LAPORAN JAGA

Fraktur terbuka Os Calcaneus Dextra tipe kominutif dan avulsi undisplaced grade II disertai
vulnus laceratum regio calcaneus sampai lateral pedis dextra

Oleh :
Rahmat Yusuf Arifin G4A018102
Handra Chairunisa A G4A018106

Pembimbing: dr. Hidayat Kussugiharso, Sp. OT

DEPARTEMEN ILMU BEDAH | RSUD AJIBARANG

FAKULTAS KEDOKTERAN | UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO
2021
 Identitas Pasien

Identitas Pasien
Nama : Ny. T
Usia : 44 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Perkerjaan : Ibu rumah tangga
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Pruwatan RT 03/RW 02, Bumiayu
Tanggal masuk RS : Kamis, 21 Januari 2021
Tanggal anamnesis : Kamis, 21 Januari 2021
Lokasi anamnesis : IGD RSUD Ajibarang
 ANAMNESIS

Keluhan Utama: Luka terbuka dipergelangan kaki kanan

Keluhan Tambahan: Nyeri dan perdarahan di luka

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien baru datang ke IGD RSUD Ajibarang dengan keluhan utama luka terbuka di
pergelangan kaki kanan. Berdasarkan informasi paien pukul 09.00 WIB, pasien
membonceng motor bersama suami nya (posisi menyamping). Ketika berada di jalan
yang naik, pasien melewati jalan ber-aspal yang rusak dan banyak lubang. Pasien hilang
keseimbangan, kaki kanan pasien masuk ke ruji ban sepeda motor. Kemudian pasien
terpelanting ke sisi kiri. Pasien mengaku badan pasien tidak tertimpa motor dan kepala
nya tidak terbentur aspal. Area tempat pasien jatuh adalah aspal dengan batu dan
kerikil.
Pasien menyadari kaki kanannya nyeri hebat dan mengeluarkan banyak darah.
Pasien lalu dibawa ke puskesmas. Pasien diberi kaus kaki untuk menutupi luka lalu
dirujuk ke RSU Bumiayu. Karena terkendala fasilitas, pukul 12.30 pasien pindah ke RSUD
Ajibarang. Keluhan lain seperti nyeri kepala, nyeri perut, sesak, pingsan, mual muntah
disangkal
 RPD & RPK & RPsosek

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga

• Riwayat Trauma (-)
• Riwayat Hipertensi (-)
• Riwayat Stroke (-)
• Riwayat Penyakit Jantung (-)
• Riwayat Operasi (-)
• Riwayat pengobatan (-)
• Riwayat alergi (-)
• Riwayat vaksin tetanus (-)
(yang diturunkan)
• Riwayat Sakit yang Sama (-)
• Riwayat Hipertensi (-)
• Riwayat Stroke (-)
• Riwayat Penyakit Jantung (-)
• Riwayat alergi (-)
• Riwayat operasi (+) BPH ayah
kandung

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga,
sedangkan suami pasien bekerja swasta. Pasien
tidak mempunyai asuransi kesehatan. Kesan
ekonomi menengah kebawah.
 Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum: Tampak kesakitan

Kesadaran: GCS : E4M6V5

Vital sign
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Nadi : 85 x/menit, isi dan tegangan cukup, reguler
Respiratory Rate: 20 x/menit, reguler
Suhu : 36,5 0C

BB : 55 kg
TB : 154 cm
IMT : 23 kg/m2 (normoweight)
 Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis

Pemeriksaan Kepala : Pemeriksaan Thorax

Mata : CA -/-, SI -/-, RC +/+, Dinding : Gerak simetris, retraksi (-),
nistagmus -/- Paru : SD Vesikuler +/+, RBK (-), RBH (-),
Telinga/Hidung : Discharge (-)/ Nafas Cuping Wheezing (-)
Hidung (-) Jantung : S1>S2, reguler, gallop (-),
Mulut : Sianosis (-) murmur (-),
Pemeriksaan Leher : krepitasi (-), gerak bebas
Thyroid : Pembesaran KGB (-) Pemeriksaan Abdomen
Dinding Perut : datar, BU (+) normal, timpani,
supel, nyeri tekan (-)
Hepar/lien : Hepatomegali (-), splenomegali (-)
Usus : Bising Usus Normal
 Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis

Pemeriksaan Punggung: Pemeriksaan Limphonodi: Tidak terdapat

C. Vertebrae : Nyeri ketok -/- pembesaran limfonodi
Ginjal : Tidak ada kelainan

Pemeriksaan Coxae : -
Pemeriksaan Genitalia eksterna : -

Pemeriksaan Ekstremitas :
Superior : Edem -/-, akral hangat +/+
Inferior : Edem +/-, akral hangat +/+
 Pemeriksaan Fisik

Status lokalis Regio Pedis Dextra

1. Look : Tampak luka terbuka di calcaneus

dextra sampai pedis dextra lateral,
berjumlah 1 buah , luka lecet (vulnus
laceratum) , bentuk irreguler, ukuran
13x4x1 cm, tepi luka rata, dinding luka rata,
dasar luka lemak subkutis, isi luka debris
perdarahan aktif dan gumpalan darah,
sekitarnya bengkak dan memar
2. Feel : Perabaan hangat, krepitasi (+), nyeri
tekan (+)
3. Move : Gerak aktif terbatas
 Usulan PP

Usulan Pemeriksaan Penunjang :

• X Foto Pedis AP dan Oblique Dextra

• Darah lengkap, PT APTT, HbsAg,
Rapid test (Pre Op)
 X-Foto Pedis

X Foto Pedis AP dan Oblique

Dextra (21/01/21)

Kesan :
• Fraktur kominutif pada aspek
posteroinferior kalkaneus dextra
disertai avulsi fraktur
• Tak tampak dislokasi dan
subluksasi pedis dextra
 Diagnosis

Diagnosis Banding
Fraktur terbuka Os Calcaneus Dextra tipe kominutif
Diagnosis Utama dan avulsi undisplaced grade II disertai vulnus
laceratum regio calcaneus sampai lateral pedis
dextra
 Tatalaksana

Rencana terapi :
• Pro debridement slab pedis
• Inj Cefriakson 2x1 g, ekstra 2 g pre op
• Inj Ketorolac 3x1
• Inj tetagam

Pasien APS (kendala biaya)

Terapi yang telah diberikan :

Debridement
PO asam mefenamat 3x1 tab
PO Cefadroxil 2x1 tab
PO Ranitidin 2x1 tab
TERIMA KASIH