ANATOMI DAN FISIOLOGI RETINA

Retina merupakan jaringan paling kompleks pada mata, merupakan selembar

jaringan saraf yang semi transparan dan multi lapis yang melapisi bagian dalam dua
pertiga posterior dinding bola mata. Retina membentang ke arah anterior dan berakhir di
ora serrata yang merupakan pertemuan antara retina dan pars plana.
Lapisan-lapisan retina mulai dari sisi dalam ke arah luar adalah sebagai berikut :
1. Membrana limitans interna
2. Lapisan serat saraf, mengandung akson-akson sel ganglion yang berjalan menuju
nervus optikus
3. Lapisan sel ganglion
4. Lapisan pleksiform dalam, mengandung sambungan sel ganglion dengan sel
amakrin dan sel bipolar
5. Lapisan inti dalam terdiri dari sel bipolar, amakrin dan sel horizontal
6. Lapisan pleksiform luar mengandung lapisan sel bipolar dan sel horizontal dengan
fotoreseptor
7. Lapisan inti luar sel fotoreseptor
8. Membrana limitans eksterna
9. Lapisan fotoreseptor segmen dalam dan luar batang dan kerucut
10. Epitel pigmen retina (RPE)
11. Membrana Bruch

Membrana Limitans Eksterna (ELM)

Dibentuk oleh fotoreseptor dan sel Muller. Merupakan membran yang tidak nyata.
Pada bagian perifer retina ELM bergabung dengan pigmen epitel pada ora serrata.

Lapisan Fleksiform Luar (OPL)

Dibentuk antara hubungan fotoreseptor sinaptik bodies dan sel bipolar dan sel
horizontal. OPL lebih tebal dan terdiri dari lebih banyak serat pada regio macula
yang dikenal sebagai lapisan serat henle. Penumpukan lipid dan produk darah di
lapisan serat henle membentuk suatu gambaran bintang pada pemeriksaan
oftalmoskop dekat macula yang dapat ditemukan pada beberapa kasus hipertensi
sitemik.

Lapisan Nukleus Dalam (INL)

Terdiri dari nucleus sel bipolar, Muller, horizontal dan amakrin.

Lapisan Fleksiform Dalam (IPL)

Terdiri dari akson sel bipolar dan sel amakrin dan dendrit sel ganglion.

Lapisan Sel Ganglion (GCL)

Dibentuk oleh badan sel ganglion.

Lapisan Serat Saraf (NFL)

Dibentuk oleh akson sel ganglion
 Membran Limitan Interna (ILM)
Bukan suatu membran nyata. Dibentuk oleh footplates dari sel Muller dan
menempel pada lamina basal.

Neurosensory Retina
Neural elemen ( lapisan fotoreseptor ) sel rod dan cone yang mempunyai segmen
luar dan dalam. Elemen Glial atau sel Muller yang menyebar tegak lurus dari membran
limitan eksterna ke membran limitan interna, dimana intinya berada dilapisan nucleus
dalam yang berfungsi untuk nutrisi,perkembangan dan metabolisme retina didalamnya
terdapat retinaldehide binding protein,glutamin,taurin,dan glutamin sintetase. Sel
Muller juga berperan pada degradasi neurotransmitter glutamat dan GABA.

Vaskularisasi
Pembuluh darah retina analog dengan pembuluh darah otak yang
mempertahankan sawar darah retina. Lamina basalis menutupi permukaan endotel yang
mengndung perisit dan sel Muller.
Retina menerima suplai darah dari :
1. a sentralis retina yang merupakan lanjutan a ophthalmica cabang a carrotis
interna, menyuplai 2/3 retina bagian dalam sampai dengan bagian
posterior atau lapisan nucleus dalam sampai lapisan pleksiform.
2. aa choriocapillaris berasal dari a choroidalis cabang a siliaris, tepat diluar
membrana Bruchs yang menyuplai 1/3 retina bagian luar termasuk OPL,
ONL, lapisan fotoreseptor dan RPE.
3. a cilioretinal merupakan cabang a siliaris yang menyuplai bagian dalam
retina antara papilla N II dan bagian tengah macula.

Makula adalah daerah posterior retina yang terdiri dari pigmen zeaxantin dan
lutein. Dua pigmen yang dapat diidentifikasi mempunyai perbandingan lutein dan
zeaxantin 1:2,4 pada daerah sentral (0,25 mm dari foveal) dan 2:1 di daerah perifer
(2,2- 8,7 mm dari uvea). Variasi perbandingan ini berhubungan dengan rasio sel rod dan
cone. Lutein jumlahnya lebih banyak pada sel rod dan zeaxantin lebih banyak pada sel
cone. Pigmen Xantophyll pada macula disokong oleh adanya hipofluoresen pada
angiografi dan akan terlihat lebih nyata pada fotokoagulasi laser fovea atau keadaan
patologi CME, CSR, atau stadium awal Macular hole. Pada daerah tengah macula
dikenal sebagai Foveal Avascular Zone (FAZ) atau capillary zone. Diameter FAZ
bervariasi dari 250-600 mikrokrometer atau lebih. Fovea adalah daerah depresi pada
permukaan dalam retina pada sentral makula dengan ukuran diameter kira-kira 1,5 mm
yang kaya akan sel cone. Sel cone berfungsi untuk penglihatan. Daerah sentral dari
fovea disebut foveola dan depressi sentralnya disebut umbo. Daerah parafoveal kira-
kira 0,5 mm yang terdiri dari lapisan sel ganglion, sel nuclear dalam dan lapisan
pleksiform luar. Di sekitar daerah ini kira-kira 1,5 cm dikenal daerah perifoveal.
Ora serrata merupakan daerah perbatasan retina dan pars plana yang merupakan
perbatasan antara system vaskularisasi anterior dan posterior yang menerangkan
mengapa bagian perifer retina umumnya mengalami degenerasi.
 Epitel Pigmen Retina (RPE)

Struktur dari pigmen epitel luar lebih sederhana dibandingkan dengan

neurosensori retina. RPE terdiri dari satu lapis sel heksagonal yang meluas ke anterior
mulai dari optic disc ke arah ora serrata yang berasal dari neuroektoderm. Lapisan ini
meluas dari batas optic disc ke ora serrata dan dilanjutkan dengan eeepitel pigmen dari
korpus siliaris.
RPE menyokong fungsi retina melalui beberapa jalan :
1. Mengatur outer blood-ocular barrier antara choriocapilaris dan
neurosensori retina
2. Fagositosis dari sel rod dan cone pada bagian luar
3. Metabolisme vitamin A
4. Absorpsi cahaya
5. Pertukaran panas
6. Membentuk lamina basal
7. Produksi matriks mukopolisakarida meliputi segmen luar
8. Transpor aktif material dari dalam dan keluar dari RPE
RPE mempunyai perbedaan daerah regional yang penting yaitu:
1. Menebal di daerah papilomakular bundle
2. Menipis di daerah fovea dengan sel yang lebih tinggi lebih tipis dengan
melanosom yang lebih baik.
3. Lipofuchsin granule yang diduga muncul dari fotoreseptor segmen luar.

Daerah basal dari RPE melekat dengan membrana Bruchs yang mempunyai lima
lapis terdiri dari ( mulai dari dalam ) :
1. Membran basal RPE
2. Daerah dalam kolagen loose
3. Lapisan tengah dari serat elastis
4. Daerah luar kolagen loose
5. Membran basal dari endotel choriocapilaris
Sel epitel pigmen berbentuk sel kuboid dengan ukuran 16 mikrometer dengan
bentuk dan ukuran yang seragam. Pada macula selnya lebih tinggi dan lebih padat pada
bagian perifer. Sel ini terdiri dari pigmen melanin dengan bentuk lancet atau granule
sferikal.
Fungsi fagosit dari RPE secara terus-menerus mencerna membran atau disk.
Pencernaan bagian luar ini dicerna secara berangsur-angsur oleh suatu enzim yang
dihsilkan oleh organel sitoplasmik. Variasi perubahan patologik dapat berkembang jika
terjadi proses fagositosis dan pembaruan dipengaruhi oleh factor genetic, obt-obatan,
defisiensi vitamin A atau umur.
Fungsi RPE untuk mencegah difusi metabolisme antara koroid dan ruang
subretinal. Karena pertahanan ini lingkungan fotoreseptor diatur oleh transpor selektif
RPE. Retinol (vitamin A) merupakan komponen yang dibutuhkan oleh Rodopsin, yang
terikat pada darah,disimpan dan ditranspor oleh RPE. Air dipompa dari ruang subretina
seperti sistem transpor ion pada membran RPE. Karena RPE mempunyai kapasitas
yang tinggi untuk transpor air sehingga cairan dalam keadaan normal tidak
terakumulasi pada ruang subretina.
 PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK PENYAKIT RETINA

TEKNIK PEMERIKSAAN
Salah satu hal penting dalm pemeriksaan retina adalah pemeriksaan stereoskopis
macula melalui dilatasi pupil untuk mendeteksi edema macula atau cairan subretinal.
Juga untuk melihat Choroidal NeoVascularisasi (CNV) dengan menggunakan cahaya
slit.
Transiluminasi berguna untuk melihat kista pada neurosensori retina atau
mendeteksi pigmen. Cahaya merah atau hijau digunakan untuk mendeteksi pembuluh
darah kecil atau dots pada hemoragi dengan latar belakang oranye. Juga dapat untuk
melihat cairan fibrin atau jaringaaan fibrosa yang berhubungan dengan CNV.
Lensa indirek 60-90 D dapat digunakan untuk melihat bagian luar fovea. Lensa
ini tak menyentuh kornea dan tak perlu anestesi. Bayangan akan terbalik tapi
stereoskopis baik.
Berbagai macam lensa kontak dapat untuk melihat fundus perifer dan posterior.
Umumnya lensa kontak didisain untuk meelihat macula dengan resolusi dan
stereoskopis yang lebih baik dibandingkan dengan lensa indirek. Dalam hal ini
diperlukan anestesi kornea topical dan cairan untuk mengeliminasi ruang antara udara-
kornea.

ANGIOGRAFI DAN BARRIER OKULER-DARAH

ANGIOGRAFI FLUORESEN
Angiografi fluoresen adalah studi untuk melihat sirkulasi retina dan koroid dalam
keadaan normal atau patologis. Fotograf retina didapatkan setelah injeksi fluoresen
intravena, yang bersirkulasi pada jaringan retina dan koroid.
Cahaya putih dari Unit kamera flash masuk melalui filter biru sehingga cahaya
biru diabsorpsi molekul fluoresen dan beredar pada sirkulasi retina dan koroid, dan
merangsang retina mengemisi panjang gelombang cahaya yang lebih panjang (hijau-
kuning, 530 nm). Kedua cahaya ini ditambah dengan pantulan cahaya biru
dipantulkan oleh kamera.
Bayangan dibentuk oleh emisi fluoresen, direkam oleh film hitam-putih atau
videotape. Partikel fluoresen tidak terikat albumin, dan dapat melewati RPE sehingga
dapat mengakses ruang subretinal.
Fluoresen dapat bocorr keluar kapiler retina masuk ke retina hanya jika endotel
rusak,seperti pada Retinopati diabetika. Abnormalitas yang terlihat dengan angiografi
fluoresen dikelompokan ke dalam 3 kategori ;
1. Blok fluoresen
2. Hipoofluresen
3. Hiperfluoresen.
Blok fluoresen muncul jika simulasi dan visualisasi fluoresen di blok oleh
pigmen,darah, atau jaringan fibrosa. Hipofluresen muncul jika retina atau pembuluh
koroid tak terisi oleh karena tidak adanya perfusi arteri,vena,kapiler di retina atau
koroid.
 Hiperfluresen muncul dalam beberapa bentuk :
-Kebocoran
-Bercak
-Lubang
-Transmisi fluoresen
-Autofluresen
Efek samping angiografi fluoresen :
- Relatif aman
- Kuning pada kulit dan konjungtiva yang bersifat temporer
- Nausea, vomitus, reaksi vasovagal (10%)
- Urtikaria (reaksi anafilaktoid) 1%
- Reaksi anafilaktik 1:100 000 kasus.

Indocyanine Green Angiography

Teknik angiografi yang lain untuk melihat sirkulasi retina dan koroid dengan
menggunakan zat warna Indocyanine Green (ICG). Fluoresen ini mempunyai panjang
gelombang 835 nm dan dapat dideteksi dengan video infrared, fundus camera, atau
Scanning laser Ophthalmoscopes (SLO).
Keuntungan ICG : kemampuan fluoresen melewati pigmen dan hemoragi.

Optical Coherence Tomography (OCT)

OCT menggunakan panjang gelombang 800 nm, dan menghasilkan bayangan
polus posterior dengan resolusi tinggi.
Batas posterior dan anterior seperti pada kasus edema makula dapat dilihat
dengan OCT dengan memanfaatkan perbedaan pantulan optiknya. Teknik ini juga dapat
digunakan untuk mendeteksi CSR & CNV. OCT juga dapat membedakan gangguan-
gangguan pada vitreo-retinal seperti epiretinal membran, pseudohole makula, hole
makula lamelar, dan hole makula yang sangat tebal.

Scanning Laser Ophthalmoscopy (SLO)

Pada SLO cahaya laser akan menscanning plus posterior sebagai foto multiplayer
yang didispaly oleh monitor televisi. Bayangan dengan stereoskopis tinggi dapat
dihasilkan dengan atau tanpa fluoresen atau ICG. Aplikasi klinis saat ini berupa
mikroperimetri dan pemeriksaan aliran darah retina non invasif.

Penggunaan Umum Teknologi Imaging : Neovaskularisasi

Neovaskularisasi Retina
Yaitu pertumbuhan pembuluh darah baru retina. Ada 2 faktor yang dibutuhkan
untuk terjadinya neovaskularisasi :
1. Angiogenic Factor seperti iskemia retina
2. Sel-sel endotel (vaso proliferative factor)
 Pertumbuhan pembuluh darah dicapai dalam keadaan vitreus cortical intak.
Iskemia retina dihubungkan dengan penyakit vaskuler retina, Diabetes Melitus, Oklusi
vena cabang, oklusi vena centralis, inflamasi, tumor intra okuler, degenerasi
tapetoretinal.

CNV

CNV mempengaruhi integritas the Choriocapilarris-Bruchs membrane-RPE-

Outer layer complex.
CNV makula mengakibatkan kehilangan pandangan sentral berat. Gejala-gejala
lain CNV :
- Penurunan visus tiba-tiba
- Metamorpsia sentral
- Skotoma sentral relatif
- Cairan Subretinal (+)
- Darah pada subretinal atau subpigmen Epiretinal
- Lemak intra retinal atau subretinal
- Elevasi pigmen epitel ireguler
- Lesi putih keabu-abuan
- Edema makula sistoid
- A sea fan pattern pada pembuluh darah subretina.

CNV Classic & Laten

Bentuk fluoresen dari CNV classic : area terang, hiperflioresen, kebocoran pada
area perbatasan.
Pada Occult CNV terdiri dari fibrvasculer Pigemen Epitelial Detachment (PED)
atau kebocoran lambat.
Penyebab-penyebab CNV :
-Degeneratif
-Heredodegeneratif
-Inflamasi
-Tumor
-Traumatik
-Idiopatik

AGE RELATED MACULAR DISEASE

ARMD merupakan penyebab kebutaan permanen utama pada usia lanjut. Penyebab
masih idiopatik. Faktor predisposisi adalah :
Usia > 50 tahun
Ras : Kaukasoid
Wanita lebih sering
Ada riwayat keluarga
Ada riwayat merokok
Klasifikasi ARMD :
1. Non Eksudatif (kering) : kasusnya tinggi, penyebab kebutaan rendah
2. Eksudatif (basah) : kasus jarang, sering menyebabkan kebutaan

ARMD NON EKSUDATIF

Atrofi dan degenerasi retina bagian luar, epitel pigmen, membrana bruch, dan
choriocapilaris
Gambaran khas berupa : Drusen (endapan putih kekuning-kuningan), bulat, diskret,
konfluens, di belakang epitel pigmen, tersebar di seluruh makula dan polus
posterior.
Histopatologis Drusen : kumpulan bahan-bahan eosinofilik dari epitel pigmen dan
membrana Bruch.
Selain drusen, dapat pula muncul secara progresif gumpalan2 pigmen yang tersebar
tak merata didaerah depigmentasi atrofi makula.
Gangguan penglihatan bervariasi dan bisa minimal
Angiografi fluoresen : hiperplasia dan atrofi epitel pigmen retina.
Pengobatan tidak ada
Pencegahan : anti oksidan
Pemeriksaan : oftalmoskop dan Amsler grid

ARMD EKSUDATIF
Gejala lebih berat
Eksudat (+), ditambah neovaskularisasi subretina
Pelepasan cairan serosa retina
Bila fovea terkena, terjadi penurunan visus
Pertumbuhan pembuluh darah baru ke koroid dan subretina shg terjadi pelepasan
makula dan gangguan penglihatan sentral ireversibel
Drusen (+), pembuluh darah baru membentuk gambaran SEA FAN
Bila ada neovaskularisasi subretina akan timbul :
- Gangguan penglihatan sentral mendadak
- Penglihatan kabur
- Distorsi
- Skotoma baru
- Fundus didapatkan darah subretina, eksudat, lesi koroid hijau-abu2
di makula

Diagnosis ditegakkan dengan Angiogram Fluoresen atau Indosianin Hijau.

Dapat mengalami regresi spontan dengan gangguan penglihatan permanen.
Jaringan parut Disiformis terbentuk oleh karena metaplasia fibrosa akibat
pelepasan retina hemoragik (stadium akhir).
Pengobatan : Bila neovaskularisasi (-) : tidak ada. Bila ditemukan
neovaskularisasi dengan fotokoagulasi laser.
Rekurensi sering terjadi. Follow up berupa : Amsler grid, Oftalmoskopi,
Angiografi.