!

LAPORAN KASUS BEDAH SARAF

SEORANG LAKI LAKI 19 TAHUN DENGAN PARAPARESIS EXTREMITAS

INFERIOR DAN HIPERESTESI EXTREMITAS INFERIOR SINISTRA
SETINGGI DERMATOM L1

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :
Fardiansyah Dwiristyan
22010115210077
Nina Huwaida Zunnur
220101162220257

Mentor Senior:
dr. Dody Priambada, Sp.BS (K)

KEPANITERAAN SENIOR ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2017
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. SS
Umur : 19tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Agama : Kristen
Alamat : Kota Batam, Riau
Status : Belum Kawin
Pekerjaan : Mahasiswa
MRS : 6 April 2017
No. CM : C631575
2. DAFTAR MASALAH

No. Masalah Aktif Tanggal No. Masalah Pasif Tanggal

1. Nyeri tekan punggung 17/04/2017
setinggi V.Th 11

Paraparese inferior
2. 17/04/2017
Hiperestesi setinggi
3. 17/04/2017
dermatom L1

3. ANAMNESIS
Autoanemnesis dengan pasien di Bangsal Rajawali 2.B tanggal 17 April 2017 pukul
17.00

Keluhan Utama : Sulit menggerakkan kaki kiri dan kanan

Riwayat Penyakit Sekarang :

14 hari SMRS pasien mengalami kecelakaan lalu lintas saat berkendara motor
pada malam hari. Motor yang dikendarai pasien menabrak truk yang sedang berhenti.
Pasien jatuh kesisi kanan dengan posisi telungkup, kemudian pasien tertabrak motor
dari belakang dan punggung pasien kejatuhan motor penabrak. Saat kejadian pasien
mengenakan helm. Pasien masih sadar saat kejadian. Pingsan(-), pusing(-), muntah(-),
luka dan perdarahan dari kepala(-), pandangan kabur/double(-). Pasien merasa nyeri
pada daerah punggung dan kedua kakinya sulit untuk digerakkan. Pasien kemudian
dibawa ke RSUD Salatiga. Di RSUD pasien dilakukan foto rontgen dan diberitahu
bahwa tulang belakang pasien bergeser. Pasien kemudian dirujuk ke RSDK.
Sesampainya pasien di IGD RSDK pasien dilakukan tindakan foto rontgen dan
dipindahkan ke ruang rawat inap. Selama dirawat di RSDK pasien tdapat BAB, dan
BAK dalam batas normal, mual (-), muntah (-), pusing (-). Pasien mengeluh masih sulit
menggerakan kaki kanan dan kiri, dan merasa nyeri apabila kaki bagian kiri mulai dari
pinggang hingga ujung kaki disentuh atau terkena sesuatu seperti tisue atau selimut.
Pasien dijadwalkan untuk dilakukan operasi pada hari Selasa, 18 April 2017.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat trauma sebelumnya disangkal

Riwayat operasi sebelumnya disangkal

Riwayat tekanan darah tinggi disangkal

Riwayat alergi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat tekanan darah tinggi disangkal

Riwayat alergi disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien adalah mahasiswa di universitas salatiga. Orang tua pasien bekerja dengan
berjualan di pasar di kota Batam. Pembiayaan dengan JKN non PBI

Kesan:social ekonomi cukup

4. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan di Bangsal Rajawali 2B tanggal 17 April 2017 pukul 17.30
Keadaan umum : Tampak lemah
Kesadaran : Compos mentis, GCS E4M6V5 = 15
Tanda-Tanda Vital
Frekuensi Nafas : 20x/menit
Frekuensi Nadi : 78x/menit reguler, isi, dan tegangan cukup
Suhu : 37,4oC aksiler
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
VAS : 3-4
BB : 75 Kg
TB : 170 cm
BMI : 25.95 (overweight)

Status Generalis

Kepala : Mesosefal, rambut rontok (-), jejas (-)

Mata : Ptosis (-/-), konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik
(-/-), Refleks cahaya (+/+), pupil isokor 3mm.
Telinga : Discharge (-/-).
Hidung : Discharge (-/-).
Mulut : Sianosis (-), mukosa kering (-).
Leher :Simetris, pembesaran kelenjar nnll(-/-), deviasi trakea (-), JVP
tidak meningkat.

Thorax :
 Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V LMCS, tidak kuat angkat
Perkusi : Konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : Suara jantung I-II normal, reguler, bising (-), gallop (-)
Paru
Inspeksi : Simetris saat statis maupun dinamis
Palpasi : Stem fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler, suara tambahan tidak ada
Abdomen :
Inspeksi : Datar, benjolan (-), venektasi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani (+), pekak sisi (+) normal, pekak alih (-), pekak hepar
(+)
Palpasi :Supel, nyeri tekan (-),defans muskuler (-), hepar dan lien tidak
teraba
Ekstremitas : superior inferior
Sianosis -/- -/-
Edema -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Capp.refill <2/<2 <2/<2
5. Status Neurologis

N I (Olfaktorius)

kanan kiri

Subjektif + +

Objektif dengan bahan + +

N II (Optikus)

kanan kiri

Tajam penglihatan 2/60 2/60

Lapangan penglihatan + tidak ada hambatan + tidak ada hambatan

Melihat warna Baik Baik

Fundus okuli tidak dilakukan tidak dilakukan

N III (Okulomotor)

kanan kiri

Sela mata 1,5 cm 1,5 cm

Pergerakan mata Bebas Bebas

Strabismus - -

Eksoftalmus - -

Pupil :

-diameter 3mm 3mm

-bentuk bulat bulat

Reflek terhadap sinar + +

Reflek Konvergensi + +

Reflek Konsensual + +

Melihat kembar - -

N IV (Trochlearis) kanan kiri

Pergerakan mata Bebas Bebas

Sikap bulbus sentral sentral

Melihat kembar - -

N V (Trigeminus)

Membuka mulut +

Mengunyah +

Menggigit +

kanan kiri

Reflek kornea + +

Sensibilitas kornea + +

N VI (Abdusens)

kanan kiri

Pergerakan matake lateral + +

Sikap bulbus sentral sentral

Melihat kembar - -

N VII (Fasialis)

kanan kiri

Menutup mata + +

Memperlihatkan gigi + +

Bersiul + +

Perasaan lidah 2/3 depan tidak dilakukan tidak dilakukan

N VIII (Vestibulokoklearis)

kanan kiri

Gesekan jari + +

Suara berbisik + +

Detik Arloji + +

Test rinne tidak dilakukan tidak dilakukan

Test weber tidak dilakukan tidak dilakukan

Test swabach tidak dilakukan tidak dilakukan

N IX (Glossofaringius)

Pengecapan lidah 1/3 belakang: tidak dilakukan

Sensibilitas faring : +
N X (Vagus)

Arcus faring : Simetris

Uvula : +

Bicara : Normal, jelas

Menelan : +

Okulokardiak : Normal

N XI (Aksesorius)

kanan kiri

Memalingkan wajah : + +

Mengangkat bahu : + +

N XII (Hipoglossus)

Pergerakan lidah : Bebas

Tremor :-

Artikulasi : Jelas

Deviasi :-

A. Badan dan Anggota Gerak

1. Badan

Motorik
Respirasi : Thoracoabdominal
Duduk : Tidak dapat duduk
 Bentuk columna : Lurus
vertebralis
Pergerakan columna : Terfixir
vertebralis
2. AnggotaGerakAtas

Motorik Kanan Kiri

Pergerakan : + +
Kekuatan : 5/5/5/5/5 5/5/5/5/5
Tonus : Normotonus Normotonus
Trofi : Eutrofi Eutrofi
Sensibilitas
Sensibilitas taktil : + +
Suhu : Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Diskriminasi 2 titik : + +
Perasaan nyeri : + +
Perasaan lokalis : + +
Perasaan posisi : + +
Getar : Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Reflek Kanan Kiri

Reflek biceps : ++ ++
Reflek triceps : ++ ++
Reflek radius : ++ ++
Reflek ulna : ++ ++
Reflek Hoffman : Neg Neg
Reflek Tromner : Neg Neg

3. Anggota Gerak Bawah

Motorik Kanan Kiri

Pergerakan : Terbatas Terbatas
Kekuatan : 3/3/3/3/3 1/1/1/1/1
 Tonus : Normotonus Normotonus
Trofi : Eutrofi Eutrofi

Sensibilitas :
Sensibilitas taktil : + normal Hiperestesi setinggi L1
Suhu : Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Diskriminasi 2 titik : + +
Perasaan nyeri : + +
Perasaan lokalis : + +
Perasaan posisi : + +
Perasaan Getar Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Kanan Kiri
Reflek
Reflek Patella : ++ ++++
Reflek Achilles : ++ ++++
Reflek Babinsky : Neg Neg
Reflek Chaddock : Neg Neg
Reflek Schaefer : Neg Neg
Reflek Oppenheim : Neg Neg
Reflek Gordon : Neg Neg
Klonus Paha : Neg +
Klonus Kaki : Neg +

B. Koordinasi, Gait, dan Keseimbangan

Cara berjalan : Tidak mampu berjalan

Test Romberg : Tidak dapat dilakukan
Ataxia : Tidak dapat dilakukan
Disdiadokinesia : Neg

Rebound Phenomen : Neg

Dismetri : Neg
 C. Alat Vegetatif

Miksi : Normal
Defekasi : Konstipasi (-), flatus (+)

4. Status Lokalis
Punggung

Inspeksi : Tidak tampak jejas pada bagian punggung

Palpasi : Nyeri tekan sekitar vertebra thoracal 11

Rectal Toucher

Inspeksi : Hiperemis(-), fistula (-), perdarahan(-)

Palpasi : Tonus spincter ani cukup, mukosa licin, massa(-),
ampula recti kolaps(-), prostat membesar(-), reflex
bulbocavernosus(+)
Sarung tangan : Feses(+), lender (-), darah(-)
VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG
4 April 2017

MRI Thoracolumbal (11 April 2017)

!
Kesan:
 Lateral spondilolisthesis corpus vertebrae thoracal 8 ke kanan grade 1
Lesi bentuk sebagian lobulated, batas tak tegas, tepi ireguler pada paravertebral
kiri setinggi vertebra thoracal 5-9 (ukuran AP 2,9 CC 7,05 LL 1,32cm)
DD/Late subacute haemorrhage
Neurogenic tumor
Paraganglion mass
Bulging corpus vertebrae thoracal 8-9 ke posterior yang sebagian menempel
dengan medulla
Schmorls node pada endplate inferior corpus vertebra thorakal 4-12

VII. DIAGNOSIS
Diagnosis Klinik :
- Paraparese inferior
- Hiperestesi extremitas inferior sinistra
Diagnosis Topis:
- Medulla spinalis segmen lumbal 1
Diagnosis Etiologi:
- Spondilolistesis vertebrae thoracal 11 e.c trauma

VIII. MANAJEMEN
Diagnosa:
S :-
O : Pro-laminektomi + fusi posterior
Terapi:
- Tidur alas datar
- Proper body positioning
- Konsul bedah saraf untuk program operasi
- Konsul rehab medic
- Puasa sebelum operasi

Monitoring:
 - Keadaan umum, kesadaran, tanda vital (RR, HR, TD, suhu)
- Urin output dan BAB
- Defisit neurologis
- Keluhan pasien
Edukasi:
- Menjelaskan keadaan pasien kepada pasien dan keluarga bahwa kemungkinan
penyebab keluhan pasien adalah karena cedera saraf tulang belakang akibat
curiga trauma karena kecelakaan pada tulang belakang
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga untuk membatasi gerak tulang
belakang agar tidak memperparah keluhan
- Menjelaskan mengenai rencana pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga untuk melakukan alih baring tiap 2
jam dengan cara log roll untuk mencegah ulkus decubitus
- Menjelaskan kepada pasien tentang prognosis dari penyakit ini

IX. POST-OPERASI
Selasa, 18 April 2017

!
 !

X. MANAJEMEN
Diagnosa:
S :-
O :-
Terapi:
- Tidur alas datar
- Proper body positioning
- Konsul Rehab Medik untuk fisioterapi
- Alih baring tiap 2 jam
- Infus RL 20 tpm
- Injeksi Ceftriaxone 2x1 gr
- Injeksi Metronidazol 500 mg/12 jam
- Injeksi Tramadol 1 mg/8 jam
- Injeksi Ranitidin 1 mg/8 jam
- MST 15 mg/8 jam (bila nyeri)
Monitoring:
- Keadaan umum, kesadaran, tanda vital (RR, HR, TD, suhu)
- Urin output dan BAB
- Defisit neurologis
- Keluhan pasien
Edukasi:
- Menjelaskan keadaan pasien dan keluarga bahwa kemungkinan komplikasi dari
tindakan operasi yang telah dilakukan
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga untuk melakukan alih baring tiap 2
jam dengan cara log roll untuk mencegah ulkus decubitus
- Menjelaskan kepada pasien tentang prognosis dari penyakit ini