang memiliki penanda CD4 di permukaannya seperti
Limfosit T dan makrofag.
• Acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) merupakan
suatu kondisi imunosupresif yang berkaitan erat dengan
berbagai infeksi oportunistik, neoplasma sekunder, serta
manifestasi neurologik tertentu akibat infeksi hiv.
Etiologi
• HIV merupakan virus Ribonucleic acid (RNA) yang termasuk
dalam subfamili Lentivirus dari family retrovirus.
• Terdapat 2 tipe HIV yaitu HIV 1 (menyebar luas ke seluruh
dunia) dan HIV 2 (hanya ada di afrika barat dan beberapa
negara eropa).
Struktur Anatomi HIV
Perbedaan Struktur HIV 1 dan HIV 2 Secara Gen
Sumber Penularan HIV
• Kontak seksual (heteroseksual dan homoseksual), lewat
mukosa genital.
• Darah, produk darah, jaringan transplantasi, jarum suntik/
spuit.
• Vertikal dari ibu ke janin/bayi lewat infeksi intra partum,
perinatal atau air susu ibu.
Patogenesis
• HIV memiliki struktur GP120berikatan dgn reseptor
CD4  diperkuat dengan koreseptor inang yaitu CCR5
dan CXCR4  terjadi fusi virus dengan membran sel
inangKomponen virus HIV dapat masuk ke
sitoplasma sel inang.
• Didalam Sel inang, ssRNA akan di transkripsi oleh
enzim reverse transkriptase membentuk seuntai
cDNA.
• cDNA dapat menyusup ke dalam DNA sel inang oleh
bantuan enzim integrasedisebut juga provirus.
• Provirus yang terintegrasi dalam DNA sel target akan ikut
proses transkripsi sel inang.
• Hasil transkripsi memiliki 2 peran, yaitu:
• RNA genomtergabung dalam virion.
• mRNA menyandi protein-protein virus.
*kedua peran tersebut pada akhirnya akan membentuk virus HIV yang
baru.
Patogenesis
Patofisiologi
• Pada individu dewasa, masa jendela infeksi HIV sekitar 3 bulan.
• Seiring dengan pertambahan replikasi virus dan perjalanan
penyakit, jumlah sel limfosit CD4 akan menurun dan timbul
gejala klinis AIDS. Umumnya berkisar 5-10 tahun.
Patofisiologi…
• Infeksi primer HIV dapat memicu gejala infeksi akut
yang tidak spesifik, seperti demam, nyeri kepala, sakit
tenggorokan, limfadenopati, dan ruam kulit.
• Fase akut dilanjutkan dengan periode laten yang
asimptomatik, tetapi pada fase inilah terjadi
penurunan sel limfosit CD4 selama bertahun-tahun
sehingga timbul infeksi oportunistik, reaksi autoimun,
reaksi hipersensitifitas dan potensi keganasan.
Klasifikasi
STADUIM I: STADIUM II:
- Asimtomatis - Penurunan BB < 10%
- Limfadenopati Generalisata - Manifestasi mukokutaneus
minor: dermatitis seboroik,
prutigo, onikomikosis, ulkus oral
rekurens, keilitiss angularis,
erupsi papular pruritik
- Infeksi herpes zooster dalam 5
tahun terakhir
- Infeksi saluran napas atas
berulang: sinusitis tonsilitis,
faringitis , otitis media
STADIUM 3
- Penurunan BB > 10% tanpa sebab
jelas
- Diare tanpa sebab jelas > 1 bulan
- Demam berkepanjangan (suhu >
36,7 C, intermiten/konstan) > 1
bulan
- Kandidiasis oral persisten
- Oral hairy leukoplakia
- TB Paru
- Infeksi bakteri berat: onemumina ,
piomiositis, empiema, infeksi
tulang/sendi, meningitis,
bakteriemia
- Stomatitis/gingivitis/ periodontitis
ulseratif nekrotik akut
- Anemia (Hb < 8 g/dl) tanpa sebab
jelas, neutropenia (<0,5x10* 5/L)
tanpa sebab jelas, atau
trombositopenia kronis tanpa
sebab jelas
STADIUM 4
- HIV wasting syndrome
- Pneumonia akibat Pneumocystis
cranii
- Pneumonia bakterial berat rekurens
- Toksoplasmosis serebral
- Kriptosporodiosis dengan diare > 1
bulan
- Sitomegalovirud (CMV) pada orang
selain hati, limpa atau kelenjar
getah bening
- Infeksi herpeks simpleks
mukokutan > 1 bulan
- Leukoensefalopati multifokal
progresif
- Mikosis endemik diseminata
- Kandidiasis esofagus, trakea,
bronkus
- Mikobakteriosis atipik, diseminata
atau paru
- Septikemia Salmonella non tifoid
rekuren
- TB ekstrapulmonal
- Limfoma/tumor padat terkait HIV
(Sarkoma Kaposi, Ensefalopati HIV)
Konseling

VCT PITC
(VOLUNTARY COUNSELING (PROVIDER-INITIATED TESTING
& TESTING) AND COUNSELING)
Tes
HIV
Antiretroviral untuk therapi HIV
(Harisson Principles of Internal Medicine 2012)

Nucleoside/ nucleoitde Reverse Transkriptase Inhibitor (NRTI)

Zidovudin 200mg/8jam atau 300mg 2x/hari
(AZT)
Didanosin (ddI) Buffered (perlu 2 tablet untuk mencapai buffering terhadap
asam lambung dan diminum saat lambung kosong.
≥60kg 200mg 2x/hari. <60kg 125mg 2x/hari.
Enteric coated: ≥60kg 400mg 2x/hari. <60kg 125mg 2x/hari.
Zalcitabin (ddC) 0,75 mg 3x/hari.
Lamivudin 150mg 2x/hari atau 300mg/hari.
(3TC)
Stavivudin ≥60kg 40mg 2x/hari. <60kg 30mg 2x/hari.
(d4T)
Emricitabin 200mg/hari.
(FTC)
Tenovovir 300mg 4x/hari.
(TDF)
Non Nucleoside Reverse Transkriptase Inhibitor (NNRTI)
Nevirapin (NVP) 200mg/hari selama 14 hari lalu 200mg 2x/hari, atau 400mg
extended release per hari.
Efavirenz (EFV) 600mg sebelum tidur.
Protease Inhibitor (PI)
Lopinavir/ritonavi 400mg/100mg 2x/hari.
r
Entry Inhibitor (EI)
Enfuvirtid 90mg subcutan 2x/hari.
Maraviroc 150mg-600mg 2x/hari tergantung obat penyerta.
Integrase Inhibitor
Raltegravir 400mg 2x/hari
Elvitegravir 150mg
Toksisitas Antiretroviral
(WHO, 2006)
Toxixitas AZT (anemia, Neutropenia)
Hematologic
Disfungsi Mitokondria 1.Golongan NRTI (asidosis laktat, toksisitas hepar,
pankreatitis, neuropati perifer, lipotrofi, miopati).
2. d4T.
Toksisitas Ginjal TDF
Abnormalitas Golongan PI (hiperlipidemia, akumulasi lemak,
metabolik lainnya resistensi insulin, diabetes, osteopenia)
Reaksi alergi NVP, ABC.
Toksisitas ARV dan Substitusinya
(WHO 2006)

ARV Toksisitas Substitusi

ABC Rx Hipersensitifitas AZT/TDF/d4T
AZT Anemia berat atau Neutropenia
(<500mg/mm3).
Intoleransi GI berat (mual, muntah persisten) TDF atau d4T atau ABC
Asidosis laktat.
TDF atau ABC

d4T Asidosis Laktat

Lipotrofi, sindrom metabolik TDF atau ABC
Neuropati perifer AZT atau d4T atau ABC
EFV Toksisitas sistem saraf pusat dan persisten NVP atau TDF atau ABC
(psikosis, halusinasi)
Potensi Teratogenik (T1 kehamilan) NVP atau ABC atau gol PI
TDF Toksisitas Renal (Disfungsi tubulus renal) AZT atau d4T atau ABC
NVP Hepatitis TDF atau EFV atau ABC
RX hipersensitivitas Atau gol PI
Ruam kulit berat atau mengancam nyawa TDF atau ABC atau gol PI

Ket: ABC, Abicavir; AZT, Zidovudin; d4T, Stavudin; TDF, Tenofir; EFV, Efavirenz; NVP, Nevirapin
Pemantauan Terapi ARV WHO
Infeksi Oportunistik
 Toxoplasmosis SSP pada HIV

• Toxoplasmosis adalah penyebab paling banyak gangguan

sistem saraf pusat pada pasien HIV, umumnya
merupakan komplikasi pada fase lanjut HIV. Kemungkinan
reaktivasi toxoplasmosis pada pasien dengan CD4 <100
sel/microL yang seropositive toxoplasma dan tidak
mendapat terapi ARV maupun profilaksis sebesar 30%.

• Umumnya lesi ditemukan pada otak, namun terkadang

lesi intraspinal dapat ditemukan.
Patogenesis
Pathophysiology
 Manifestasi Klinis
• Nyeri kepala, kebingungan, penurunan kesadaran,
kejang, kelemahan fokal, gangguan bicara, koma.
• Perubahan status mental dan kepribadian dapat terjadi,
kejang, hemiparesis, hemianopia, aphasia, ataxia, dan
gangguan nervus kranialis dapat terjadi.
 Pemeriksaan Penunjang
• Serology (IgG dan IgM anti toxoplasma)
• Imaging (CT Scan dan MRI)
• Biopsy
 Diagnosis Diferensial
• CNS Lymphoma in HIV
• Infeksi Mycobacterium (tuberculous abscess,
tuberculoma)
• Infeksi Fungal (cryptococcis, candidiasis)
• Chagas Disease
• Abses bakterialis (Nocardia)
• Neurosyphilis
• Cardioembolic stroke
• Cytomegalovirus infection
• Progressive Poliradiculopathy in HIV
 Penatalaksanaan
• Pada pasien dengan lesi multipel di otak, terapi
antitoksoplasomosis segera dimulai meskipun
pemeriksaan serologi negatif.
• Pada kasus “impending herniation” dapat dilakukan open
biopsy dengan dekompresi.
• Pemberian kortikosteroid harus berhati-hati pada kasus
herniasi otak karena dapat menjadi misinterpretasi
terhadap respon terapi antitoksoplasmosis.
• Terapi antibiotik empiris
• Terapi antiretroviral
 Penatalaksanaan

• Terapi primer diberikan selama 6 minggu diikuti dengan

terapi supresif jangka panjang dengan dosis yang
diturunkan denga durasi ditentukan oleh respon pasien
terhadap terapi antiretroviral

• Terapi jangka panjang dapat dihentikan pada pasien

dengan CD4+ > 200 sel/ul
• Pyrimethamine (dewasa :loading 200mg per oral,
kemudian 50-75 mg setiap hari,selama 3 minggu ,
kemudian setengah dosis untuk minggu 4-5, anak :
1mg/kgbb setiap hari selama 2-4hari kemudian
0,5mg/kgbb)
• Sulfadiazine (4-6gr/ hari dalam 4 dosis terbagi selama 6
minggu kemudian 2-4gr per hari)
• Asam folat (10-25 mg/hari)
• TMP(10mg/kg/hari)-SMZ(50mg/kg/hari) selama 4 minggu
• Clindamycin (10-12mg/kgbb setiap hari selama 2-4
minggu)
TERIMAKASIH