PERUBAHAN RETINA PADA HIPERTENSI DAN

ARTERIOSKLEROSIS

KHALILUL RAHMAN
Sub bagian Vitreo Retina
Bagian Ilmu Penyakit Mata
Fakultas Kedokteran Unand
Padang.

PENDAHULUAN

Perubahan pada pembuluh darah didalam tubuh manusia akibat suatu kelainan yang
melibatkan pembuluh darah hanya bisa dilihat secara in vivo, pada mata. Richard Bright
beberapa tahun sebelum Von Helmholtz menemukan oftalmoskopi (tahun 1851), sudah
mengemukakan bahwa gangguan penglihatan pada kasus dia berhubungan dengan penyakit
ginjal yang dideritanya., Helmholtz lah yang menemukan oftalmoskopi yang dapat menilai
dan mempelajari pembuluh darah retina.Kemudian Marcus Gunn (1898) seorang spesialis
mata yang mengamati sklerosis dari pembuluh darah retina dan menerangkan hubungan
antara kelainan pembuluh darah retina dengan kelainan saraf pusat dan dengan kelainan
ginjal. Kemudian Henry Wagener, memperjelas perubahan retina pada penderita hipertenssi.
Banyak hal yang mampu dijelaskan sejak ditemukannya oftalmoskopi. Satu-satunya tempat
dimana seorang dapat menilai dan mengikuti perubahan yang terjadi pada pembuluh darah
manusia, terutama pembuluh darah halus adalah di retina. Perubahan pada pembuluh darah
retina penderita hipertensi memberikan gambaran prognostik yang signifikan.

PERUBAHAN PADA ARTERIOL

Arteriosklerosis
adalah nama umum yang diberikan kepada pengerasan dan kekakuan dari pembuluh
darah arteri. Terbagi atas 3, yaitu aterosklerosis (penebalan tunika intima), media sklerosis
(perubahan pada tunika media) dan arteriosklerosis (perubahan pada kedua tinika intima dan
media). Yang paling banyak ditemukan pada pembuluh darah retina adalah aterosklerosis dan
arterioklerosis. Keduanya sering diragukan dan sering terbolak balik. Secara histologis, lesi
dari aterosklerosis adalah ateroma, yaitu terjadinya penumpukan sel lemak diantara tunika
intima dan endotel arteri. Kelainan ini ditemukan pada pembuluh darah retina sebelum
dipercabangkan didaerah papila saraf optik. Pada erterioklerosis kelainan yang ditemukan
adalah hialinisasi dari tunika intima, hipertropi dari tunika media dan hyperplasia sel endotel.

Ada 3 bentuk perubahan yang ditemukan pada pembuluh darah retina penderita
hipertensi selama penyakitnya berlangsung.
a. Penyempitan.
Apabila kenaikan tekanan darah penderita sudah berlangsung cukup lama maka
timbullah penyempitan ini. Penyempitan ini disebabkan oleh karena meningkatnya
tekanan intra lumen pada arteriole dan/atau arteri retina sentral sendiri. Terdapat
hubungan yang jelas antara penyempitan pembuluh darah arteri retina dengan
tingginya tekanan sistolik. Penyempitan ini sering susah dikenal, namun dengan
membandingkan besarnya pembuluh darah pada pasien ini dibandingkan dengan
orang normal yang tidak hipertensi, bisa diketahui adanya penyempitan ini. Tentu saja
pemeriksa sudah mengenal sekali kira-kira penampang arteri pada retina yang
normal. Atau bisa juga dengan membandingkan penampang arteri dengan vena pada
retina yang sama. Kerugiannya, apabila terdapat penampang vena yang bervariasi
akan menimbulkan keraguan. Disamping itu perlu pula diingat akan pengaruh umur
dan kelainan refraksinya.
Dengan cara ini dapat ditentukan tingkatan penyempitan arteriol ini :

Tingkat I Penampang arteriol menjadi normal atau dari penampang vena.

Tingkat II - Penampang arteriol menjadi normal atau 1/3 daripenampang vena
Tingkat III- Penampang arteriol menjadi 1/3 normal atau dari penampang vena
Tingkat IV- Penampang arteriole sangat halus (seperti kawat) atau tak terlihat.

b. Sklerosis
Sklerosis pembuluh darah ini merupakan indikasi tentang lamanya penderita
mengalami hipertensi. Arteriol bereaksi terhadap tekanan didalam lumen yang
tinggi, dan berkembang dari hipertonus menjadi hyperplasia dan bahkan terbentuk
jaringan fibrosis. Keadaan ini terutama sekali terjadi pada penderita hipertensi
dengan tekanan diastolik yang tinggi dalam waktu yang lama. Sehingga derajat
sklerosis ini berhubungan erat dengan tingginya tekanan diastolik. Perubahan
arteriol ini tidak hanya terjadi pada pembuluh darah retina, tetapi juga ditemukan
peda seluruh pembuluh darah arteriol didalam tubuh penderita tersebut. Sehingga
pemeriksaan funduskopi, akan memberikan gambaran yang sangat akurat tentang
bagaimana kondisi pembuluh darah arteriol didalam tubuh seseorang.

c. Penyempitan setempat
Penyempitan yang terlokalisir dan tidak merata pada suatu arteriol, bervariasi
dalam panjang, penampang yang sempit dan penampang lain yang cukup lebar.
Penyempitan jenis ini sering ditemukan pada penderita dengan diastolik yang
diatas 110 mmHg. Penyempitan yang hebat diketahui berhubungan dengan
peninggian tekanan darah yang mendadak atau eksaserbasi akut dan tentu saja
tekanan diastolik yang tinggi. Dengan menurunnya tekanan darah (bagaimanapun
caranya), maka penyempitan setempat ini akan menghilang sehingga diduga tonus
yang meningkat, merupakan penyebab penyempitan ini. Namun apabila
hipertensinya berlangsung lama dan tekanan diastolik cukup tinggi maka
penyempitan ini akan berubah secara organik dan terlihat penebalan dinding
pembuluh darah pada tempat itu.
Penyempitan dan sklerosis dari arteriol ini menyebabkan gambaran arteriol ini menjadi lebih
lurus dan percabangannya menjadi lebih kaku dibandingkan dengan yang normal. Tentu saja
akibat penyempitan ini pembuluh darah tersebut menjadi lebih pendek dan penampangnya
menjadi lebih kecil.
Penyempitan secara umum dan penyempitan setempat dari arteriol retina merupakan
gambaran funduskopi yang dapat membedakan penderita hipertensi dan bukan hipertensi
(10).
Perubahan pada pembuluh darah retina ini lebih banyak ditemukan pada penderita
yang meninggal karena penyakit jantung koroner sehingga bisa dijadikan pegangan dalam
menangani penderita hipertensi (4).

Persilangan arteriolovenosa
Arteriol dan vena dalam perjalanannya diretina berada pada satu dataran dan sering
bersilangan satu sama lainnya. Dalam persilangan ini dapat terjadi :
1. Vena terdesak kebawah permukaan retina atau terangkat keatas permukaan retina.
2. Selubung arteriol dan vena menjadi satu.
3. Dinding kedua pembuluh darah tersebut melekat erat satu sama lainnya.
4. Vena terdesak oleh arteriol dan dinding vena terlihat lebih tipis
5. Lumen vena menjadi lebih sempit pada daerah persilangan itu.

Pada hipertensi arterial, ditemukan 2 tipe persilangan arteriolovenosa yang patologis, yaitu
penekanan yang nyata pada vena (Gunns sign) dan meliuknya vena didaerah persilangan
sehingga membentuk huruf S atau Z (Saluss sign). Perubahan pada persilangan
arteriolovenosa ini bertingkat berdasarkan derajat keparahannya.
1. Kompresi (penekanan) ringan, vena terlihat meliuk.
2. Kompresi derajat sedang, vena terlihat seperti terpotong dan aliran darah
sepertinya tertahan.
3. kompresi berat, vena terlihat putus dan disamping arteriole ada daerah vena yang
tidak terisi (kosong).
Perubahan ini berlangsung dalam waktu yang lama (bertahun) dan sangat terkait dengan
tingginya tekanan darah sistolik. Sehingga abnormalitas pembuluh darah ini dapat dijadikan
pegangan bahwa hipertensinya sudah berat dan berlangsung lama (11).

Selubung pembuluh darah

Penyebab terjadinya selubung (sheathing) pada pembuluh darah retina ini tidak jelas.
Namun jelas terlihat adanya selubung ini, yaitu bertambahnya kepadatan dinding pembuluh
darah itu sehingga lebih jelas terlihat pada oftalmoskopi. Lebih sering ditemukan disekitar
persilangan arteri dan vena.

Telah dikemukakan para ahli bahwa kadar leptin dalam plasma yang tinggi
mempunyai hubungan dengan terjadinya hipertensi eseneial. Uckaya (2000), dalam
penelitiannya menemukan bahwa makin tinggi kadar leptin dalam plasma penderita, makin
berat retinopati yang ditemukan. Peninggian kadar leptin dalam plasma ini diduga skunder
akibat dilepasnya leptin dari dinding endotel arteriol akibat tekanan didalam lumen yang
tinggi (9).
RETINOPATI

Apabila tekanan darah tetap tinggi dalam waktu yang lama atau terjadinya secara
mendadak, maka bisa terjadi kegagalan dalam menjaga kondisi pembuluh darah retina dan
kegagalan dalam sistim sirkulasi diretina. Kedua keadaan ini akan mengakibatkan terjadinya
retinopati.

Perdarahan
Yang paling sering adalah perdarahan yang terletak dilapisan serabut saraf di retina
(nerve fibre layer). Bentuknya seperti lidah api, bercak perdarahan atau bentuk gumpalan
darah. Bentuk ini tergantung kepada dilapisan mana dari retina perdarahan ini terletak. Yang
superficial, terletak diserabut saraf dan perdarahannya berbentuk lidah api. Makin dalam ke
lapisan nuklear atau lapisan fleksiform, maka perdarahan ini berbentuk bulatan. Apabila
ditemukan perdarahan bentuk ini maka dapat diduga hipertensinya berat sekali.
Perdarahan ini diakibatkan oleh karena kegagalan dalam menjaga keutuhan endotel kapiler
sehingga terjadi perembesan darah keluar pembuluh.

Eksudat lunak (cotton-wool patches)

Sumbatan pada arteriol yang mendarahi suatu daerah akan mengakibatkan terjadinya
iskhemia pada tempat tersebut dan ini memberikan gambaran seperti kapas (cotton-wool).
Tempat itu terlihat seperti dipermukaan retina berwarna putih keabu-abuan, dengan batas
yang tidak tegas. Pembuluh kapiler disekitar daerah ini biasanya melebar dan bisa terjadi
aneurisma. Secara histologis, eksudat ini merupakan kelompok badan sitoid yang merupakan
hasil dari perubahan degeneratif dari axon dilapisan dalam retina.
Eksudat ini muncul secara mendadak dan dalam beberapa minggu bisa menghilang Begitu
juga aneurismanya.

Eksudat padat
Deposit yang terlihat berwarna putih kekuningan ini dapat ditemukan dalam berbagai
bentuk . Ukurannya pun bermacam-macam, dari yang sebesar bintik kecil sampai yang
sebesar papilla saraf optik. Seringkali bertumpuk dipolus posterior, didaerah makula yang
dikenal sebagai star shape appearance. Terjadinya bentuk ini adalah karena distribusi radial
pada lapisan fleksiform luar, yang berkisar diseputar makula. Residu ini berkumpul dilapisan
retina yang dalam didekat pembuluh darah. Adapun penyebab terjadinya eksudat ini adalah
adanya kebocoran dari pembuluh darah kapiler dan oleh karena adanya reabsorbsi yang
selektif terhadap komponen palsma tersebut maka residu lipid tetap saja berada diluar
pembuluh darah dan ini memberikan gambaran eksudat tersebut. Eksudat disini terlihat lebih
muda dibandingkan dengan eksudat padat pada diabetes. Hal ini disebabkan oleh karena
kandungan lemaknya lebih rendah.
EDEMA PAPIL

Pada tingkatan hipertensi yang lebih berat atau hipertensi maligna, adanya edema
papil merupakan keadaan yang khusus. Penyebabnya yang terutama adalah adanya gangguan
pada sirkulasi arteriol (oklusi arteriol), sehingga terjadi ischemia dan terdapatnya rembesan
dari dalam lumen pembuluh darah yang rusak tersebut (8). Bermula dari edema didaerah
nasal dari papil saraf optik, berlanjut dengan edema dari retina disekitarnya sampai ke
makula. Didaerah papil juga bisa dilihat adanya pulsasi vena. Penyebab lain dari edema papil
ini adalah peninggian tekanan intra kranial yang diakibatkan oleh karena adanya ensefalopati
hipertensi.

KLASIFIKASI PERUBAHAN RETINA PADA HIPERTENSI

DAN ARTERIOSKLEROSIS

Berdasarkan gambaran yang ditemukan pada retina penderita hipertensi, dilakukan

pengelompokan dan derajat kelainannya, untuk menjadi dasar dalam mengaitkannya dengan
keadaan penyakit hipertensinya sendiri. Diantara beberapa klasifikasi yang pernah
dikemukakan para ahli, maka klasifikasi dari Keith-Wagener masih dianggap klasifikasi yang
cukup baik, walaupun umur klasifikasi ini sendiri sudah 63 tahun (pertama kali dikemukakan
pada tahun 1939). Sesudah itu, beberapa modifikasi telah dilakukan dan diantaranya oleh
Scheie tahun 1953 dan Leishman pada tahun 1957. Perbedaan masing-masingnya hanyalah
dari sudut pandang terhadap kelainan yang ada. Scheie, memandangnya dari sisi keadaan
retina penderita dan keadaan pembuluh darahnya diklasifikasi secara terpisah. Sedangkan
Leishman, melakukan klasifikasi berdasarkan keadaan retina dan dikaitkan dengan umur
penderita.

Klasifikasi KEITH-WAGENER

Stadium I Perubahan retina hanya pada pembuluh darah arteriol saja dan disini terjadi
penyempitan dan sklerosis. Belum ditemukan kelainan retina lainnya. Tekanan
darah penderita biasanya tidak terlalu tinggi dan keluhan yang ditimbulkanpun
tidak banyak. Jantung, otak dan ginjal masih dalam keadaan baik.

Stadium II - Arteriol terlihat lebih sempit dan ditemukan juga adanya penyempitan
setempat dan sklerosis. Kadang-kadang sudah ditemukan bercak perdarahan
kecil dipermukaan retina. Tekanan darah penderita biasanya cukup tinggi, dan
keluhan yang muncul biasanya lebih berat. Sakit kepala, mual sampai muntah.
Namun jantung, ginjal dan otak masih dalam keadaan aman.

Stadiu III - Penyempitan arteri menjadi lebih jelas, disertai dengan sklerosis yang lebih
nyata. Ditemukan adanya bercak perdarahan dari bentuk titik sampai bentuk
bercak (flame shaped). Eksudat seperti kapas (cotton-wool patches)
dan/atau eksudat padat. Tekanan darah penderita biasanya cukup tinggi dan
 keluhan yang muncul bertambah berat. Pada keadaan ini sudah mungkin
terjadi gangguan pada jantung, ginjal atau otak.

Stadium IV- Gambaran pada stadium III berlanjut dan disertai dengan adanya edema papil
dan edema retina. Pembuluh darah terlihat lebih halus, bisa terlihat gambaran
seperti kawat tembaga atau kawat perak (copper wire, silver wire
appearances).
Tekanan darah penderita biasanya sangat tinggi dan keluhan yang muncul
menjdi hebat sekali, sakit kepala, mual dan adanya gangguan penglihatan,
bahkan bisa sampai terjadi koma.

KESIMPULAN

Pemeriksaan funduskopi untuk menilai kelainan retina pada penderita hipertensi adalah
pemeriksaan sederhana, namun memberikan tuntunan yang akurat terhadap penatalaksanaan
lebih lanjut penderita tersebut.
Dari data-data yang ada dapat disimpulkan :
1. Survival rate penderita pada masing-masing derajat klasifikasi kelainan retina,
makin kurang dibandingkan dengan orang normal pada umur yang sama.

2. Didapatkan hubungan yang jelas antara derajat kelainan retina dengan kelainan
pada jantung dan ginjal.

3. Makin tinggi tekanan darah diastolik maka makin buruk prognosisnya, dan makin
berat kelainan yang timbul di retina penderita tersebut.

Untuk menangani penderita hipertensi, perlu koordinasi antara bagian-bagian yang terkait.
Dan dengan kerjasama yang baik mudah-mudahan penanganan penderita dapat dilakukan
dengan lebih baik pula.

ooo000ooo

KEPUSTAKAAN
1. American Academi of Ophthalmology. Basic and Clinical Science Course.
Section 12. Retina and Vitreous. 2001 2002. pp 86 87.

2. Becker S, Rolfe A: Hypertension and arteriosclerosis. In Duanes Clinical

Oophthalmology. Eds.: Tassman W. Lippincot Raven- Philadelphia, 1997.

3. Duke-Elder S.: System of Ophthalmology, vol 10, Diseases of the Retina.

St.Louis, London. Mosby 1967

4. Duncan BB,et al : Hypertensive Retinopathy and incident coronary heart disease

in high risk men. Brit.Journ of Ophthalmol. 86: 1002 1006. 2002.

5. Harington M. Hypertension and Retinal vascular disease. In : Medical

Ophthalmology . Rose FC. Ed. Chapman and Hall. London.1976. pp. 363 376.

6. Mandava N, Yannuzi LA : Hypertensive retinopathy. In : Regillo CD, Brown GC,

Flynn HW. Eds. Vitreoretinal Disease. The Essential. Thieme. New York. 1999.
pp 193 196.

7. Murphy RP, Chew EY : Hypertension. In : Retina Vol. 2. Ryan SJ, Ed. Mosby.
St. Louis. 2001 pp. 1404 1409

8. Tso MO.: Pathophysiology of hypertensive retinopathy. Ophthalmology. Vol 89.

1132 1145. 1982.

9. Uckaya G, et el. : Is Leptin associated with hypertensive retinopathy? Journ of

Clin Endocrin and metab. Vol. 85, 2, 684 687. 2000.

10. Walsh JB.: Hypertensive Retinopathy. Description, classification and prognosis.

Ophthalmology, vol 89. 1127 1131. 1982.

11. Wong TY, et al. : Retinal Microvascular abnormalities and blood pressure in older
people. The Cardiovascular Health Study. Brit. Journ of Opthalmol. Vol 86. pp
1007 1013. 2002.

PERUBAHAN RETINA PADA HIPERTENSI

 DAN ARTERIOSKLEROSIS

KHALILUL RAHMAN

SUB BAGIAN VITREO RETINA

BAGIAN ILMU PENYAKIT MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNAND
PAD AN G

Abstrak :

Retina merupakan lapisan yang paling dalam dari bola mata, suatu jaringan
transparan yang banyak mengandung pembuluh darah halus, yang bersifat end
artery. Keadaan pembuluh darah diretina ini sama dan sebangun dengan pembuluh
darah di jantung, otak dan ginjal. Sehingga gambaran pembuluh darah diretina akan
memberikan gambaran kelainan pembuluh darah di jantung, otak dan ginjal.
Perubahan retina pada penderita hipertensi dan arteriosklerosis dijumpai pada
pembuluh darahnya dan pada jaringan retina itu sendiri. Pada pembuluh darahnya
dapat dijumpai penyempitan, pengerasan dan kekakuan serta rusaknya dinding
pembuluh darah tersebut yang diperlihatkan dengan adanya rembesan cairan dan
darah keluar lumen pembuluh darah tersebut. Pada retina terjadi iskhemia dan
perdarahan serta eksudasi.
Dalam makalah ini akan dibicarakan kelainan yang dapat dijumpai pada retina
penderita hipertensi dan arteriosklerosis. Akan dibicarakan juga hubungan masing-
masingnya dengan keadaan penyakit hipertensinya.