Borang Portofolio

Nama Peserta : dr.Priska Dewi Forceviana Savitri

Nama Wahana : RST dr.Asmir Salatiga
Topik : Tetanus
Tanggal (Kasus) : 25 Januari 2018
Nama Pasien : Tn. N No. RM : 095XXX
Tanggal Presentasi : - Nama Pendamping : dr. Nurul Fajri Kurniati
dr. Moh Herman Syahrudin
Tempat presentasi : RST dr.Asmir Salatiga
Objektif presentasi :
 Keilmuan √  Ketrampilan  Penyegaran  Tinjauan Pustaka
 Diagnostik √  Manajemen  Masalah  Istimewa
Neonatus  Bayi  Anak  Remaja  Dewasa√  Lansia Bumil
 Deskripsi :
Riwayat Penyakit Sekarang
± 1 minggu SMRS pasien mengeluh perut terasa tegang dan keras. Semakin hari keluhan terasa semakin memberat. Keluhan tersebut disertai
dengan nyeri pada pinggang kanan dan kiri. Tidak ada keluhan susah untuk buang air kecil, besar maupun susah kentut. Rahang sakit (+),
Keterbatasan membuka mulut (+) Kejang (-), Demam (-), Mual (-), Muntah (-), BAK (+) normal, BAB (+) normal, Susah untuk menelan (-),
Makan (+) 3x sehari.
±3 minggu SMRS pasien mengaku pernah terluka di bagian telapak kaki kanan karena terkena tusuk sate. Setelah kejadian tersebut lalu pasien
mengobati luka tersebut di klinik dokter dekat rumahnya. Pasien mendapatkan perawatan luka di klinik dan mendapatkan obat minum yang
dibawa ke rumah. Riwayat mendapatkan suntikan di klinik (-).

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat serupa (-), riwayat darah tinggi (-), riwayat sakit kencing manis (-), riwayat alergi (-), riwayat epilepsi (-), riwayat kejang demam saat
anak2 (-), riwayat tergigit binatang (anjing/kucing) (-)

Riwayat Kelahiran
Lahir secara spontan di dukun
Cukup bulan (+)

Riwayat Imunisasi
Pasien tidak mengetahui riwayat imunisasi.

Riwayat Kebiasaan
Riwayat minum alkohol (-)
Riwayat merokok (+)
 Riwayat pengobatan sebelumnya
Obat antibiotik
Obat anti nyeri

Riwayat Keluarga

Tujuan :
 Menegakkan diagnosis Tetanus
Bahan bahasan:  Tinjauan  Riset  Kasus √  Audit
Pustaka
Cara Membahas:  Diskusi  Presentasi dan  E-mail  Pos
diskusi √
Data Pasien : Nama : Tn. S No.Registrasi : 095xxx
Nama Klinik : RST dr.Asmir Salatiga Telp: - Terdaftar sejak : 28 Agustus 2017
Data utama untuk bahan diskusi :
1. Diagnosis/gambaran klinis :

± 1 minggu SMRS pasien mengeluh perut terasa tegang dan keras. Semakin hari keluhan terasa semakin memberat. Keluhan tersebut disertai
dengan nyeri pada pinggang kanan dan kiri. Tidak ada keluhan susah untuk buang air kecil, besar maupun susah kentut. Rahang sakit (+),
Keterbatasan membuka mulut (+) Kejang (-), Demam (-), Mual (-), Muntah (-), BAK (+) normal, BAB (+) normal, Susah untuk menelan (-),
Makan (+) 3x sehari.
±3 minggu SMRS pasien mengaku pernah terluka di bagian telapak kaki kanan karena terkena tusuk sate. Setelah kejadian tersebut lalu pasien
mengobati luka tersebut di klinik dokter dekat rumahnya. Pasien mendapatkan perawatan luka di klinik dan mendapatkan obat minum yang
dibawa ke rumah. Riwayat mendapatkan suntikan di klinik (-).

2. Riwayat Pengobatan :
Obat antibiotik
Obat anti nyeri
3. Riwayat Kesehatan/Penyakit:
Riwayat serupa (-), riwayat darah tinggi (-), riwayat sakit kencing manis (-), riwayat alergi (-), riwayat epilepsi (-), riwayat kejang demam saat
anak2 (-), riwayat tergigit binatang (anjing/kucing) (-)
4. Riwayat Keluarga :
Riwayat sakit jantung (-), riwayat darah tinggi (+), riwayat sakit kencing manis (+), riwayat stroke (-)
5. Kondisi Lingkungan sosial dan fisik :Pasien seorang petani, hidup dengan istri dan satu anaknya. Biaya hidup ditanggung sendiri. Biaya
pengobatan dengan BPJS.
Kesan: sosial ekonomi kurang.
6. Pemeriksaan fisik :
1. Status Generalis:
a) Keadaan Umum : baik, composmentis E4 M5 V6
b) Tanda-tanda vital : 106/55 mmHg, Nadi : 69x/menit regular, RR : 22 x/menit, Suhu : 36,0°C.
c) Keadaan Tubuh :
Kepala : Mesosefal.
Wajah : asimetri (-)
Mata : konjungtiva palpebra anemis (-/-),sklera ikterik (-/-), refleks pupil +/+ Ø 3mm/3mm
Telinga : discharge -/-
Hidung : discharge -/-
Mulut : bibir kering (-), bibir sianosis (-),
Leher : Kaku kuduk (-), pembesaran nnll -/-, JVP meningkat (-)
Thorak : retraksi (-)
Cor : I: iktus cordis tidak tampak
P: iktus cordis teraba di SIC V 2 cm dari Linea Midclavicularis Sinistra
P: konfigurasi jantung dalam batas normal
A: bunyi jantung I-II reguler, bising (-), gallop (-)
Pulmo : I: simetris saat statis dan dinamis
P: stemfremitus kanan = kiri
P: sonor seluruh lapangan paru
A: Suara Dasar Vesikuler (+/+), Suara tambahan (-/-)
Abdomen: I: Datar dan terlihat tegang seperti papan
 A: bising usus (+) normal
P: timpani (+)
Pa: Nyeri tekan (+) regio lumbar kanan , umbilical dan lumbar kiri, hepar/lien tak teraba
Extremitas : superior inferior
Oedema : -/- -/-
Sianosis : -/- -/-
Akral dingin : -/- -/-
Parese : -/- -/-
Luka : -/- +/-
Pemeriksaan Neurologis
N.I Olfaktorius Kanan Kiri
Subjektif + +
Objektif Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N.II Opticus
Tajam penglihatan >3/60 >3/60
Lap.penglihatan =pemeriksa =pemeriksa
Melihat warna + +
Fundus oculi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N.III Oculomotorius
Sela mata 1,5 cm 1,5 cm
Gerak bulbus Bebas Bebas
Strabismus - -
Eksoftalmus - -
Pupil diameter 2,5 mm 2,5 mm
Bentuk pupil Bulat, sentral Bulat, sentral
Reflek sinar + +
Reflek konvergensi + +
Melihat kembar - -

N.IV Trochlearis
Gerak mata Bebas Bebas
Sikap bulbus Sentral Sentral
Melihat kembar - -

N.V Trigeminus
Sensibilitas muka + +

N.VI Abduscens
Gerak mata ke lateral + +
Sikap bulbus Sentral Sentral
Melihat kembar - -

N.VII Facialis
Menutup mata + +
Memperlihatkan gigi + +
Bersiul - -
Mengerutkan dahi + +
Perasa lidah 2/3 depan + +
N.VIII
Vestibulocochlearis
Tes gesekan + +
Detik arloji + +
Suara berbisik + +
Tes rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes swabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N.IX
Glossopharyngeus
Perasa lidah 1/3 blkg +
Sensibilitas pharynx Tidak dilakukan

N.X Vagus
Arcus pharynx Simetris, uvula di tengah
Bicara Disfoni (-)
Menelan (+)

N.XI Accesorius Kanan Kiri

Mengangkat bahu + +
Memalingkan kepala + +

N.XII Hypoglossus
Pergerakan lidah Bebas
Tremor lidah (-)
Artikulasi Disartria (-)
Deviasi (-)
Badan
Motorik
Respirasi Thoracoabdominal
Duduk Tegak
Bentuk columna verteb dbn
Gerak columna vertb bebas

Sensibilitas Kanan Kiri

Sensibilitas taktil + +
Perasaan nyeri + +
Termal Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Diskriminasi 2 titik + +
Perasaan lokalis + +
Posisi + +
Perasaan getar Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Anggota gerak atas

Motorik Kanan Kiri
Pergerakan + +
Kekuatan 5-5-5
Tonus Normotonus Normotonus
Trofi Eutrofi Eutrofi

Sensibilitas
Sensibilitas taktil + +
Perasaan nyeri + +
Termal Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Diskriminasi 2 titik + +
Perasaan lokalis + +
Posisi + +
Perasaan getar Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Anggota gerak
bawah
Motorik Kanan Kiri
Pergerakan + +
Kekuatan 5-5-5 5-5-5
Tonus Normotonus Normotonus
Trofi Eutrofi Eutrofi

Sensibilitas
Sensibilitas taktil + +
Perasaan nyeri + +
Termal Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Diskriminasi 2 titik + +
Perasaan lokalis + +
Posisi + +
Perasaan getar Tidak dilakukan Tidak dilakukan

d) Pemeriksaan Laboratorium :
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hematologi Paket (25-01-2018)
Hemoglobin 13,9 gr% 13,00 - 16,00
Hematokrit 42,4 % 37,0 - 48,0
 Eritrosit 4,96 juta/mmk 3,50 - 5,00
MCH 28 Pg 27,00 - 31,00
MCV 85,4 fL 82,00 - 95,00
MCHC 32,8 g/dL 32,00 - 36,00
Leukosit 8,87 ribu/mmk 4,00 - 10,00
Trombosit 228.000 ribu/mmk 150,0 - 450,0

MCHC 32,8 g/dL 32,00 - 36,00

Leukosit 8,87 ribu/mmk 4,00 - 10,00
Trombosit 228.000 ribu/mmk 150,0 - 450,0
Glukosa sewaktu 166 mg/dl 74 – 150
Ureum 29 mg/dl 15 – 39
Creatinin 1,1 mg/dl 0,60 - 1,30
SGOT 26 mg/dl 0-40
SGPT 22 mg/dl 0-40
Asam Urat 3,9 mg/dl 3,6-8,2
Cholesterol 189 mg/dl <200
Trigliserida 226 mg/dl <200
Daftar Pustaka :
1. GuidelineStroke. Jakarta: PERDOSSI; 2011. p. 55–68.
2. Corey-Bloom 3, David RB. Clinical Adult Neurology 3 th Ed. New York : Demosmedical 2009: 259-270
3. Warlow C, Van Gijn JI Dennis M, etal. Stroke : Practical Management. Oxford : Blackwell 2008: 131-180
4. Adam HP, Del Zoppo GJ, Von Kummer R. Management of Stroke, A Practical Guide for The Prevention, Evaluation, and Treatment of
Acute Stroke. New York: Professional Communications, 2002: 25-117
5. Caplan LR. Caplan's Stroke: A Clinical Approach. 4th Ed. Philadelphia: Saunders, 2009: 641451 446-486
Hasil Pembelajaran
1. Etiologi Stroke Non Hemoragik
2. Diagnosis Stroke Non Hemoragik
3. Gambaran Klinis Stroke Non Hemoragik
4. Tata Laksana Stroke Non Hemoragik
5. Komplikasi Stroke Non Hemoragik
6. Patofisiologi Stroke Non Hemoragik
7. Terapi Stroke Non Hemoragik
SOAP
1. Subjektif:
±6 jam SMRS pasien mengeluh lemah anggota gerak kiri (+), mendadak, kaki tidak bisa untuk berjalan, baal (+), kesemutan (+).
Nyeri kepala hebat seperti ditusuk tusuk (+), mual (+), muntah (-), penurunan kesadaran (-). Pasien masih makan dan minum sedikit ± 1 sdm
tiap kali makan, BAB(+) BAK (+) dalam batas normal.
2. Objektif : Hasil diagnosis pada kasus ini ditemukan berdasarkan :
 Gejala Klinis:
1. Lemah anggota gerak kiri (+), mendadak ±6 jam SMRS, kaki tidak bisa untuk berjalan, baal (+), kesemutan (+).
2. Nyeri kepala hebat seperti ditusuk tusuk (+), mual (+), muntah (-), penurunan kesadaran (-).
3. Pasien masih makan dan minum sedikit ± 1 sdm tiap kali makan, BAB(+) BAK (+) dalam batas normal.
 Keadaan umum : composmentis
  Tanda Vital :
1. TD : 215/118mmHg
2. Nadi : 104/menit regular
3. RR : 24 x/menit
4. Suhu : 36,6°C
 Pemeriksaan Klinis :
Wajah : asimetri (-), parese n.VII (-/-), deviasi lidah ke kiri
Extremitas : superior inferior
Parese : -/+ -/+
Kekuatan : 555//333 555//333
Kesemutan : -/+ -/+
Reflek fisiologis : +2/+2 +2/+2
Reflek patologis : -/+ -/+
 Pemeriksaan Laboratorium : Trigliserida 226 mg/dl
“Assessment”(Penalaran Klinis):
Definisi
Stroke adalah tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal atau global, dengan gejala-gejala yang berlangsung
selama 24 jam atau lebih atau menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler.1
Manifestasi Klinis
Dikenal bermacam-macam klasifikasi stroke berdasarkan atas patologi anatomi (lesi), stadium dan lokasi (sistem pembuluh darah)
1) Berdasarkan patologi anatomi dan penyebabnya:
a) Stroke iskemik
 i) Transient Ischemic Attack (TIA)
ii) Trombosis serebri
iii) Emboli serebri
b) Stroke hemoragik
i) Perdarahan intraserebral
ii) Perdarahan subarakhnoid
2) Berdasarkan stadium:
a) Transient Ischemic Attack (TIA)
b) Stroke in evolution
c) Completed stroke
3) Berdasarkan lokasi (sistem pembuluh darah):
a) Tipe karotis
b) Tipe vertebrobasiler1,2
Manifestasi klinik pada pasien stroke pada umumnya mengalami kelemahan pada salah satu sisi tubuh dan kesulitan dalam berbicara atau
memberikan informasi karena adanya penurunan kemampuan kognitif atau bahasa. Sebagian besar manifestasi klinis timbul setelah bertahun–
tahun, berupa :
1. Nyeri kepala saat terjaga, kadang–kadang disertai mual dan muntah akibat peningkatan tekanan darah intrakranium
2. Penglihatan kabur akibat kerusakan retina akibat hipertensi
3. Ayunan langkah yang tidak mantap karena kerusakan susunan saraf pusat
4. Nokturia karena peningkatan aliran darah ginjal dan filtrasi glomerulus
5. Edema dependen dan pembengkakan akibat peningkatan tekanan kapiler2,3
Semua pasien yang diduga stroke harus menjalani pemeriksaan MRI atau CT scan tanpa kontras untuk membedakan antara stroke iskemik dan
hemoragik serta mengidentifikasi adanya efek tumor atau massa (kecurigaan stroke luas). Stroke iskemik adalah diagnosis yang paling mungkin
bila CT scan tidak menunjukkan perdarahan, tumor, atau infeksi fokal, dan bila temuan klinis tidak menunjukkan migren, hipoglikemia,
ensefalitis, atau perdarahan subarachnoid.1,2,3
Patofisiologi
Iskemik otak mengakibatkan perubahan dari sel neuron otak secara bertahap
Tahap 1 :
a. Penurunan aliran darah
b. Pengurangan O2
c. Kegagalan energy
d. Terminal depolarisasi dan kegagalan homeostasis ion
Tahap 2 :
a. Eksitoksisitas dan kegagalan homeostasis ion
b. Spreading depression
Tahap 3 : Inflamasi
Tahap 4 : Apoptosis
Proses patofisiologi pada cedera SSP akut sangat kompleks dan melibatkan permeabilitas patologis dari sawar darah otak, kegagalan energi,
hilangnya homeostasis ion sel, asidosis, peningkatan kalsium ekstraseluler, eksitotoksisitas dan toksisitas yang diperantarai oleh radikal bebas.3,4
Rekomendasi Tatalaksana Stroke
Strategi pengobatan stroke iskemik ada dua, yang pertama reperfusi yaitu memperbaiki aliran darah ke otak yang bertujuan untuk memperbaiki
iskemik dengan obat-obat antitrombotik (antikoagulan, antiplatelet, trombolitik). Kedua dengan neuroproteksi yaitu pencegahan kerusakan otak
agar tidak berkembang lebih berat akibat adanya area iskemik.
Berdasarkan guidelines American Stroke Association (ASA), untuk pengurangan stroke iskemik secara umum ada dua terapi farmakologi yang
direkomendasikan dengan grade A yaitu t-PA dengan onset 3 jam dan aspirin dengan onset 48 jam.
a. Aktivator Plasminogen (Tissue Plasminogen Activator/ tPA) Obat ini dapat melarutkan gumpalan darah yang menyumbat pembuluh darah,
melalui enzim plasmin yang mencerna fibrin (komponen pembekuan darah). Akan tetapi, obat ini mempunyai risiko, yaitu perdarahan.
b. Antiplatelet The American Heart Association/ American Stroke Association (AHA/ASA) merekomendasikan pemberian terapi antitrombotik
digunakan sebagai terapi pencegahan stroke iskemik sekunder. Aspirin, klopidogrel maupun extended-release dipiridamol-aspirin (ERDP-ASA)
merupakan terapi antiplatelet yang direkomendasikan. Berbagai obat antiplatelet, seperti asetosal, sulfinpirazol, dipiridamol, tiklopidin, dan
klopidogrel telah dicoba untuk mencegah stroke iskemik. Agen ini umumnya bekerja baik dengan mencegah pembentukan tromboksan A2 atau
meningkatkan konsetrasi prostasiklin.
c. Pemberian Neuroprotektan Pada stroke iskemik akut, dalam batas–batas waktu tertentu sebagian besar jaringan neuron dapat dipulihkan.
Mempertahankan fungsi jaringan adalah tujuan dari apa yang disebut sebagai strategi neuroprotektif. Cara kerja metode ini adalah menurunkan
aktivitas metabolisme dan tentu saja kebutuhan oksigen sel–sel neuron. Dengan demikian neuron terlindungi dari kerusakan lebih lanjut akibat
hipoksia berkepanjangan atau eksitotoksisitas yang dapat terjadi akibat jenjang glutamat yang biasanya timbul setelah cedera sel neuron.
d. Pemberian Antikoagulan Warfarin merupakan pengobatan yang paling efektif untuk pencegahan stroke pada pasien dengan fibrilasi atrial.
Pada pasien dengan fibrilasi atrial dan sejarah stroke atau TIA, resiko kekambuhan pasien merupakan salah satu resiko tertinggi yang diketahui.
Pada percobaan yang dilakukan Eropa 29 Atrial Fibrilasi Trial (EAFT), dengan sampel sebanyak 669 pasien yang mengalami fibrilasi atrial
nonvalvular dan sebelumnya pernah mengalami stroke atau TIA. Pasien pada kelompok plasebo, mengalami stroke, infark miokardium atau
kematian vaskular sebesar 17% per tahun, 8% per tahun pada kelompok warfarin dan 15% per tahun pada kelompok asetosal. Ini menunjukan
pengurangan sebesar 53% risiko pada penggunaan antikoagulan.1,4,5
6. “Plan”:
Diagnosis: lemah anggota gerak yang diperberat dengan posisi mengarah pada diagnosis stroke. Ditunjang dengan pemeriksaan
laboratorium. Upaya diagnosis sudah dilakukan optimal.
Pengobatan : O2 3lpm
- Infus RL 20 tpm
- Injeksi Cefotaxim 3x 1 g
- Injeksi Piracetam 3x 1 g
- Injeksi Citicolin 2x500 mg
- Injeksi Ranitidin 2x50mg
 - PO:
- Clopidogrel 1x 75 mg
- ISDN 3x 5 mg
- Aspilet 1x80 mg
- Captopril 3x25 mg
Tindakan dan Pemeriksaan Penunjang:
- Pasang kateter urin
- Head CT-scan
Pendidikan : memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya mengenai kondisi pasien, penyakit yang diderita pasien,
pengobatan, dan pemeriksaan tambahan yang akan dilakukan kepada pasien. Selain itu dijelaskan pula kepada pasien dan keluarga
pasien bahwa untuk membantu proses penyembuhan dan pemulihan kondisi pasien, pasien harus rutin meminum obat dan kontrol rutin
ke dokter. Memberikan penjelasan mengenai pengaturan pola makan yang rendah kolesterol untuk pasien dengan penyakit Stroke Non
Hemoragik dan hipertrigliseridemia berhubung dengan gambaran hasil laboratorium darah.
Konsultasi : menjelaskan lebih komprehensif tentang perlunya konsultasi dengan spesialis Saraf untuk pemeriksaan lebih lanjut dan
pengobatan yang lebih intensif terkait Stroke Non Hemoragik yang diderita pasien.