LAPORAN KASUS

BAGIAN ILMU BEDAH SUB BAGIAN SARAF

RUMAH SAKIT DR. KARIADI SEMARANG

SEORANG BAYI 1 BULAN DENGAN MENINGOCELE THORACOLUMBAL

DAN DEHISCENCE POST VP SHUNT REGIO TEMPORAL DEXTRA

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah Fakultas
Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :
Mochammad Rizal Fatoni 22010118220170
Putri Gloria Siahaan 22010118220102

Mentor Senior
dr. Erie BPS Andar , Sp. BS (K)

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2019
 HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Mochammad Rizal Fatoni (22010118220170)

Putri Gloria Siahaan (22010118220102)
Judul Laporan : Seorang Bayi 1 Bulan dengan Meningocele Thoracolumbal dan
Dehiscence Post VP Shunt Regio Temporal Dextra
Pembimbing : dr. Erie BPS Andar , Sp. BS (K)

Semarang, 21 April 2019

Residen Pembimbing, Mentor Senior,

dr. Karen Pandhika dr. Erie BPS Andar , Sp. BS (K)

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : An.A
Umur : 1 bulan
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Alamat : Grobogan
No. CM : C747968
MRS : 5 April 2019

I. DAFTAR MASALAH

No Masalah Aktif Tanggal No Masalah Pasif Tanggal

1. Benjolan di punggung 19 April
bawah sejak lahir 2019

2. Bekas luka di atas 19 April

telinga kanan setelah 2019
operasi VP Shunt

II. ANAMNESIS
Alloanamnesis dengan ibu pasien di PBRT RSUP Dr. Kariadi Semarang tanggal 19
April 2019 pukul 16.00 WIB
 Keluhan utama : Benjolan di punggung bawah
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Sejak lahir ibu pasien mengeluhkan bahwa anaknya memiliki benjolan di
punggung bagian bawah. Benjolan bewarna kemerahan dan awalnya hanya berupa celah
namun seminggu setelah An.A lahir semakin membesar hingga menjadi suatu
benjolan.Terdapat cairan yang merembes dari benjolan,darah (-),nanah(-).Ibu pasien juga
mengeluhkan bahwa kepala anaknya sempat membesar pasca kelahiran namun kembali
normal setelah dua hari. An.A merupakan anak pertama lahir secara cukup bulan secara
SC.Riwayat ANC >4x(+).Pada saat kehamilan trimester akhir dilakukan pemeriksaan
USG dan ditemukan adanya penumpukan cairan di dalam kepala. Riwayat konsumsi
jamu-jamuan dan obat-obatan tanpa resep doker disangkal.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
 Riwayat PJB disangkal
 Riwayat operasi sebelumnya (+) VP shunt
 Riwayat alergi disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

 Tidak ada kelurga dengan keluhan serupa

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Pasien merupakan anak petama tinggal bersama kedua orang tuanya. Biaya pengobatan
ditanggung JKN non PBI. Kesan sosial ekonomi kurang.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 19 April 2019 pukul 16.30 WIB di PBRT
RSDK
Keadaan Umum :
Kesadaran : GCS = sadar
Tanda Vital : Tekanan Darah : -
Nadi : 130x/menit, isi dan tegangan cukup
Laju Nafas : 26 kali/menit, reguler, kedalaman cukup
Kepala : mesosefal, jejas (-)
Mata : Pupil isokor 2mm/2mm,refleks cahaya+/+
Saraf Kranial : Paresis nn.cranialis (-)
Hidung : pernapasan cuping (-), discharge (-)
Telinga: discharge (-)
Mulut : jejas (-), bibir sianosis (-), mulut kering (+)
Leher : jejas (-), simetris, pembesaran nnll (-)
Thorax : jejas (-)
Motorik : Gerak +/+
+/+
Rf fisiologis +/+ Rf Patologis -/-
 +/+ -/-
Luka operasi : Benjolan di punggung bawah, rembesan minimal
Drain : Tertutup kassa, rembes (-)

Paru
Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)
Palpasi : Stem fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V linea midclavicularis kiri, tidak
kuat angkat
Perkusi : Batas atas kanan jantung : SIC II linea parasternal kanan
Batas atas kiri jantung : SIC II linea parasternal kiri
Batas bawah kanan jantung : SIC III-IV linea parasternal
kanan
Batas bawah kiri jantung : SIC V linea midclavicularis kiri
Auskultasi : Bunyi jantung I-II normal, bising (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : Bentuk perut datar dan simetris. Venektasi (-), jejas (-)
Auskultasi : Bunyi peristaltik usus (+) normal
Perkusi : Timpani pada seluruh bagian perut
Palpasi : Supel,nyeri tekan (-) , nyeri lepas (-) hepar dan lien tidak
teraba

Ekstremitas : superior inferior

 Sianosis -/- -/-
 Akral dingin -/- -/-
 Oedem -/- -/-
 Cap. Refill <2 dtk/<2 dtk <2 dtk/<2 dtk

Status Neurologis
Kepala
Bentuk : mesosefal
Simetris : simetris

Leher
Sikap : sulit dinilai
Pergerakan : bebas
N I (Olfaktorius)
Tidak dilakukan
N II (Optikus)
Tidak diakukan
N III (Okulomotor)
Kanan Kiri
Pergerakan mata bebas bebas
Reflek terhadap sinar + +

N IV (Trochlearis)
Kanan Kiri
Pergerakan mata bebas bebas
Sikap bulbus sentral sentral

N V (Trigeminus)
Kanan Kiri
Membuka mulut + +
Sensibilitas muka + +

N VI (Abdusens)
Kanan Kiri
Pergerakan mata ke lateral + +
Sikap bulbus sentral sentral

N VII (Fasialis)
Kanan Kiri
Menutup mata + +

N VIII (Vestibulokoklearis)
Kanan Kiri
Detik arloji Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Suara berbisik + +
N IX (Glossofaringius)
Kanan Kiri
Pengecapan lidah 1/3 belakang: Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Sensibilitas faring : Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N X (Vagus)
Arcus faring : Tidak dilakukan
Uvula : Tidak dilakukan
Bicara : Tidak dilakukan
Menelan : Tidak dilakukan

N XI (Aksesorius)
Kanan Kiri
Memalingkan wajah : + +
Mengangkat bahu : + +

N XII (Hipoglossus)
Pergerakan lidah : Bebas
Tremor : Tidak dilakukan
Artikulasi : Tidak dilakukan
Deviasi : Tidak dilakukan

ANGGOTA GERAK
1. ANGGOTA GERAK ATAS
• Motorik

Kanan Kiri
Pergerakan : Bebas Bebas
Tonus : Normotonus Normotonus
Trofi : Eutrofi Eutrofi

 Refleks Fisiologis : + +
 Refleks Patologis : - -
2. ANGGOTA GERAK BAWAH (TUNGKAI)
 Motorik Kanan Kiri
Pergerakan Bebas Bebas
Tonus Normotonus Normotonus
Trofi Eutrofi Eutrofi
 Refleks Fisiologis : + +
 Refleks Patologis : - -

Status Lokalis
- Regio Thorakolumbal
Inspeksi : terdapat benjolan pada regio thorakolumbal, rembes (-), granulasi (+), tepi luka
tidak rata
- Regio Temporal Dextra
Inspeksi : terdapat dehiscence, pus (+) minimal, kering
PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Pemeriksaan MRI Thorakolumbal Tanpa Kontras
T1 & T2 aksial, sagital, coronal; fatSat Sagital; Myelografi
 Pada myelogram tampak pelebaran thecal sac pada regio thorakolumbal
Tampak pelebaran canalis spinalis disertai herniasi spinal cord dan liquor
cerebrospinalis ke posterior melalui defek pada sisi posterior vertebra Th 12 - L1
dengan intensitas liquor cerebrospinalis dan myelin

Aligment baik, tak tampak listhesis

Tak tmapak kompresi pada corpus vertebra thorakolumbal yang tervisualisasi
Tak tampak perubahan intensitas sinyal patologis pada corpus vertebra thorakolumbal
yang tervisualisasi
Tak tampak penyempitan diskus intervertebralis thorakolumbal yang tervisualisasi
Tak tampak perubahan intensitas sinyal patologis pada discus intervertebralis
thorakolumbal yang tervisualisasi
Tak tampak bulging, protusio, maupun ekstrusio pada discus intervertebralis
thorakolumbal yang tervisualisasi

Tak tampak facet fluid collection

Tak tampak penebalan ligamentum flavum

Kesan :
Pelebaran canalis spinalis disertai herniasi spinal cord dan liquor cerebrospinalis ke
posterior melalui defek pada sisi posterior vertebra Th 12 - L1  cenderung
gambaran meningomyelocele

B. Hematologi dan Kimia Klinik

Hematologi Paket Hasil Satuan Nilai Normal
Hemoglobin 14.5 gr/dL 13.6-19.6
Hematokrit 42.7 % 44-62
Eritrosit 4.53 106/uL 5.6-5.9
MCH 32 Pg 24-34
MCV 94.3 fL 83-110
MCHC 34 gr/dL 29-36
Leukosit 18.6 103/uL 9-30
Trombosit 584 103/uL 150-400
RDW 15.2 % 11.6-14.8
MPV 9.6 fL 4-11

Kimia Klinik
Glukosa Sewaktu 168 mg/dL 80-160
 Calcium 2.48 mmol/L 2.12-2.52
Natrium 132 mmol/L 136-145
Kalium 5.2 mmol/L 3.5-5.1
Chlorida 96 mmol/L 98-107
CRP Kuantitatif/HsCRP 0.35 mg/dL 0-0.3

C. Patologi Klinik Sampel LCS

Sekresi-Ekskresi Hasil Satuan Nilai Normal
Warna Kuning muda
Kekeruhan Jernih
Protein 150.1 Mg/dL 15-45
Glukosa 12 Mg/dL 50-80
Sel Leukosit PMN 6 /mmk
Sel Leukosit MN 22 /mmk
Sel Eritrosit 74 /mmk

D. Laboratorium Mikrobiologi
Spesimen : LCS
Perwarnaan BTA
BTA : negatif
Leukosit : 0-1/LP
Pewarnaan Gram
Kuman bentuk batang gram (-) : positif
Pewarnaan Jamur
Yeast Cell : negatif

Tes India
Cryptococcus neoformans : negatif
E. Laboratorium Mikrobiologi
Spesimen : Darah
Tidak ada pertumbuhan kuman

DIAGNOSA KERJA
- Hidrocephaly Post VP Shunt H+6
- Dehiscence (Post VP Shunt)
- Meningocele thoracolumbal
 INITIAL PLAN
IP. Dx :S :-
:O:
IP. Rx :
- Program eksisi rekonstruksi meningocele 20/04/2019
- Debridement Rehecting Wound Dehiscence
- Cefotaxime 170 mg/8 jam intravena
- Meropenem 110 mg/8 jam intravena
- Pasang DC
- Konsul TS Urologi
- Terapi sesuai TS Pediatri

IP. Mx : Keadaan Umum, Tanda Vital, GCS, diuresis

Lab darah rutin, Elektrolit, Mikrobiologi LCS, PA Placoda

IP. Ex :
- Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai diagnosis sementara
- Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai pemeriksaan penunjang yang
diperlukan untuk memonitoring perbaikan klinis
- Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai rencana tindakan yang akan dilakukan
dengan risiko dan komplikasinya.

LAMPIRAN

Pre-Operasi
LAMPIRAN

Durante Op