STATUS UJIAN

LARYNGOPHARYNGEAL REFLUX

Penguji:
dr. Jon Prijadi, Sp.THT-KL

Oleh:
Monica Octafiani (1102015140)

KEPANITERAAN KLINIK TELINGA HIDUNG TENGGOROK

RSUD KABUPATEN BEKASI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
7 SEPTEMBER – 25 SEPTEMBER 2020
 BAB I
STATUS PASIEN
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Usia : 37 tahun
Alamat : Bekasi
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Marital : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal Pemeriksaan : 15 September 2020

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dengan pasien pada
tanggal 15 September 2020 pukul 11:00 WIB

Keluhan Utama :
Sulit menelan
Keluhan Tambahan :
suara serak, rasa mengganjal dan nyeri pada tenggorokan, rasa penuh
pada telinga

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Poli THT RSUD Kabupaten Bekasi dengan
keluhan sulit menelan sejak 3 bulan yang lalu. Keluhan disertai dengan
suara serak, nyeri dan rasa mengganjal pada tenggorokan, serta rasa
penuh pada telinga. Pasien mengeluh sulit menelan seperti ada yang
menganjal ketika makan, sehingga pasien tidak dapat makan dengan
porsi yang banyak. Rasa pahit pada ujung teggorokan dirasakan
setelah makan. Pasien suka memakan makanan pedas, asam, gorengan
dan makanan berlemak lalu pasien sering langsung berbaring setelah

1
 makan. Pasien menyangkal adanya nyeri ulu hati, kembung, mual dan
muntah.
Pasien juga mengeluh nyeri tenggorok sehingga pasien sering
mendehem. Lalu dilanjutkan dengan keluhan suara serak. Pasien
menyangkal adanya batuk, demam, sesak nafas, keringat malam hari,
dan berat badan turun. Pasien juga merasakan penuh pada telinga
kanan dan kiri terutama pada pagi hari, namun menyangkal nyeri
telinga, telinga berdengung dan tidak ada penurunan pendengaran.
Riwayat hidung tersumbat dan keluar cairan bening disangkal.
Tidak ada keluhan seperti bersin-bersin, tidur mengorok, perasaan
menelan dahak, sulit bernafas. Pasien tidak mengetahui memiliki
penyakit maag sebelumnya. Pasien hanya mengkonsumsi tolak angin
saja namun sehingga tidak ada perubahan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien merasakan hal serupa sejak 1 tahun yang lalu, serta berobat ke
Dokter umum. Keluhan sempat membaik setelah berobat.
Riwayat gastritis, ISPA, TB, asma dan alergi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga mengalami keluhan serupa yang dialami
oleh pasien

Riwayat Pengobatan
Pasien sempat berobat ke RS Anisa ± 1 tahun lalu dan mendapatkan
pengobatan namun pasien lupa obat yang diberikan.
Untuk 3 bulan terakhir pasien hanya mengkonsumsi obat warung
seperti tolak angin.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital

2
  Tekanan darah : Tidak dilakukan
 Nadi : 90 x / menit
 Respirasi : 20 x / menit
 Suhu : 36,80C

Status Generalis
 Kepala : Normocephal, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba
massa
 Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil
bulat, isokor, RCL/RCTL (+/+)
 Leher : Trakea ditengah, tidak teraba massa, tidak teraba
pembesaran KGB (-)
 Pulmo : Pergerakan dinding dada simetris kanan kiri, suara
nafas vesikuler simetris kanan kiri, rhonki (-/-),wheezing (-/-)
 Jantung : Bunyi jantung 1 dan 2 normal reguler, murmur (-),
gallop (-)
 Abdomen : Bising usus(+) normal,tidak terdapat nyeri tekan(-)
 Ekstremitas : Akral hangat, tidak terdapat edema (-)
 Neurologis : Tidak dilakukan

IV. STATUS LOKALIS

A. Telinga
Bagian Kelainan Auris
Dextra Sinistra
 Kelainan kongenital Tidak ada Tidak ada
 Radang tumor Tidak ada Tidak ada
Preaurikula
 Trauma Tidak ada Tidak ada
 Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada
 Kelainan kongenital Tidak ada Tidak ada
 Radang tumor Tidak ada Tidak ada
Aurikula
 Trauma Tidak ada Tidak ada
 Nyeri Tarik Tidak ada Tidak ada

3
  Edema Tidak ada Tidak ada
 Hiperemis Tidak ada Tidak ada
 Nyeri Tekan Tidak ada Tidak ada
Retroaurikula
 Sikatrik Tidak ada Tidak ada
 Fistula Tidak ada Tidak ada
 Fluktuasi Tidak ada Tidak ada
 Kelainan Kongenital Tidak ada Tidak ada
 Kulit Tidak ada Tidak ada
 Sekret Tidak ada Tidak ada
Canalis
 Serumen Tidak ada Tidak ada
Akustikus
 Edema Tidak ada Tidak ada
Eksternus
 Jaringan Granulasi Tidak ada Tidak ada
 Massa Tidak ada Tidak ada
 Kolestetoma Tidak ada Tidak ada
 Warna  Putih  Putih
 Intak mengkilat mengkilat
 Cahaya  Intak  Intak
Membran
Timpani  Terlihat  Terlihat
cone of cone of
light pada light pada
jam 5 jam 7

Tes Pendengaran :
Pemeriksaan Auris
Dextra Sinistra
Tes Rinne (+) (+)
Tes Weber Tidak ada lateralisasi Tidak ada lateralisasi
Tes Swabach Sama dengan pemeriksa Sama dengan pemeriksa
Kesan : Pendengaran normal (tidak ada kelainan gangguan pendengaran)

B. Hidung
Nasal
Bagian Kelainan
Dextra Sinistra
Keadaan  Bentuk
Normal Normal
Luar  Ukuran
Rhinoskopi  Mukosa  Tidak hiperemis  Tidak hiperemis
Anterior  Sekret  Tidak ada  Tidak ada
 Krusta  Tidak ada  Tidak ada
 Concha  Eutrofi dan tidak  Eutrofi dan tidak
Inferior hiperemis hiperemis
 Septum  Tidak ada septum  Tidak ada septum

4
 deviasi deviasi
 Polip/Tum  Tidak ditemukan  Tidak ditemukan
or massa massa
 Pasase
Udara

Rhinoskopi  Mukosa
Posterior  Koana
 Sekret
 Torus
tubarius  Tidak  Tidak
 Fossa dilakukan dilakukan
Rossenmu
ller
 Adenoid

C. Mulut dan Orofaring

Bagian Kelainan Keterangan
 Mukosa  Hiperemis (-)
mulut  Tidak deviasi
 Lidah  DBN
 Palatum  DBN
Mole
 Gigi Geligi
Mulut

 Tidak deviasi
 DBN
 Uvula
 Halitosis

5
  Mukosa  Tidak hiperemis
 Besar  T1-T1
 Kripta  Tidak melebar
 Detritus  Tidak ada
 Perlengketan  Tidak ada

Tonsil

 Mukosa
 Granulasi
Faring Tidak ada
 Post Nasal
Drip
Laring
 Epiglotis Epiglotis :hiperemis
 Kartilago Kartilago aritenoid: edema -/-, Hiperemis
Aritenoid -/-
 Plica Plica ariepiglotika: hiperemis -/-, massa -
Ariepiglotika Plika Ventrikularis: hiperemis +/+,
 Plica edema-/+
Ventrikularis Plica vocalis: Pergerakan simetris,
 Plica hiperemis-/-, masss -
Vokalis Rima glottis: terbuka, massa -/-
 Rima Glotis Trakea: normal
 Trakea

6
 D. Maxillofacial
Bagian Keterangan
Maxillofacial
 Bentuk
Tidak ditemukan kelainan
 Parese N. Cranialis

E. Leher
Bagian Keterangan
Leher  Bentuk normal, trakea berada
 Bentuk di tengah
 Massa  Massa (-), pebesaran KGB (-)

F. Penilaian Reflux Symptom Index

Berdasarkan keluhan pasien dilakukan scoring reflux symptom index
Dalam 1 bulan terakhir apakah anda menderita?
No Gejala 0 1 2 3 4 5
1 Suara serak x
2 Mendehem x
3 Penumpukan dahak ditenggorokan x
4 Sulit menelan x
5 Batuk setelah makan atau x
berbaring
6 Kesukaran bernafas x
7 Batuk yang mengganggu x

7
 8 Rasa mengganjal ditenggorok x
9 Rasa dada terbakar x
Total 15
Total reflux symptom index adalah 15

V. RESUME
Wanita 37 tahun datang ke Poli THT RSUD Kabupaten Bekasi
dengan keluhan sulit menelan sejak 3 bulan yang lalu. Keluhan disertai
dengan suara serak, nyeri dan rasa mengganjal pada tenggorokan, serta
rasa penuh pada telinga. Pasien mengeluh sulit menelan seperti ada
yang menganjal ketika makan, sehingga pasien tidak dapat makan
dengan porsi yang banyak. Rasa pahit pada ujung teggorokan
dirasakan setelah makan. Pasien suka memakan makanan pedas, asam,
gorengan dan makanan berlemak lalu pasien sering langsung berbaring
setelah makan. Pasien juga mengeluh nyeri tenggorok sehingga pasien
sering mendehem. Lalu dilanjutkan dengan keluhan suara serak. Pasien
juga merasakan penuh pada telinga kanan dan kiri terutama pada pagi
hari. Riwayat hidung tersumbat dan keluar cairan bening disangkal.
Pasien hanya mengkonsumsi tolak angin saja namun sehingga tidak
ada perubahan.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital dalam batas normal.
Status lokalis tonsil T1-T1, faring post nasal drip (-), laring didapatkan
epiglotis :hiperemis. Kartilago aritenoid: edema -/-, Hiperemis -/-.
Plica ariepiglotika: hiperemis-/-, massa -. Plika ventrikularis:
hiperemis +/+, edema -/+. Plica vocalis: Pergerakan simetris,
hiperemis-/-, massa-. Rima glottis: terbuka, massa -/-. Trakea: normal.
Berdasarkan Reflux symptom index (RSI) skor pasien adalah 15

8
VI. DIAGNOSIS BANDING
o Laryngopharyngeal Reflux
o Laringofaringitis kronis
o GERD

VII. DIAGNOSIS KERJA

Laryngopharyngeal Reflux

VIII. USULAN PEMERIKSAAN

Uji pH esophagus 24 jam

IX. PENATALAKSANAAN
Konseling dan Edukasi
 Menjalankan pola diet dengan makan terakhir 2-4 jam sebelum
tidur
 Hindari makan makanan berlemak, gorengan, pedas, asam dan
meminum kopi
 Tinggikan kepala sewaktu berbaring 10-20 cm

9
 Medikamentosa
 Lansoprazole tab 2x30mg
 Ranitidin tab 2x150mg
 Sukralfat syr 3x2cth

X. PROGNOSIS
Quo Ad Vitam : Bonam
Quo Ad Functionam : Bonam
Quo Ad Sanationam : Bonam

10