Status Pasien

Bagian Neurologi
Rumah Sakit Kepolisian Pusat Raden Said Sukanto

1. Identitas
a. Nama : Nn. N
b. Jenis Kelamin : Wanita
c. Usia : 11 Tahun
d. Agama : Islam
e. Suku Bangsa : Sunda
f. Status : Belum Menikah
g. Pendidikan : SD
h. Alamat : Condet, Jakarta
i. Tanggal Masuk RS : 18 Juli 2019
j. Tanggal Pemeriksaan : 22 Juli 2019
2. Anamnesa
a. Keluhan Utama :
Penurunan kesadaran

b. Keluhan Tambahan :
Demam, Kejang

c. Riwayat penyakit sekarang:

Pasien dibawa ke RS Polri dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 1 hari SMRS,
pasien tidak sadar sejak pagi hari, dicoba dibangunkan tidak bisa, semalam pasien
memang sudah terlihat lunglai dan sulit diajak berbicara, penurunan kesadaran
progresif dimulai pada hari selasa, yang dirasakan semakin lama semakin
memburuk.
Pasien awalnya mengeluh demam, demam dirasakan sejak hari minggu, demam
terus menerus dterutama pada malam hari, os. Sudah mencoba minum obat warung,
 namun tidak mengalami perbaikan, demam dirasakan menggigil dan banyak
berkeringat.
Riwayat penyakit keluarga (-), BAB dan BAK dalam batas normal, sesak nafas (+),
sakit kepala (-), kejang (-), anggota tubuh dalam batas normal.

d. Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat stroke : (-)
- Riwayat hipertensi : (-)
- Riwayat diabetes : (-)
- Riwayat jantung : (-)
- Riwayat trauma : (-)
- Riwayat epilepsi : (-)

e. Riwayat Penyakit Keluarga

f. Riwayat Kebiasaan
 Merokok: Tidak pernah
 Lain-lain: Tidak penah

3. Pemeriksaan Fisik
a. Status generalisata
 Kesadaran umum : Tampak sakit Berat
 Kesadaran :
 Tanda-tanda vital
o Tekanan darah : 90/70 mmHg
o Nadi : 86x/ menit
o Laju pernapasan : 24x/ menit
o Suhu : 37,5 oC
 Kepala : Normochepal, rambut hitam, tumbuh merata, tidak dicabut
 Mata :
 RCTL/RCL (+)/(+)
PBI diameter 4 mm/ 4 mm
Sklera ikterik (-)/(-)
Konjungtiva anemis (-)/(-)
Nistagmus (-)/(-)

 Hidung : Sekret -/-

 Mulut : Normal

 Telinga : Tidak dilakukan

 Leher : Tidak ada pembesaran KGB

 Thorax : Tidak dilakukan

 Abdomen : Tidak dilakukan

 Ekstremitas : Tidak dilakukan

b. Status neorologik

GCS: E3 M4 V3 : 10
Tanda Rangsang Meningeal:
Kanan Kiri

Kaku kuduk +
Brudzinky 1 - -
Laseque >70o >70o
Kernig >135o >135o
Brudzinsky 2 - -

Saraf Kranial
 Kanan Kiri
N.I Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N.II
Visus PBI diameter 4 PBI diameter 4
mm mm
Lapang pandang Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks Cahaya Langsung + +
Warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N.III, IV, VI
M.rectus medius Tidak dilakukan Tidak dilakukan
M.rectus superior Tidak dilakukan Tidak dilakukan
M.rectus inferior Tidak dilakukan Tidak dilakukan
M.Obliqus inferior Tidak dilakukan Tidak dilakukan
M.levator palpebral Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks tak langsung + +
N.V
Sensorik
V1 Tidak dilakukan Tidak dilakukan
V2
V3
Refleks Kornea
Motorik Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Mengigit
Membuka rahang
N.VII
Sensorik (pengecapan 2/3 Tidak dilakukan
anterior lidah)
Motorik Mengerutkan dahi = Tidak dilakukan
Mengangkat alis = Tidak dilakukan
Memejamkan mata = Tidak dilakukan
Meringis/senyum = Tidak dilakukan
Menggembungkan pipi = Tidak dilakukan
N.VIII
Gesekan tissue Tidak dilakukan
Garpu tala
Rhinne Tidak dilakukan
Weber
Swabach
N.IX
Refleks Menelan Tidak dilakukan
Pengecapan 1/3 posterior Tidak dilakukan
lidah
N.X
Refleks muntah Tidak dilakukan
Letak uvula Tidak dilakukan
Disfoni Tidak dilakukan
Disatria Tidak dilakukan
Disfagi Tidak dilakukan
N.XI
Mengangkat bahu Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Memalingkan kepala Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N.XI
Deviasi lidah (menjulur) Tidak dilakukan
Atrofi Tidak dilakukan
Fasikulasi Tidak dilakukan
Tremor Tidak ada

Pemeriksaan Motorik
Kanan Kiri
Kekuatan
Ekstremitas atas Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Ekstremitas bawah Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tonus
Ekstermitas atas hipotonus hipotonus
Ekstremitas bawah hipotonus hipotonus
Klonus
Patella (-) (-)
Achiles (-) (-)

Refleks Fisiologis
Biceps + +
Triceps + +
Patella + +
Achilles + +
Refleks Patologis
Hoffman (-) (-)
Tromner (-) (-)
Babinski (-) (-)
Chaddock (-) (-)
Gordon (-) (-)
Gorda (-) (-)
Oppenheim (-) (-)
 Sensorik

Kanan Kiri
Raba halus
Ekstremitas atas Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Ekstremitas bawah Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Nyeri
Ekstremitas atas Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Ekstremitas bawah Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Suhu
Ekstremitas atas Tidak dilakukan
Ekstremitas bawah Tidak dilakukan
Getar
Ekstremitas atas Tidak dilakukan
Ekstremitas bawah Tidak dilakukan
Posisi
Ekstremitas atas Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Ekstremitas bawah Tidak dilakukan Tidak dilakukan
 Otonom
BAB Normal
BAK Inkontinentia (-), frekuensi BAK normal
(Kateter)
Hidrosis Normal

Koordinasi
Romberg Tidak dilakukan
Disdiadokokinesis Tidak dilakukan
Tes jari- hidung Tidak dilakukan
Tes tumit- lutut Tidak dilakukan
Rebound phenomenon Tidak dilakukan
4. Pemeriksaan Penunjang
 Laboratorium : (-)
 Pencitraan : (-)
 Lain-lain : (-)
5. Resume
Seorang anak perempuan berusia 11 tahun dating diantar keluarga ke RS polri dengan
keluhan penurunan kesadaran sejak 1 hari SMRS, pasien tidak sadar sejak malam
sebelumnya, penurunan kesadaran disertai demam yang dirasakan 3 hari sebelumnya,
os sudah minum obat warung namun tidak ada perbaikan.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit Berat, GCS E3V4M3, TD
90/70, HR 86x/m, RR 24x/m, S 37,5O C. Status generalis selain ekstremitas dalam batas
normal. N. kranialis dalam batas normal. Muntah (-), sakit kepala (-), sesak (+), Kaku
kuduk (+), kesan lateralisasi tidak ada

6. Diagnosis
 Diagnosis Klinis : Penurunan kesadaran, demam
 Diagnosis Topis : Meningen
 Diagnosis Etiologi : Infeksi
 Diagnosis Patologis : Meningitis

8
7. Diagnosis Banding :
Ensefalitis

8. Pemeriksaan Anjuran :
 Darah lengkap
 Analisa LCS
 GDS
 CT Scan kepala kontras
 EKG

9. Penatalaksanaan
 Umum :
1. Stabilisasi jalan nafas dan pernapasan
2. Stabilisasi Hemodinamik (Infus Kristaloid)
4. Manajemen Nutrisi

 Khusus :
Sesuai Etiologi

10. Prognosis
 Quo Ad Vitam : Dubia ad Bonam

 Quo Ad Sanantionam : Dubia ad Bonam

 Quo Ad Functionam : Dubia ad Bonam