Status Pasien

Bagian Neurologi
Rumah Sakit Kepolisian Pusat Raden Said Sukanto

1. Identitas
a. Nama : Tn. F
b. Jenis Kelamin : Pria
c. Usia : 20 Tahun
d. Agama : Islam
e. Suku Bangsa : Jawa
f. Status : Belum Menikah
g. Pendidikan : SMA
h. Alamat : Kelapa Dua, Depok
i. Tanggal Masuk RS : 22 Juli 2019
j. Tanggal Pemeriksaan : 24 Juli 2019
2. Anamnesa
a. Keluhan Utama :
Lemah bagian tubuh bagian bawah diikuti lengan bagian kanan.

b. Keluhan Tambahan :
Nyeri pada otot

c. Riwayat penyakit sekarang:

Pasien dibawa ke RS Polri dengan keluhan lemah tubuh bagian bawah. Dirasakan
dari pinggang ke bawah. Lemah dirasakan bermula pada hari sabtu pagi setelah
aktivitas (Jogging). Os. Mengira hanya lemas biasa. Lemah dirasakan bertambah
sampai hari minggu os mengeluh kesulitan berjalan. Pada hari senin dini hari os
terjatuh dapn pagi hari nya dibawa ke RS. Lemah diikuti nyeri bagian otot.
Os. Juga mengeluhkan tangan kanan menjadi lemah dan nyeri setelah dirawat di RS.
Nyeri juga dirasakan pada punggung bagian bawah. Os tidak bisa bangun dan tidak
bisa duduk. BAB dan BAK dalam batas normal.
 Os. Mempunyai riwayat dirawat di RS Bhayangkara Brimob pada tanggal 10 Juli
sampai tanggal 13 Juli 2019 dengan keluhan diare. Menurut dokter disana, os. Sudah
diperbolehkan pulang. Diare cair 2 jam sekali berjumlah sedang.
Os. Meminum obat dari RS sebelumnya sampai dirasa sembuh. Riwayat penyakit
keluarga, ibu DM (+), riwayat kebiasaan disangkal. Demam disangkal, kejang
disangkal, sakit kepala disangkal, sesak (-)

d. Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat stroke : (-)
- Riwayat hipertensi : (-)
- Riwayat diabetes : (-)
- Riwayat jantung : (-)
- Riwayat trauma : (-)
- Riwayat epilepsi : (-)

e. Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu DM tipe 2 (+)
f. Riwayat Kebiasaan
 Merokok: Tidak pernah
 Lain-lain: Tidak penah

3. Pemeriksaan Fisik
a. Status generalisata
 Kesadaran umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Kompos Mentis
 Tanda-tanda vital
o Tekanan darah : 110/70 mmHg
o Nadi : 76x/ menit
o Laju pernapasan : 18x/ menit
o Suhu : 36,5 oC
  Kepala : Normochepal, rambut hitam, tumbuh merata, tidak dicabut
Normocephal
 Mata :
RCTL/RCL (+)/(+)
PBI diameter 4 mm/ 4 mm
Sklera ikterik (-)/(-)
Konjungtiva anemis (-)/(-)
Nistagmus (-)/(-)

 Hidung : Sekret -/-

 Mulut : Normal

 Telinga : Tidak dilakukan

 Leher : Tidak ada pembesaran KGB

 Thorax : Tidak dilakukan

 Abdomen : Tidak dilakukan

 Ekstremitas : Tidak dilakukan

b. Status neorologik

GCS: E4 M6 V5 : 15
Tanda Rangsang Meningeal:
Kanan Kiri

Kaku kuduk -
Brudzinky 1 - -
Laseque >70o >70o
Kernig >135o >135o
Brudzinsky 2 - -

Saraf Kranial
Kanan Kiri
N.I Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N.II
Visus 1/ ∞ 1/ ∞
PBI diameter 4 PBI diameter 4
mm mm
Lapang pandang Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks Cahaya Langsung + +
Warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N.III, IV, VI
M.rectus medius Normal Normal
M.rectus superior Normal Normal
M.rectus inferior Normal Normal
M.Obliqus inferior Normal Normal
M.levator palpebral Normal Normal
Refleks tak langsung + +
N.V
Sensorik
V1 Normal Normal
V2 Normal Normal
V3 Normal Normal
Refleks Kornea Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Motorik
Mengigit Normal Normal
Membuka rahang Normal Normal
N.VII
Sensorik (pengecapan 2/3 Tidak dilakukan
anterior lidah)
Motorik Mengerutkan dahi = +/+
Mengangkat alis = +/+
Memejamkan mata = +/+
Meringis/senyum = +/+
Menggembungkan pipi = +/+
N.VIII
Gesekan tissue Normal
Garpu tala
Rhinne Tidak dilakukan
Weber
Swabach
N.IX
Refleks Menelan Tidak dilakukan
Pengecapan 1/3 posterior Tidak dilakukan
lidah
N.X
Refleks muntah Tidak dilakukan
Letak uvula Tidak dilakukan
Disfoni Tidak dilakukan
Disatria Tidak dilakukan
Disfagi Tidak dilakukan
N.XI
Mengangkat bahu Normal Normal
Memalingkan kepala Normal Normal
N.XI
Deviasi lidah (menjulur) Tidak ada
Atrofi Tidak ada
Fasikulasi Tidak dilakukan
Tremor Tidak ada

Pemeriksaan Motorik
Kanan Kiri
Kekuatan
Ekstremitas atas 4/4 4/4 4/4 4/4 2/2 4+4+/4+4+/4+4+/4+4+
Ekstremitas bawah 4/4 4/4 3/3 0/0 0/0 3/3 4/4 4/4
Tonus
Ekstermitas atas hipotonus hipotonus
Ekstremitas bawah hipotonus hipotonus
Klonus
Patella (-) (-)
Achiles (-) (-)

Refleks Fisiologis
Biceps ++ ++
Triceps ++ +
Patella ++ ++
Achilles + +
Refleks Patologis
Hoffman (-) (-)
Tromner (-) (-)
Babinski (-) (-)
Chaddock (-) (-)
Gordon (-) (-)
Gorda (-) (-)
Oppenheim (-) (-)
 Sensorik

Kanan Kiri
Raba halus
Ekstremitas atas Normal Normal
Ekstremitas bawah Normal Normal
Nyeri
Ekstremitas atas Normal Normal
Ekstremitas bawah Normal Normal

Suhu
Ekstremitas atas Tidak dilakukan
Ekstremitas bawah Tidak dilakukan
Getar
Ekstremitas atas Tidak dilakukan
Ekstremitas bawah Tidak dilakukan
Posisi
Ekstremitas atas Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Ekstremitas bawah Tidak dilakukan Tidak dilakukan
 Otonom
BAB Normal
BAK Inkontinentia (-), frekuensi BAK normal
(Kateter)
Hidrosis Normal

Koordinasi
Romberg Tidak dilakukan
Disdiadokokinesis Tidak dilakukan
Tes jari- hidung Tidak dilakukan
Tes tumit- lutut Tidak dilakukan
Rebound phenomenon Tidak dilakukan
4. Pemeriksaan Penunjang
 Laboratorium : (-)
 Pencitraan : (-)
 Lain-lain : (-)
5. Resume
Seorang lelaki berusia 20 tahun dating ke IGD RS Polri pada tanggal 22 Juli 2019
dengan keluhan lemah pada kedua tungkai. Keluhan dirasakan progresif sejak 3 hari
SMRS. Pasien mengaku sulit berjalan sampai akhirnya tidak dapat berjalan ketika
dating ke IGD. Pasien juga mengeluh tangan kanannya sekarang menjadi lemas. Diikuti
nyeri pada pinggang, pasien mengaku 2 minggu yang lalu pernah dirawat dan
didiagnosis diare.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit sedang, GCS E4V5M6, TD
110/70, HR 76x/m, RR 18x/m, S 36,5O C. Status generalis selain ekstremitas dalam
batas normal. N. kranialis dalam batas normal. Muntah (-), sakit kepala (-), sesak (-)

6. Diagnosis
 Diagnosis Klinis : Paraparesis, Monoparese lengan kanan
 Diagnosis Topis : Otot (Neuromuscular junction)
 Diagnosis Etiologi : Ketidakseimbangan elektrolit
 Diagnosis Patologis : Gangguan keseimbangan ion Na-K

9
7. Diagnosis Banding :
Guillain Bare syndrome
 Diagnosis Klinis : Paraparesis, Monoparese lengan kanan
 Diagnosis Topis : Serabut saraf perifer
 Diagnosis Etiologi : Autoimun
 Diagnosis Patologis: Autoimunitas yang didahului infeksi

8. Pemeriksaan Anjuran :
 Serum elektrolit
 Darah lengkap
 GDS
 CT Scan Cervical
 Fungsi ginjal
 EKG
 EMG
 Urin tamping 24 jam
 Elektroli urin
 Urin lengkap

9. Penatalaksanaan
 Umum :
1. Stabilisasi jalan nafas dan pernapasan
2. Stabilisasi Hemodinamik (Infus Kristaloid)
3. Analgesik (Injeksi Tramadol 2x100 mg)
4. Manajemen Nutrisi

 Khusus :
Sesuai Etiologi

10. Prognosis
 Quo Ad Vitam : Dubia ad Bonam

10
 Quo Ad Sanantionam : Dubia ad Bonam

 Quo Ad Functionam : Dubia ad Bonam

11