LAPORAN KASUS JAGA

25 April 2017
Koass Jaga:

Fardiansyah Dwiristyan
Selma Lolita D.P
Alicia Sandjaja
Daftar Pasien
No NAMA/ USI DIAGNOSIS TINDAKAN KET
No RM A
1 Tn. 66 th Suspek Infus RL 20 Dahlia
Lasman/3 Osteosarkoma tpm
71133
2 Ny. Siti 40 th Vulnus ictum Anestesi Pulan
Nur ec. jarum bros lokal g
Aini/3701 (lidokain)
61 Incisi luka
Inj. ATS
LAPORAN KASUS
IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. S.N.A.
Umur : 40 tahun
Jenis kelamin: Perempuan
Alamat : Batang
Masuk IGD : 25 April 2017
No CM : 370161
PRIMARY SURVEY
Pasien datang dengan nyeri
pada telapak tangan kiri
setelah tertusuk jarum bros
Airway and C spine
control
Snoring (-)
Gargling (-)
Stridor (-)
Suara jelas (+)
Kesan Airway paten Disability:
Breathing and
ventilation
RR: 20x/menit reguler,
kedalaman napas cukup,
pergerakan dada simetris,
retraksi (-)
Kesan Breathing adekuat
Circulation and
Hemorrage control:
Nadi: 88 x/menit, isi dan
tegangan cukup
Tekanan darah: 120/80
mmHg
Perdarahan aktif (-)
Akral dingin (-)
Kesan sirkulasi baik
GCS E4M6V5: 15
Pupil isokor: 3 mm
Reflek cahaya +/+
Exposure:
Jejas (+)
ANAMNESIS
Autoanamnesis di IGD RSUD Batang tanggal 25 April
2017 pukul 21.00 WIB.
Keluhan Utama : nyeri pada telapak tangan kiri
Riwayat Penyakit Sekarang :
6 jam SMRS, pasien mengeluh nyeri pada telapak
tangan kiri setelah tertusuk jarum bros saat pasien
bertumpuan pada tangan kiri ketika akan duduk. Nyeri
dirasakan tajam, tiba tiba dan terus menerus, sehingga
mengganggu aktivitas. Pingsan (-), mual (-), muntah (-),
kesemutan (-), kelemahan anggota gerak (-), bengkak
(+), darah (+) sedikit. Namun karena nyeri tidak
berkurang maka pasien datang ke RSUD Batang.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat penyakit yang pernah diderita: DM (-),
Hipertensi (-), Jantung (-)
Riwayat alergi obat dan makanan (+) lupa obatnya
Riwayat operasi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat perdarahan sukar berhenti (-)
Riwayat alergi obat dan makanan (-)

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien bekerja sebagai sekretaris di sebuah
perusahaan, biaya pengobatan ditanggung mandiri
Kesan sosial ekonomi: cukup
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis, GCS E4M6V5: 15
Tanda vital : laju pernapasan : 20 x/menit
frekuensi nadi : 88 x/menit, isi dan tegangan
cukup
tekanan darah : 120/80 mmHg
temperatur : 36,8 C (axillar)
nyeri : VAS 3-4
Kulit : turgor kulit cukup
Kepala : mesosefal
Mata : pupil isokor diameter 3mm, reflek cahaya (+/+),
konjungtiva palpebra pucat (-/-), perdarahan konjungtiva
(-/-), racoon eyes (-/-)
Telinga : discharge (-/-), otorrhea (-/-)
Hidung : discharge (-/-), rhinorrhea (-/-), napas cuping
hidung (-)
Mulut : mukosa kering (-), sianosis (-)
Tenggorok : faring hiperemis (-)
Leher : simetris, gerakan bebas, jejas (-), JVP tidak
meningkat
Thorax : bentuk normal, simetris kanan kiri statis
dan dinamis, jejas (-), otot bantu napas (-), pelebaran
sela iga (-), gerakan napas normal.
Pulmo :
I : Simetris statis dan dinamis
Pa : stem fremitus kanan = kiri
Pe : sonor seluruh lapangan paru
A : suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)
Cor :
I : Ictus cordis tidak tampak
Pa : Teraba ictus cordis di SIC 5 linea midclavicularis
sinistra
Pe : Konfigurasi dalam batas normal
A : Suara jantung I dan II normal, bising (-)
Abdomen :
I : cembung, venektasi (-), jejas (-)
Pa : supel, nyeri tekan (-)
Pe : timpani, pekak hepar (+)
A : bising usus (+) normal
Extremitas : superior inferior
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Edema -/- -/-
Capilary refill time <2/<2 <2/<2
STATUS LOKALIS
Regio manus sinistra:
Look :
Tampak diskontinuitas jaringan kulit di hipotenar,
jumlah 1 buah, bentuk seperti titik, batas tidak tegas,
warna sama dengan kulit sekitar, lesi lain disekitarnya
tidak ada, perdarahan aktif (-), corpus alienum (-),
edema (+)
Feel: nyeri tekan (+) di daerah hipotenar, konsistensi
lunak
DIAGNOSA
Vulnus Ictum regio manus sinistra ec.
tertusuk benda tajam ec.Jarum Bros
INITIAL PLAN
IpDx :S :-
O:-
IpRx : Injeksi Lidocain
Incisi luka
Injeksi ATS
Asam mefenamat 500 mg 3x1

IpMx : Keadaan umum dan tanda vital

Keluhan pasien (nyeri)

IpEx :
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien
mengenai diagnosis dan tindakan yang akan dilakukan
pada pasien.
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien
mengenai terapi yang akan diberikan