BAB I

PENDAHULUAN

Ada beberapa tehnik pemeriksaan anatomi dan fungsi dari

dinamika akuos humor yang direkomendasikan. Salah satu dari
pemeriksaan tersebut yang direkomendasikan dengan alat gonioskopi.
Pada tahun 1907, Trantas memvisualisasikan sudut dari mata,
sudut kamera okuli anterior dibentuk oleh taut antara kornea perifer
dengan iris, yang diantaranya terdapat jaringan trabekula. Konfigurasi
sudut ini, yakni apakah lebar (terbuka), sempit, atau tertutup –
menimbulkan dampak penting pada aliran keluar humor akueus. Lebar
sudut kamera anterior dapat diperkirakan dengan pencahayaan oblik
kamera anterior dengan sebuah senter tangan atau dengan pengamatan
kedalaman kamera anterior perifer dengan slit lamp, tetapi sebaiknya
ditentukan dengan gonioskopi, yang memungkinkan visualisasi langsung
dengan struktur struktur sudut. Apabila keseluruhan jaringan trabekular,
taji sklera, dan prosesus iris dapat terlihat, sudut dinyatakan terbuka.
Apabila hanya garis schwalbe atau sebagian kecil dari jalinan trabekular
yang dapat terlihat, sudut dikatakan sempit. Apabila garis schwalbe tidak
terlihat sudut tertutup.1,2,3
Gonioskopi merupakan alat pemeriksaan yang penting untuk
diagnostik dan merupakan teknik pemeriksaan untuk memvisualisasikan
gambaran kamera okuli anterior. Dengan menguasai berbagai variasi
teknik pemeriksaan gonioskopi penting untuk mengevaluasi pasien
glaukoma.
Untuk memperkirakan kedalaman kamera okuli anterior, pemeriksa
menjatuhkan cahaya slit pada daerah anterior limbus dengan sudut 60o
(metode van herick ). Jika jarak dari permukaan anterior iris sampai
dengan bagian posterior kornea kurang dari seperempat ketebalan
kornea maka kita menilai sudut kamera okuli anterior sempit.4,5

1
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Identifikasi struktur sudut COA

a. Schwalbe Line merupakan struktur sudut yang paling depan,

berupa garis berwarna opak. Secara anatomi daerah ini
merupakan batas antara membrana descemet perifer dan batas
anterior trabekula.
b. Pangka kornea merupakan daerah yang berguna untuk
menentukan schwalne line, sebagai berikut :
• Menggunakan sinar slit yang lebar akan terlihat dua
bayangan yang sejajar, satu dari permukaan
eksternal kornea dan perlengketannya dengan
sklera. Garis lain dibentuk oleh permukaan dalam
kornea.
• Kedua bentuk sinar tersebut bertemu di apek
pangkal kornea yang sejajar dengan schwalne line.
c. Trabekukum berada antara schwalbe line dengan scleral spur dan
mempunyai lebar 600 um. Secara gonioskopi tampak seperti
dasar kaca dan seolah mempunyai kedalaman. Bagian anterior
yang tidak berfungsi berada dekat schwalbe line dan berwarna
keputih-putihan, sedangkan bagian fungsional posterior berpigmen.
Bagian yang berpigmen berada di sclera spur berwarna biru keabu
– abuan. Pada saat laser trabekulektomi bagian yang dibakar
adalah pada daerah sambungan trabekula pigmen dengan yang
non pigmen. Pada mata orang tua, pigmentasi trabekula
melibatkan trabekula posterior dengan luas yang bemacam –
macam sebagian besar berada di inferior dan kadang – kadang
mempunyai meridian hotizontal.

2
d. Kanal schlem, dapat terlihat pada sudut non pigmented. Berupa
garis yang sidikit gelap yang berada di posterior trabekula.
e. Darah kadang juga terlihat dalam saluran ini jika lensa gonioskopi
menekan vena episklera sehingga tekanan episklera meningkatkan
tekanan intra okuler.1,5
f. Sclera spur adalah projeksi bagian sclera yang paling anterior dan
merupakan tempat melekatnya otot - otot longitudinal gonioskopi
badan siliar. Secara gonioskopi scleral spur berada dibelakang
trabekula, terlihat sebagai suatu pita yang bewarna sempit yang
berwarna keputihan dan padat mengkilat. Scleral spur merupakan
daerah penanda yang sangat penting karena relatif sama pada
setiap mata. Pada laser trabekuloplasti sangat penting untuk
mengidentifikasi scleral spur karena jika proses pembakaran
mengenai bagian belakang scleral spur akan menimbulkan
inflamasi yang besar sehingga meningkatkan terjadinya resiko
peningkatan tekanan intra okuker paska laser karena pembentukan
peripheral anterior sinekia.
g. Badan siliar, berada tepat dibelakang scleral spur berupa pita
berwarna merah muda kecoklatan, gelap keabu – abuan. Lebarnya
tergantung pada posisi insersi iris dan cendrung lebih sempit pada
mata hipermetrop dan lebih lebar pada mata miop. Angle resess
terlihat sebagai terbentuknya iris ke posterior seolah – olah
berinsersi pada corpus siliare.
h. Prosesus iris, adalah perluasan permukaan anterior iris yang
masuk hingga kedaerah scleral spur dan menutupi corpus siliaris.
Prosesus iris ini dapat ditemukan pada sepertiga mata normal
terutama pada anak – anak dan pada mata orang berwarna coklat.
Prosesus iris ini meningkat dengan pertambahan umur, cendrung
untuk mengecil dan putus atau hilangnya kontunitasnya.
Prosesus iris harus dibedakan dengan PAS (Periferal Anterior
Sinekia ) dimana PAS lebih lebar dan terdapat perlengketan iris
dengan struktur sudutnya. Namun PAS stelata yang halus diinduksi

3
 oleh laser trabekuloplasti yang kurang tepat sering salah
dianggap sebagai prosesus iris.
i. Pembuluh darah berjalan dalam pola melingkar didasar angle
resess dan sering terlihat pada mata orang normal. Kelainan
pembuluh darah yang bejalan secara acak dapat ditemukan pada
keadaan sebagai berikut :
• Glaukoma neovaskular, sindroma fuchs uveitis dan uveitis
anterior kronik.1,2,3,6,7

2.2. Gonioskopi

Untuk menegakkan diagnosa suatu glaukoma diperlukan

beberapa pemeriksaan, salah satunya yaitu gonioskopi, digunakan untuk :
1. Diagnostik : Gonioskopi memfasilitasi kita mengidentifikasikan
struktur sudut yang abnormal dan menilai lebar sudut COA.
Khususnya penting pada penatalaksanaan mata sudut sempit.
2. Bedah : Gonioskopi membantu kita melihat sudut pada saat
dilakukan laser trabekuloplasti dan goniotomi.
Prinisip optikal gonioskopi
1. Lensa Gonioskopi indirek (goniomirrors) memberikan pantulan
bayangan sudut yang berseberangan dan hanya dapat
digunakan bersamaan dengan slit lamp.
2. Lensa Gonioskopi direk ( gonioprisms) menghasilkan
gambaran sudut secara langsung. Tidak membutuhkan slit
lamp dan biasanya digunakan untuk pasien dengan posisi
supine (telentang ).

2.3. Lensa – lensa Gonioskopi

1. Goldman three mirror.
Gonioskopi ini merupakan salah satu lensa gonioskopi indirek
dengan diameter permukaan kontak lebih kurang 12 mm.
Gonioskopi ini relatif mudah digunakan dan memberikan gambaran
sudut yang bagus. Lensa ini stabil dan lengket pada bola mata dan

4
 dapat digunakan pada laser trabekuloplasti argon. Karena
kelengkungannya lebih cembung diperlukan cairan viskous yang
mempunyai indeks bias yang sama untuk mengisi celah antrara
lensa dan kornea. Setelah penggunaan zat ini menyebabkan
pandangan pasien menjadi kabur dan viskus sukar dinilai. Jadi
pemeriksaan perimetri, oftalmoskop, foto fundus harus dilakukan
sebelum pemeriksaan gonioskopi ini. Modifikasi lensa Goldman
dengan 1 atau 2 kaca cermin dan dilapisi anti reflektif dibuat untuk
digunakan pada laser trabekuloplasti. Memberikan gambaran
simultan yang luas pada sudut COA.

Gambar.1. Jalannya cahaya pada lensa Goldman7,8,9,10

2. Zeiss
Sama dengan lensa posner dan sussman merupakan lensa kontak
gonioskopi indirek yang memiliki 4 cermin dengan pegangan.
Permukaan kontak lensa lebih kurang 9 mm dan memiliki
kelengkungan lebih datar dibandingkan kornea dan tidak
membutuhkan zat tambahan. Air mata cukup sebagai zat kontrol
dan lubrikan lensa. Sehingga pemeriksaan lebih cepat dan
nyaman, yang penting tidak mempengaruhi pemeriksaan fundus.
Dengan adanya keempat cermin ini kita bisa memeriksa sekeliling
sudut dengan putaran yang minimal. Lensa ini penting untuk

5
 gonioskopi indentasi namun karena tidak stabil di permukaan bola
mata, lensa ini tidak dapat digunakan pada laser trabekulektomi.

Gambar.2. Jalannya cahaya pada lensa Zeiss. 7,8,9,10

3. Koeppe
Merupakan lensa gonioskopi direk yang berbentuk kubah dengan
ukuran yang bermacam – macam. Mudah digunakan dan
memberikan gambaran sudut yang lebih luas. Lensa ini berguna
khususnya untuk membandingkan gambaran sudut yang lainnya.
Dengan posisi pasien telentang COA akan lebih dalam dan sudut
lebih mudah terlihat. Jika digunakan bersama dengan mikroskop
akan memberikan gambaran yang detail, baik dengan penyinaran
langsung maupun tidak langsung. Lensa ini dapat digunakan
dengan slit lamp.

Gambar. 3. Jalannya cahaya pada lensa Koepe. 7,8,9,10

6
 4. Swan Jacob
Merupakan lensa gonioskopi direct untuk operasi yang memiliki
pegangan diletakkan dipermukaan kornea. 4,5,8,9

2.Klasifikasi teknik gonioskopi

a. Kedalamanan COA sentral (CAC)

1. Kedalaman COA sentral dibanding dengan ketebalan
kornea ( CT = Corneal Thickness ).
2. Grade :
• Dalam : 6 CT (3,0 mm)
• Moderate : 4 -5 CT ( 2,0 – 2,5 mm)
• Dangkal : 3 CT ( 1,5 mm)
b. Tehnik Van Herick, kedalaman COA perifer :
1. Kedalaman COA perifer (PAC) dibandingkan ketebalan
kornea (CT) pada limbus kornea temporal dengan sudut
sinar 60 0.
2. Grade :
• Grade 4 : PAC > 1 CT
• Grade 3 : PAC > ¼ - ½ CT
• Grade 2 : PAC = ¼ CT
• Grade 1 : PAC ¼ CT.
3. PAC = ¼ CT : Sudut sempit (kedalaman sudut 20 o).
4. Pemeriksaan grade ini bukan merupakan pengganti
Gonioskopi.

7
 c. Sistem Scheide ( 1957 ) :
Berdasarkan pada struktur sudut COA yang dapat dilihat.
Klasifikasi Struktur yang terlihat
Terbuka lebar Semua struktur terlihat
Grade I Susah untuk melihat akar iris
Grade II Pita pada badan siliar tertutup
Grade III Trabekula posterior tertutup
Grade IV Hanya Schwalbe’s line yang terlihat

d. Sistem shaffer ( 1960 ) : berdasarkan kedalaman sudut

Klasifikasi Tertutup Interprestasi
Grade O Tertutup
Grade slit Hanya terbuka beberapa derajat Kemungkinan beresiko tertutup
Grade I 10o Beresiko tertutup
Grade II 20o Observasi
Grade III 30o Tidak ada resiko sudut tertutup
Grade IV 40o atau lebih Tidak ada resiko sudut tertutup

e. Sistem Spacth (1971)

Dibedakan atas 3 variabel : Lokasi insersi iris, kedalaman sudut ,
kelengkungan iris perifer.

1. Tempat insersi iris :

• Kode A : Berada dianterior trabekula meshwork
schwalbe line
• Kode B : Berada pada schwalbe line, trabekula
meshwork
• Kode C : Scleral spur

• Kode D : Angle resess dalam, pita korpus siliare

anterior
• Kode E : Sangat dalam dibelakang korpus siliare.

2. Kedalaman sudut.

8
 • Derajat sudut 0O - 40 o.

• Menunjukkan sudut yang mungkin menimbulkan recess.

• Garis tangential permukaan iris anterior kira – kira 1/3 dari

bagian iris perifer.1,10,11,12

3. Kelengkungan iris Perifer :

• Kode q : concove / gambaran lengkung

• Kode r : reguler/ gambaran flat/ datar

• Kode s : konvek/ gambaran steep / curam

Derajat kelengkungan iris (IB) : 0 ke 4 +

4. Pigmentasi dari Trabekula Meshwork (PTM).

a. Pada posisi : inferior > nasal > temporal >
superior
b. Grade :
• Kabur
• Rata – rata
• Berat
• Sangat berat

Sistem Shaffer pada Glaukoma Primer Sudut Tertutup

Berdasarkan deskripsi anatominya, derajat kedalaman sudut dan

interprestasi kliniknya :

1. Grade 2 (20 0)
Merupakan sudut yang sempit dimana trabekula dapat terlihat
2. Grade 1 (10 0)

9
 Sudut yang sangat sempit dimana schwalbe line terlihat dan
mungkin juga terlihat puncak trabekula dan merupakan suatu
resiko tinggi tertutup.
3. Sudut Slip.
Tidak terlihatnya kontak iridocorneal sehingga tidak satupun sudut
dapat diidentifikasi. Sudut ini memiliki resiko tinggi untuk ancaman
tertutup.
4. Grade 0 ( 0 0 )
Merupakan sudut tertutup akibat kontak antara iridocornea dan
dapat dikenali dengan tidak terlihatnya puncak pangkal kornea.

2.4.Kegunaan Klinis dari Gonioskopi

a. Menegakkan tipe dari glaukoma.

b. Mengevaluasi gejala dari pasien
c. Pemeriksaan pre – operasi
d. Pemeriksaan sedang operasi
e. Pemeriksaan setelah operasi.
f. Pemeriksaan kelainan klinis selain glaukoma.1,6,13,14

10
 BAB III
KESIMPULAN

1. Pemeriksaan sudut kamera okuli anterior bisa dengan

menggunakan gonioskopi.
2. Gonioskopi digunakan untuk diagnostik dan bedah
3. Lensa – lensa gonioskopi adalah lensa Goldman three –
mirror, Zeiss, Koppe dan Swan Jacob.
4. Klasifikasi teknik gonioskopi berdasarkan kepada :
• Kedalaman COA sentral
• Teknik Van Herrick, kedalaman COA perifer.
• Sistem Scheide

• Sistem Shaffer

• Sistem Spatch

11
 DAFTAR PUSTAKA

1. American Academy Of Ophthalmology, Glaucoma, United States

Of America, 2007 – 2008 . p.36 – 44.
2. Allingham, R.R. Shields , Glaucoma, Lippincot, Williams & Wilkins,
Philadelphia, 2005, p. 59 – 60.
3. Higginbothman, EJ, Clinical Guide To Glaucoma Management,
Butterworth – Heineman, United States Of America, 2004. p. 28 –
36.
4. Vaughan D, Eva PR ; Glaucoma in General Ophthalmology, 17 th,
Appleton & Lange, Prentice Hall, London, 1995, p.220 – 234.
5. Campbell DG, Primary Angel Closure Of Glaucoma In : Principles
and Practice Of Ophthalmology, Albert DM, Jakobie, FA, Clinical
Practice, Vol. 3. WB Saunders.co Philadelphia, 1994.p.1365 –
1387.
6. Kansky JJ, 2003. The Glaucomas in ; Clinical Ophthalmology, 5 Th

ed, Philadelphia, Butterworth Hainemann, p. 192 – 269.

7. Simmon RJ, Belcher CD, Callow RL, Primary Angle Closure Of
Glaucoma in Duane’s Clinical Ophthalmology, Volume 3, Chapter
53, Williams Tasman, Erdwar A Jaeger, Lippincot Reaven,
Philadelphia, 1997, p. 1 – 22.
8. Stamper LR et al, Becker – Shaffer’s, Diagnosis and Therapy of
Glaucomas 7 th edition, Mosby, St Louis Missouri, 1994, p. 84 – 91.
9. J.Rhee.D, Graw.me, Color Atlas & Synopsis Clinical
Ophthalmology, Mc Graw Hill. Companies, USA, 1976, p.24 -38.
10. Kolker A.E, Becker Shaffers, Diagnosis and Therapy Of The
Glaucomas, Mosby Company, Saint Louis, 1976, p.11 – 55.
11. Ming ALS, Lowe- Lim’s Primary Closed Angle Glaucoma, Elsevier,
Singapore, 2004, p.75 – 82.
12. Milss RP, Glaucoma Surgical Techniques, AAO, Mexico,
1991,p.133 -140.

12
13. Quaranta L, Gonioscopic Findings In Patients With Type I
Neurofibromatosis ( Van Reckling Hausen Deaeses ), Lippincot
and Wilkins in Journal Of Glaucoma, Philadelphia, Vol.13, No.2
Aprill 2004.
14. Willensky J, Optic Of Gonioscopy in Duane’s (Tasman W, Jaeger
EA), Lippincot, Raven, Philadelphia, New York, 1997, p.1 -62.

13
14