LAPORAN KASUS

FROZEN SHOULDER

Disusun Oleh:

Anisa Ayuningtyas

1102015027

Pembimbing:

dr. Mukhdiar Kasim, Sp. S

DISUSUN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

SMF NEUROLOGI RS UMUM DAERAH CILEGON

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

PERIODE 29 JULI – 31 AGUSTUS 2019

 LAPORAN KASUS

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SYARAF

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILEGON

PERIODE 29 JULI – 31 AGUSTUS 2019

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. M

Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 45 Tahun

Agama : Islam

Alamat : Cilegon

Status Perkawinan : Menikah

Jumlah anak :2

Pendidikan Terakhir : Sarjana

Pekerjaan : PNS

Datang ke poli : 20 Agustus 2019

ANAMNESIS

Dilakukan autoanamnesis pada hari Selasa, 20 Agustus 2019 pukul 11.30 WIB di Poli
Syaraf.

KELUHAN UTAMA

Bahu sebelah kanan terasa kaku dan nyeri sampai ke lengan.

2
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke Poliklinik Syaraf RSUD Cilegon dengan keluhan bahu sebelah kanan
terasa kaku dan nyeri sampai ke lengan, keluhan sudah dirasakan ± sejak 2 bulan yang
lalu. Nyeri biasanya timbul saat melakukan aktifitas, dan dirasakan hilang timbul.
Pasien juga kesulitan bila melakukan aktifitas terutama aktifitas yang harus
mengangkat bahu seperti menyisir rambut dan memakai baju. Pasien mengaku jarang
mengangkat beban berat, riwayat trauma disangkal. Rasa kesemutan pada tangan kanan
disangkal. Pasien sebelumnya tidak pernah sakit seperti ini.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

a. Hipertensi (-)
b. Diabetes mellitus (+)
c. Hiperkolesterolemia (+)
d. Penyakit jantung (-)
e. Penyakit paru (-)
f. Stroke (-)
g. Trauma kepala (-)

RIWAYAT KEBIASAAN

a. Merokok (-)
b. Konsumsi kopi (+) 1 gelas/hari
c. Makanan tinggi lemak (+) seperti gorengan, daging-dagingan.
d. Minuman beralkohol (-)
e. Olahraga jarang dilakukan

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

a. Hipertensi (-)
b. Diabetes mellitus (+)
c. Stroke (-)

3
RIWAYAT PENGOBATAN

Pasien rutin meminum obat DM.

PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum : Baik

b. Kesadaran : Composmentis E4M6V5
c. Tanda Vital :
 Tekanan Darah : 100/60 mmhg
 Denyut Nadi : 80x/menit
 Frekuensi Pernafasan : 20x/menit
 Suhu : 36.5°C

STATUS GENERALIS

a. Kulit : Sawo matang, sianosis (-), ikterik (-)

b. Kepala : Normosefali
c. Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
d. Telinga : Normotio, sekret (-/-)
e. Hidung : Deviasi septum (-), sekret (-/-)
f. Mulut : Dalam batas normal
g. Leher : Pembesaran KGB (-)
h. Paru
 Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis kanan dan kiri
 Auskultasi : Vesikular (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
 Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru
 Palpasi : Fremitus taktil dan fokal bilateral
i. Jantung
 Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
 Auskultasi : Bunyi jantung I&II regular, gallop (-), murmur (-)
 Perkusi : Batas jantung dalam batas normal

4
  Palpasi : Teraba pulsasi iktus kordis
j. Abdomen
 Inspeksi : Datar simetris
 Auskultasi : Bising usus (+)
 Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen
 Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (-)
k. Ekstremitas
 Atas : Simetris, edema (-/-), akral hangat (+/+)
 Bawah : Simetris, edema (-/-), akral hangat (+/+)

STATUS NEUROLOGIS

a. Kesadaran
 Kualitatif : Compos Mentis
 Kuantitatif : E4V5M6
b. Nervus Cranialis
 N. I : Tidak dilakukan
 N. II : Pupil bulat isokor, RCL(+/+), lapang pandang DBN,
funduskopi tidak dilakukan
 N. III, IV, VI : kedudukan bola mata : ortoforia/ortoforia, RCTL
(+/+), nystagmus (-/-), diplopia (-/-), gerakan bola mata
DBN
 N. V : Sensorik : V1 : DBN
V2 : DBN
V3 : DBN

Motorik : Mengunyah (+/+)

Membuka mulut (+/+)

 N. VII : Kerut dahi (+/+)

Menutup mata (+/+)

5
 Senyum (+/+)
Cembung pipi (+/+)
Sensorik : DBN
 N. VIII : Tidak dilakukan pemeriksaan
 N. IX, X : “aaa” dalam batas normal
 N. XI : Dalam batas normal
 N. XII : Dalam batas normal
c. Sensorik : +/+/+/+
d. Motorik
 Atrofi otot : -/-/-/-
 Tonus otot : Normal/Normal/Normal/Normal
 Kekuatan otot : 4/5/5/5
e. Refleks Fisiologis
 Bisep : +/+
 Trisep : +/+
 Brachioradialis : +/+
 Patella : +/+
 Achiles : +/+
f. Refleks Patologis
 Hoffman : -/-
 Tromner : -/-
 Babinsky : -/-
 Chaddock : -/-
 Oppenheim: -/-
 Gordon : -/-
 Gorda : -/-
 Schaeffer : -/-
g. Tanda Rangsang Meningeal : (-)
h. Fungsi Otonom : Miksi dan defekasi DBN

6
 i. Keseimbangan & Koordinasi : Dalam batas normal, Romberg (-)

PEMERIKSAAN TAMBAHAN

 Pemeriksaan ROM : ROM pada bahu sebelah kanan terbatas

PEMERIKSAAN PENUNJANG

GDP : 275 mg/dL

Kolesterol total : 235 mg/dL

DIAGNOSIS

a. Diagnosis Klinis : Kaku dan nyeri pada bahu sampai ke lengan sebelah
kanan
b. Diagnosis Topis : Glenohumeral dextra
c. Diagnosis Etiologi : Inflamasi
d. Diagnosis Patologis : Frozen Shoulder

TATA LAKSANA

a. Medikamentosa :
 Na diclofenac 2 x 50 mg
 Ranitidine 2 x 150 mg
b. Non-Medikamentosa :
 Sarankan pada pasien agar patuh dalam pengobatan yang sudah diberikan.
 Sering melakukan stretching dan memodifikasi aktivitas (Range of Motion
(ROM)) secara bertahap, sampai ambang nyeri.
 Fisioterapi

7
PROGNOSIS

 Ad Vitam : Ad bonam
 Ad Functionam : Ad bonam
 Ad Sanationam : Ad bonam