PENDAHULUAN

Proliferative Vitreoretinopathy ( PVR ) disebut juga Retinal Detachment

Proliferative, Massive Vitreous Retraction ( MVR ) , Massive Periretinal Proliferation

( MPP ), merupakan penyebab tersering kegagalan terapi bedah pada ablasio

retina2,5,7,11,12,20

PVR bisa juga terjadi setelah pneumatik retinopeksi, krioterapi, laser retinopeksi

vitrektomi, operasi pada mata yang sedang infeksi, bersamaan dengan Proliferative

Diabetic Retinopathy ( PDR ), ablasio retina traksi dan trauma mata5,19.

The Retina Society Terminology Committee mendefinisikan PVR adalah

pertumbuhan dan kontraksi dari membran seluler di dalam rongga vitreous dan kedua

permukaan retina, setelah terjadinya ablasio retina regmatogenosa.12

Pada PVR, sel Retinal Pigmen Epitelium ( RPE ), sel glia dan sel-sel lainnya

masuk dan berkembang pada kedua permukaan retina (inner dan outer) dan pada

permukaan vitreus membentuk suatu membran. Apabila membran mengalami kontraksi

akan terjadi lipatan retina (deformitas pada permukaan retina), traksi, ablasio dan

penyusutan retina secara keseluruhan akibatnya terjadi robekan baru dan retina lepas

kembali2,5,13.

Insiden kira-kira 5 10 % dari seluruh kasus ablasio retina, tidak ada predileksi

ras, jenis kelamin dan umur5.

Terapi pembedahan adalah prosedur standar untuk penatalaksanaan PVR, yang

paling banyak dilakukan adalah vitrektomi pars plana. ( ). Angka kesembuhan berkisar

antara 50-90 %.

1
 PROLIFERATIVE VITREO RETINOPATHY

Definisi

PVR adalah pertumbuhan dan kontraksi dari membran seluler didalam rongga

vitreus dan pada kedua permukaan retina, setelah terjadinya ablasio retina regmatogeno-

Nosa12.

Anatomi Fisiologi Retina dan Vitreous

Retina adalah lapisan dengan struktur yang transparan yang berkembang dari

lapisan dalam dan luar dari optic cup . Retina tersusun berlapis yang dari luar dimulai

dari RPE dan lamina basalis, paling akhir adalah membran limitan interna. Sebagian

fungsi RPE adalah memelihara barier darah retina dan transpor aktif material dari dan

keluar retina.Salah satu strukrur neurosensorik retina adalah sel glia, yang berfungsi

sebagai nutrisi retina 1.

Korpus vitreum mengisi 4/5 bagian bola mata dengan struktu gel yang transparan

yang terdiri dari 99 % air, mukopolisakarida dan hyaluronic acid. Ultra struktur terdiri

atas fibril kolagen yang halus yang fungsinya belumdiketahui persis. Vitreous base adalah

daerah 2.0 mm anterior ora serrata sampai kira-kira 4.0 mm posterior ora serrata.

Kekentalan vitreous bisa berkurang seiring bertambah umur dan sering menyebar dari

lapisan dalam retina sehingga bisa terjadi ablasio dan traksi1.

2
Patofisiologi PVR

Ada 3 tipe kontraksi membran pada PVR, yaitu antero-posterior, sirkumferensial

dan perpendikular. Pada awalnya terdapat proliferasi RPE dan sel glia dalam vitreous,

kemudian terbenruk kolagen dari sel-sel ini yang merupakan awal dari pemendekan dan

overlap anterior-posterior vitreous. Selanjutnya proliferasi sel akan menyebar menambah

pendek antero-posterior vitreous sehingga terjadi traksi sampai ke retina membentuk

lipatan retina yang sirkumferensial sejajar pertengahan bola mata. Kemudian secara

progresif terjadi kontraksi 360 derajat didalam vitreous yang menyebabkan traksi secara

sirkumferensial pada retina. Perpendikular traksi biasanya muncul pada permukaan

belakang vitreous. Pemendekan membran-membran ini akan mendorong retina tengah

rongga vitreous, dikenal dengan gambaran funnel shaped, diikuti kekeruhan

vitreous8.

3
Jalur terjadinya PVR

PVR diawali oleh adanya ablasio retina regmatogenosa, jalur sebelah kanan yang

dicetak tebal merupakan lebih dari 90 % keadaan post operasi ablasio retina, menem-

pelnya retina kembali dan pengembalian pada keadaan post mitosis. Sebagian besar

proliferasi sel RPE dan sel glia terjadi pada area makula, yang perperanan besar pada

pemulihan penglihatan. Jalur tengah kurang dari 10 % untuk terjadinya PVR. Sering pada

awalnya retina menempel kembali, namun akibat proliferasi dan migrasi terus berlanjut

maka terbentuklah membran di vitreous dan epiretinal, hal ini juga bisa hilang sendiri dan

kembali tenang atau bisa berkembang terjadi robekan retina kembali sehingga terjadi

ablasio retina traksi regmatogenosa merupakan keadaan awal yang harus diwaspadai oleh

seorang ahli bedah mata terhadap akan timbulnya PVR. Operasi vitreous dianjurkan

untuk melepaskan traksi dan menempelkan retina kembali, namun dapat menyebabkan

rusaknya blood retinal barrier ( BRB ) dan proses inflamasi akan meningkatkan

rangsangan terjadinya kemotaktik dan mitogenik yang berperanan untuk terjadinya

4
proliferasi dan ablasio kembali. Sekali terbentuk membran epiretinal merupakan

perlindungan sendiri dengan adanya autocrin loops. Jalur sisi sebelah kiri

memperlihatkan rangsangan yang menghasilkan siklus proliferasi berulang, ablasio

berulang, operasi, penempelan retina kembali, proliferasi lagi, kemudian operasi lagi dan

seterusnya. Biasanya siklus dapat beralih kekeadaan tenang (panah sebelah bawah), tapi

penyembuhan visus biasanya jelek, akibat parut pada sebagian RPE dan sel glia di

makula. Obat-abatan bisa membantu dan menguntungkan dalam siklus tersebut dan

mengurangi perubahan akibat proses proliferasi pada makula. PDGF = platelet derived

growth factor ; VEGF = vascular endothelial growth factor ; EGF = epidermal growth

factor ; IGF = insulin-like growth factor.4

Klasifikasi

Klasifikasi terbaru terdiri dari 3 tingkatan PVR, yang menggambarkan peningka-

tan keparahan penyakit. Kontraksi pada bagian anterior dan posterior saat ini diklasifika-

sikan berdasarkan ; fokal dan difus , sub retinal dan sirkumferensial, serta anterior

displacement. Perluasan kerusakan digambarkan sesuai jarum jam.2,4,9,16

Retina Society PVR Classification

5
Update PVR Grade Classification

Update PVR Contraction Type Classification

Pemeriksaan dan Gambaran klinis

Biasanya keluhan utamanya berupa kehilangan lapangan pandang yang sesuai

dengan daerah ablasio retinanya, bayangan gelap, terhalangnya pandangan seperti ti-

rai jatuh atau kilatan-kilatan cahaya. Pemeriksaan oftalmoskop indirek dan slit lamp

akan tampak gambaran ablasio retina, star fold, fixed fold, proliferasi sub retina dan

kontraksi vitreous5.

Keadaan-keadaan yang bisa menimbulkan PVR 22

Robekan luas retina

Trauma

Proliferasi Diabetik Retinopati ( PDR )

Hemorrhagi Choroidal Detachment

6
 Uveitis

Endoptalmitis

Retinitis

Diagnosa

Dengan oftalmoskop indirek, sesuai dengan gambran klinis dan gambaran

pada klasifikasinya. Pemeriksaan penunjang berupa USG mata terutama bila terdapat

kekeruhan kornea, COA, lensa atau adanya membran pada pupil, membran pada pa-

sien dengan IOL atau ada kekeruhan vitreous5.

Penatalaksanaan

Medikamentosa steroid sub konjungtiva / topikal / sub tenon pada saat

pembedahan pada semua pasien intra okuler steroid, 5 FU, Daunomisin,

Mitomisin C, Tenascin C6,7,8,14,21

Pembedahan

Bila terdapat tanda-tanda PVR maka perlu dilakukan tindakan segera

operasi vitreo retina.3

Pertimbangan tindakan pembedahan ada 2 :

1. Bila harapan masih ada untuk segera dapat melindungi fungsi makula dengan

baik

2. Kemungkinan adanya PVR berulang jika terapi pembedahan terlambat

dilaksanakan hingga proliferasinya matur.22

Jenis Pembedahan 5,10,17,18,19,21,22:

Scleral buckling

Tamponade

7
 Membran Peeling

Instrumen Peeling

Gas / Silicon Tamponade

Retinal Surgery ( Pars Plana Vitrektomy )

Tacks

Setelah operasi diawasi TIO, penyempitan COA, keracunan / toksik dan en-

doptalmitis, dan pemberian antibiotika ciprofloksasin topikal 4 kali sehari selama 1

minggu atau golongan penisilin, sefazolin atau ceftriaxone sub konjungtiva,

sikloplegik 2-3 kali sehari selama 2-3 minggu dan steroid sub konjungtiva 4 kali

sehari.5

Komplikasi5

PVR berulang 25-50 %

Katarak

Uveitis

Hemoragi vitreous, COA dan sub retinal

Glaukoma

Prognosa

Tergantung pada keadaan pasien dan teknik operasi yang digunakan. Angka

kesembuhan 50-90 %, terhadap visus tergantung pada lama dan luasnya ablasio yang

terjadi, kekeruhan media adanya makular pucker5.

8
DAFTAR PUSTAKA

1. American Academy of Ophthalmology, The Eye, in Basic Clinical Science

Course, Fundamentals and Principles of Ophthalmology : 2003-2004 : 77-93.
2. American Academy of Ophthalmology, Peripheral Retinal Abnormality, in
Basic Clinical Science Course, Retina and Vitreous, Section 12, San
Fransisco, 2003-2004 : 230-255.
3. Azhar, Z, Operasi kelainan Vitreoretina, dalam Kumpulan Makalah PIT
XXIII PERDAMI : Denpasar : 1995 : 38 dan 45.
4. Campuchiaro, P.A, Pathogenesis of Proliferative Vitreoretinopathy in , Retina,
Ryan, S.J, MD : Third Edition : Vol 3 : 133: 2221-2226.
5. Charles, S. MD, Retinal Detachment Proliferative, diakses dari :
http://www.e.medicine.com /opth/topic680.htm:2003
6. Davis, P.A, Parrish, R.K, Anti Proliferative Agents in Principles and Practice
of Ophthalmology, Albert, D.M, Jacobiec, F.A : WB Saunders Company,
PhiladelPhia : 1994 : 92:1085-1091.
7. Digital Reference of Ophthalmology, Vitreous and Retina, Proliferative
Vitreoretinopathy : diakses dari : http://dro.h.s.columbia.edu/pur.htm.
8. Eong, K.G.A, David Kent, Pieramici, D.J : Vitreous and Retina, in Ocular
TraumaPrinciples and Practice, Kuhn,F.M.D, Pieramici, D.J, M.D, Jacobiec,
F.A, M.D : 2 : 1110-1119.
9. Hilton, G.F, M.D, Mc Lean, E.B, Chuang, E.L : Proliferative
Vitreoretinopathy in Retinal Detachment, Ophthalmology Monograph : AAO,
San Fransisco : 1989 : 3 : 65-75.
10. Kadarisman, R.S, Taim, H, et all, Surgery in Complicated Retinal Detachment
dalam , Naskah lengkap Up Date Uveo-Retina Management, Rahman, K, Dr,
Bagian Ilmu Penyakit Mata FKUA / Perjan R.S. Dr. M. Djamil. Padang :
2002:67.
11. Kanski, J.J : Retinal Detachment in Clinical Ophthalmology, A Systemic
Approach, 4th Edition : Butterworth Heinemann, Oxford, 1999 : 9 : 371-372.

9
12. Lean , J.S : Proliferative Vitreoretinopathy, in Principles and Practice of
Ophthalmology, Clinical Practice, Albert, D.M, M.D, Jacobiec, F.A, M.D : Vol
2:1110-1119.
13. Mailey, C.O, M.D : Corpus Vitreum in, General Ophthalmology, Vaughan,
D.G,Asbury, T, Riordan, P Eva : Prentice Hall : Appleton & Lange : 1995 :
14 : 9 : 193-196.
14. Mitamora, Y, Takenchi, S, Ohtsuka, K et all, Tenascin C Levels in the
Vitreous of Proliferative Vitreoretinopathy : Departement of Ophthalmology
Medical University, Sapporo : 2003 : Diakses dari : www.karger.com/oph.
15. Pastor, J.C, Rua, E.R, Martin, F : Proliferative Vitreoretinopathy, risk factor
and Pathobiology, in Progresses in Retinal and Eye Research : Vol:21;Issue
1:/2002/127-144.
16. Proliferative Vitreoretinopathy ( PVR ), Classification in : On Line Journal
Ophthalmology, American Journal of Ophthalmology : 1991: 112 : 159-165
Diakses dari : http ;//www.onjoph.com/cgi-bin/modo.p?id.
17. Proliferative Vitreoretinopathy Treatment, Eye Procedure. Diakses dari :
http:// www.dr.levitan.eyemdlink.com/ eye procedure.asp?eyeprosedure.id.
18. Scott,J.D : Proliferative Vitreoretinopethy in Surgery for Retinal Vitreous
Disease : Butterworth- Heinemann, Oxford :1998 : 25 : 243-273.
19. Seal, G.N : Disease of the Retina, in Text book of Ophthalmology : Currents
Books International, Calcutta : 1993 : 23 : 298-303.
20. Sebag, J : Vitreous Pathobiology in Clinical Ophthalmology, Tasman, W,
M.D, Jaeger, E.D, M.D : Lippincott- Raven, Pholadelphia : 1997 : 3 ; 39 :17-
21.
21. Soliman, M.M, Ali, K.G : The Potential Role Of Mitomycin C in the
Management of Proliferative Vitreoretinopathy ; A Pilot Study : Bull
Egypth. Opth, Departement of Ophthalmology, Cairo University : 2000 :93 :
4, Diakses dari : http://www.eyegypt.com/2001/files/ro1b.html.
22. Thompson, J.T : Proliferative Vitreoretinopathy in : Retina, Ryan, S.J, M.D :
Third edition : Vol 3 : 138 : 2287-2314.

10