LAPORAN JAGA RESIDEN MATA

Rabu, 27 Juni 2018 pukul 19.00 WIB s.d Kamis, 28 Juni 2018 pukul
07.00 WIB
Data Dasar Permasalahan Assesment Planning

Nn.S/P/83 thn/ VODS: tidak dapat dinilai • Prolaps spontan - Informed consent
Luar Kota (pasien tidak kooperatif) isi bola mata e.c - MRS
ulkus kornea - Levofloxacin ED 1
KU: Keluar sentral OS tetes/jam OS
Konjungtiva OS:
darah dari mata •Katarak senilis - Injeksi ceftriaxone 2x1
Hiperemis matur OD
kiri sejak + 6 gram i.v
jam SMRS Kornea OS: •Hipertensi stage II
Tampak perforasi kornea sentral, - Pro eviserasi OS
•Anemia - Pro cek laboratorium
clot (+) di bibir luka dengan perdarahan
RPP: Slide diameter 12 mm, permukaan - Pro rontgen thorax
berikutnya licin, darah (+) •Trombositopenia OS
BMD OS: tidak dapat dinilai - Pro rontgen orbita
Iris OS : tidak dapat dinilai - Pro konsul Penyakit
R/ kacamata (-) Pupil OS : tidak dapat dinilai Dalam
R/ DM (-) Lensa OS : tidak dapat dinilai ICD X : - Pro konsul Anestesi
R/ Hipertensi (+) • H16.072
tidak terkontrol • H25.0
Lensa OD: lensa keruh, ST (-)
R/trauma pada
mata
sebelumnya (-) Segmen posterior :
RFOD (-)
RFOS: tidak dapat dinilai
FOD: tidak tembus
Riwayat Perjalanan Penyakit :
Sejak ± 6 jam SMRS tiba-tiba keluar darah dari mata kiri pasien saat pasien
batuk ketika punggungnya sedang dikerok. Mata merah (-), kotoran mata (-),
gatal (-), nyeri (+), keluar cairan seperti putih telur (-), keluar darah dari dalam
bola mata (+), pandangan kabur kedua mata sejak lama (+). Pasien dibawa
berobat ke Puskesmas, kemudian dirujuk ke RSMH.
Riwayat trauma pada bola mata (-)
Riwayat Bintik putih di bagian hitam mata sebelah kiri (+) sejak 1 bulan yll,
pasien tidak pernah berobat
Riwayat Hipertensi dan DM tipe 2 tidak diketahui
 Status Generalis
• Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
• Sensorium : Compos mentis
• TD : 180/70 mmHg
• Nadi : 74 x/menit
• Respiratory rate : 18 x/menit
• Temperatur : 36,5°C
 Status Oftalmologikus
VOD: tidak dapat dinilai (pasien tidak kooperatif )
VOS: tidak dapat dinilai (pasien tidak kooperatif )
TIOD: 18,5 mmHg TIOS: tidak dilakukan

KBM: simetris

GBM
 Palpebra Tenang Tenang

Konjungtiva Tenang Hiperemis (+)

Kornea Jernih Tampak perforasi kornea

sentral, clot (+) di bibir
luka dengan diameter 15
mm, permukaan licin,
darah (+)
BMD Sedang Tidak dapat dinilai
Iris Gambaran baik Tidak dapat dinilai
Pupil B, C, RC (+), Ø 3 mm Tidak dapat dinilai
Lensa Keruh, ST (-) Tidak dapat dinilai
 Segmen Posterior
Segmen Posterior :
RFOD (-) RFOS tidak dapat dinilai
FOD: tidak tembus FOS: tidak dapat dinilai
Corneal Drawing
 Laboratorium (28-6-2018)
• Hb: 7,4 gr/dl (N: 11,7-16,1)
• Eritrosit: 2.640.000 (N: 4.000.000-5.700.000)
• Leukosit: 7.300 (N: 4.730-10.890)
• Ht: 23 % (N: 35-45)
• Trombosit: 56.000 (N: 189.000-436.000)
• Diff.count: 0/6/59/28/7
• CT: >15 (N: 9-15 menit)
• BT: 10 (N: 1-3 menit)
• BSS: 92 gr/dl
• HbsAg : non reaktif
• SGOT/PT: 17/12
• Ur/Cr: 47/1,61
• Na/K/Cl: 139/4,1/109
 Laboratorium
Faal Hemostasis:
PT: 12,1 (N: 12-18 detik)
APTT:28,9 (N: 27-42 detik)
INR: 0,87
Rontgen thorax
Rontgen Orbita
Jawaban konsul PDL:
A/-saat ini pulmo fungsional kompensata
-HHD kompensata
-anemia perdarahan
-trombositopenia
P/-amlodipine 1x10 mg
-candesartan 1x8 mg
-transfusi PRC 400 cc, trombopharesis 1 unit
-pro echocardiografi
-cek ulang darah rutin post transfusi, konsul ulang
kembali bila terdapat kelainan
Jawaban konsul Anestesi:
A/-prolaps spontan isi bola mata
-HT stage II
-anemia
-trombositopenia
-geriatri
P/-transfusi PRC 400 cc+tromboparesis
-konsul ulang jika sudah transfusi dengan
menyertakan hasil lab post transfusi
Echocardiografi
• EF: 86,2%
• AR mild
FOLLOW-UP
OS Kamis, 28 Juni 2018
Visus Tidak dapat dinilai (pasien tidak kooperatif)

TIO Tidak dilakukan

KBM Simetris
GBM Baik ke segala arah, nyeri (-)

Palpebra Tenang
Konjungtiva Hiperemis (+)

Kornea Tampak perforasi kornea sentral, clot (+) di bibir luka dengan diameter 12
mm, permukaan licin, darah (+)
BMD Tidak dapat dinilai

Iris Tidak dapat dinilai

Pupil Tidak dapat dinilai
Lensa Tidak dapat dinilai

RFOS Tidak dapat dinilai

FOS
Diagnosis -Prolaps spontan isi bola mata e.c ulkus kornea OS
-Katarak senilis matur OD

Th/ - Levofloxacin ED 1 tetes/jam OD

- Pro eviserasi OS dengan anestesi umum
- Pro transfusi PRC 400 cc dan tromboparesis 1 unit
OS Jum’at, 29 Juni 2018
Visus Tidak dapat dinilai (pasien tidak kooperatif)

TIO Tidak dilakukan

KBM Simetris
GBM Baik ke segala arah, nyeri (-)

Palpebra Tenang
Konjungtiva Hiperemis (+)

Kornea Tampak perforasi kornea sentral, clot (+) di bibir luka dengan diameter 12
mm, permukaan licin, darah (+)
BMD Tidak dapat dinilai

Iris Tidak dapat dinilai

Pupil Tidak dapat dinilai
Lensa Tidak dapat dinilai

RFOS Tidak dapat dinilai

FOS
Diagnosis -Prolaps spontan isi bola mata e.c ulkus kornea OS
-Katarak senilis matur OD
Th/ - Levofloxacin ED 1 tetes/jam OD
- Pro eviserasi OS dengan anestesi umum
- Pro transfusi PRC 400 cc dan tromboparesis 1 unit
- Cek lab post transfusi
OS Sabtu, 30 Juni 2018
Visus Tidak dapat dinilai (pasien tidak kooperatif)

TIO Tidak dilakukan

KBM Simetris
GBM Baik ke segala arah, nyeri (-)

Palpebra Tenang
Konjungtiva Hiperemis (+)

Kornea Tampak perforasi kornea sentral, clot (+) di bibir luka

BMD Tidak dapat dinilai

Iris Tidak dapat dinilai

Pupil Tidak dapat dinilai
Lensa Tidak dapat dinilai

RFOS Tidak dapat dinilai

FOS
Diagnosis -Prolaps spontan isi bola mata e.c ulkus kornea OS
-katarak senilis matur OD
Th/ - Levofloxacin ED 1 tetes/jam OD
- Pro eviserasi OS dengan anestesi umum
- Pro transfusi PRC 400 cc dan tromboparesis 1 unit
- Cek lab post transfusi
- Konsul ulang Anestesi
 Laboratorium (30 Juni 2018)
• Hb: 10,5 gr/dl (N: 11,7-16,1)
• Eritrosit: 3.620.000 (N: 4.000.000-5.700.000)
• Leukosit: 3.900 (N: 4.730-10.890)
• Ht: 31 % (N: 35-45)
• Trombosit: 51.000 (N: 189.000-436.000)
• Diff.count: 0/13/46/32/9
• CT: >12 (N: 9-15 menit)
• BT: 8 (N: 1-3 menit)
• Konsul ulang Anestesi (30-6-2018)
A/-prolaps spontan isi bola mata
-hipertensi
-trombositopenia
P/sedia darah PRC, TC untuk intraoperatif jika
akan dilakukan operasi emergency