TUTORIAL KLINIK

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
TADULAKO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA
PALU
2018 Pembimbing Klinik: dr. Jenny Sampe, M.Kes, Sp.S
Identitas Pasien

Nama : Ny. E
Umur : 56 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Tanggal Pemeriksaan : 14/05/2018
Anamnesis
 Keluhan Utama
Lemah separuh badan

 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien perempuan usia 56 tahun, masuk rumah sakit

dengan keluhan lemah separuh badan sebelah kanan sejak
3 hari yang lalu dan memberat pada siang hari. Keluhan
timbul secara tiba-tiba. Pasien juga mengeluhkan kesulitan
bicara dan nyeri ulu hati. Demam (-), Mual (+), Muntah
(-), Nyeri kepala (-), Pusing (-), Bab dan Bak (+) lancar
dan dapat ditahan. Riwayat Trauma (-)
Anamnesis
 Riwayat Penyakit Terdahulu
 Hipertensi (+)
Diabetes Melitus disangkal
Asam Urat (-)
Kolesterol (-)

Riwayat sosial ekonomi

Pasien bekerja sebagai Ibu Rumah Tangga
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
 Kesan : Sakit Sedang
 Kesadaran : Compos mentis
 Gizi : Baik
 Tekanan darah : 160/100 mmHg
 Nadi : 800 x/menit
 Suhu : 36,5 °C
 Pernafasan : 20 x/menit
 Pemeriksaan Fisik
 Toraks
o Inspeksi : simetris bilateral
o Palpasi : vokal fremitus kiri = kanan
 Paru-paru
o Perkusi : sonor (+)
o Auskultasi : vesikuler (+/+), rhonki (-)/(-), wheezing (-)/(-)
 Jantung
o Perkusi : Batas jantung normal
o Auskultasi : Bj I/II murni, reguler
 Abdomen
o Inspeksi : tampak datar
o perkusi : tympani,
o Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan organomegali
o Auskultasi : peristaltik (+), kesan normal
Pemeriksaan Fisik
 GCS : E4 M6 V5

 Kepala
 Posisi : central
 Penonjolan : (-)
 Bentuk/ Ukuran : normocephali

 Leher
 Kaku Kuduk :-
 Kernig Sign :-
 Kelenjar Lymp : Tidak ada pembesaran
Pemeriksaan Neurologis
Nervus Cranialis

a. N I c. N III, IV, VI
Penghidu : Normosmia Ptosis : -/-
b. N II Posisi bola mata : Central
Ketajaman Nystagmus : -/-
Penglihatan : Pupil
Baik Lebarnya : ± 3mm/3mm
Funduskopi : Tidak Isocor / anisocor : Isocor
dilakukan pemeriksaan Refleks cahaya langsung : +/+
Refleks cahaya tak langsung : +/
+
 Pemeriksaan Neurologis
d. N V e. N VII
Sensibilitas Motorik
N V 1: Normal Dahi : ++/++
N V 2: Normal Tutup Mata : ++/++
N V 3: Normal Bibir : ++/++
Motorik : Normal Sensorik
Reflex Cornea : Normal 2/3 lidah bagian depan : +
+

f. N VIII
Pendengaran : ++
Fungsi vestibularis : ++
 Pemeriksaan Neurologis
f. N IX / X g. N XI
Inpeksi posisi arcus pharynx Memalingkan kepala
: dengan
Simetris tahanan : ++
Reflex telan : ++
h. N XII
Reflex muntah : ++
Lidah Deviasi : -
Sensorik 1/3 lidah bagian
depan : Fasikulasi :-
++ Atropi :-
Suara : Aphonia (-)
Ekstremitas Superior
Motorik Kanan / Kiri 
Reflex Fisiologis  
Kekuatan : 4/5
Tonus : ++/++
Biceps : ++ / ++
Triceps : ++ / ++
Reflex Pathologis  
Hoffman -/-
Trommer :
Ekstremitas Superior

Sensibilitas  
Nyeri : ++/++
++/++
Taktil :
Proprioceptif : ++/++
Atropi  -/-
Gangguan Tropik  -/-
Ekstremitas Inferior
Motorik  
Pergerakan : Terbatas/ Bebas
Kekuatan : 4/5
Kekuatan : 4/5
Tonus : ++/++
Reflex Pathologis  
 Babinski : +/-
 Chaddock : -/-
 Gordon : -/-
 Oppenheim : -/-
Ekstremitas Inferior
Sensibilitas  
Nyeri : ++/++
Taktil : ++/++
Diskriminasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Proprioceptif : ++/++
Atropi -/-
Pemeriksaan Lain
GAIT : Normal

Gangguan Koordinasi
Test Romberg : normal
Test Jari Hidung : normal
Test Tumist : normal
Test Pegang Jari : normal
Pemeriksaan laboratorium
GDS : 283 mg/dl;
Creatinine : 1,23 mg/dl;
Urea 15 mg/dl;
Hba1c: 8,2%
 Resume
Pasien perempuan usia 56 tahun masuk dengan keluhan hemiparese dextra yang
dirasakan sejak 3 hari yang lalu dan memberat pada siang hari, keluhan timbul secara
tiba tiba. Pasien mengeluh bicara pelo (+) dan nyeri epigastric (+). BAB dan BAK (+)
lancar. Riwayat Hipertensi (+) terkontrol dan riwayat dm disangkal.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan Keadaan umum : Sakit sedang, Kesadaran:
Compos Mentis, Tekanan Darah : 160/100 mmhg, Nadi : 80x/menit, Suhu : 36,5 OC,
Pernapasan: 20x/menit.
Pada pemeriksaan motorik didapatkan Pergerakan ekstremitas atas dan bawah
bagian dextra bebas terbatas, Kekuatan otot ekstremitas atas kiri : 4 dan kanan : 5,
ekstremitas bawahh kiri : 4 dan kanan : 5, Tonus semua ekstrimitas normal, Refleks
Fisiologis normal disemua bagian ekstremitas, Reflex Patologis Babinski (+)
diekstremitas bawah sebelah kanan.