PRESENTASI KASUS KECIL

LAKI LAKI USIA 58 TAHUN DENGAN ABDOMINAL EC CHOLELITHIASIS DD

HEPATITIS DD DILI, IKTERIK EC HEPATAL DD POST HEPATAL,
HIPOALBUMINEMIA BERAT, PENINGKATAN PT, AKI RENAL DD PRERENAL,
HIPONATREMIA BERAT DAN HIPOKALSEMIA BERAT

DISUSUN OLEH :

Ratna Ningsih G99172139

Novia Dyah Indriyati G991902044
Sihsusetyaningtyas TS G99181061
Edwin Oka Mustofa G99172065
Radhitya Sasongkojati G991902045
Periode : 10 Juni 2019 – 2 Agustus 2019

RESIDEN PEMBIMBING

dr. Isna dr. Paulus Kusnanto, Sp.PD-KGEH, FINASIM.

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS

KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA
2019
 HALAMAN PENGESAHAN

Presentasi kasus kecil ini disusun untuk memenuhi persyaratan Kepaniteraan Klinik Ilmu
Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret / RSUD Dr. Moewardi
Surakarta. Presentasi kasus dengan judul:

SEORANG LAKI LAKI USIA 58 TAHUN DENGAN DISPEPSIA DAN IKTERIK

Telah dipresentasikan pada

Hari, tanggal :

Oleh:
Ratna Ningsih G99172139
Novia Dyah Indriyati G991902044
Sihsusetyaningtyas TS G99181061
Edwin Oka Mustofa G99172065
Radhitya Sasongkojati G991902045

Mengetahui dan menyetujui,

Pembimbing Presentasi Kasus Kecil

dr. Paulus Kusnanto, Sp.PD-KGEH, FINAS

 I. ANAMNESIS
A. Identitas penderita
Nama : Setyo Budianto
Umur : 58 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Katholik
Alamat : Munggur RT/RW :023 Tunggul, Gondang
Sragen Jawa Tegah
No RM : 01464xxx
Suku : Jawa
Pekerjaan : Tukang bengkel
Status : Menikah
Tanggal Masuk : 12 Juni 2019
Tanggal Periksa : 14 Juni 2019

B. Data dasar
Autoanamnesis dilakukan saat hari kedua perawatan di Bangsal Penyakit Dalam Flamboyan 8
RSUD Dr. Moewardi Surakarta.

Keluhan utama:
Nyeri perut kanan atas sejak 7 hari SMRS.

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri perut kanan atas sejak 7 hari SMRS. Nyeri
dirasakan seperti ditekan dari dalam. Pasien juga merasakan perut penuh. Nyeri perut
dirasakan terus menerus, memberat dengan pergerakan tubuh. Pasien juga mengeluhkan nyeri
perut di ulu hati. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk, nyeri terutama setelah makan. Pasien
juga mengeluhkan mual dan muntah, terutama saat makan. Pasien kemudian dirawat di RS
Mardi Lestari selama 6 hari, namun karena belum ada perbaikan pasien dirujuk ke RSDM.
Pasien mengaku seluruh badan gatal, panas dan kemerahan sejak 10 hari SMRS. Pasien
mengaku sebelumnya hanya mengkonsumsi obat jantung yang rutin diminum, tidak minum
jamu maupun obat lainnya. Selain itu pasien juga mengeluhkan demam.

Pasien juga mengaku kedua mata bewarna kuning sejak 7 hari SMRS. Pasien memiliki
riwayat sakit jantung sejak 5 bulan yang lalu dan rutin kontrol serta minum obat. Saat itu
dikatakan bahwa jantung pasien membengkak dan terdapat sumbatan pada jantung. Pasien
menyangkal memiliki riwayat sakit kencing manis, darah tinggi, asma, alergi , sakit gagal
ginjal, sakit liver. Pasien BAK 5-6 kali / hari masing-masing kira-kira setengah sampai tiga
perempat gelas air mineral, dengan warna kuning. BAK bewarna merah, BAK nyeri dan BAK
pasir disangkal. Pasien BAB sekali setiap hari, konsistensi lunak, warna kuning kecoklatan.
BAB hitam, darah segar, cair disangkal.

Riwayat penyakit dahulu:

Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat mondok : + RS Mardi Lestari selama 6 hari
Riwayat transfusi : disangkal
Riwayat operasi : disangkal
Riwayat sakit TB : disangkal
Riwayat sakit typhoid : disangkal

Riwayat penyakit keluarga:

Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat sakit TB : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal

Pohon Keluarga Pasien

Riwayat Kebiasaan
Riwayat merokok
Riwatat alkohol
Riwayat konsumsi jamu
: sudah berhenti sejak 4 tahun yang lalu, mulai merokok sejak
SMA sebanyak 2 bungkus per hari
: disangkal
: disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien bekerja sebagai tukang bengkel. Pasien memiliki tujuh anak. Pasien berobat
menggunakan fasilitas BPJS.

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 14 Juni 2019 pukul 13.00 WIB dengan hasil sebagai
berikut:

1. Keadaan umum
Tampak sakit sedang, compos mentis, GCS E4V5M6, kesan gizi cukup.

2. Tanda vital
a. Tensi : 110/80 mmHg
b. Nadi : 72 kali /menit, reguler, pulsasi kuat
c. Frekuensi nafas : 20 kali /menit, reguler, irama teratur
d. Suhu : 37,1 0C
e. VAS : 5 regio hipocondriaca dextra dan epigastrium

3. Status gizi
a. Berat badan : 80 kg
b. Tinggi badan : 160 cm
c. IMT : 19,77 kg/m2
d. Kesan : Normoweight

4. Kulit

Kulit berwarna kuning langsat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-). Ditemukan skuama
diseluruh bagian tubuh.

5. Kepala

Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah rontok (-), luka (-).

6. Mata

Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (+/+), pupil isokor dengan diameter (3 mm/3
mm), reflek cahaya (+/+).

7. Telinga

Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-).

8. Hidung

Nafas cuping hidung (-/-), sekret (-), darah (-).

9. Mulut

Mukosa kering (-), bibir kering (-), sianosis (-), gusi berdarah (-), papil lidah atrofi (-), luka
pada sudut bibir (-).
 10. Leher

JVP 5+3 cm H2O, trakea ditengah, simetris, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran
kelenjar getah bening leher (-), leher kaku (-).

11. Thorax

Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan = kiri, retraksi intercostal (-),
pernafasan abdominothorakal (-), sela iga melebar(-), pembesaran kelenjar getah bening axilla
(-/-).

12. Jantung
 Inspeksi : Ictus kordis tak tampak
 Palpasi : Ictus kordis tak kuat angkat
 Perkusi :
o Kanan atas: SIC II Linea Para Sternalis Dextra
o Kanan bawah: SIC IV Linea Para Sternalis Dextra
o Kiri atas: SIC II Linea Para Sternalis Sinistra
o Kiri bawah: SIC V Linea Medio Clavicularis Sinistra
o Kesan: batas jantung tidak melebar
 Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, intensitas normal, gallop (-), murmur (-)

13. Pulmo
a. Depan
 Inspeksi
o Statis

Normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak mendatar.

o Dinamis
Pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga tidak melebar, retraksi
intercostal (-).
 Palpasi
o Statis
Simetris
o Dinamis
 Pergerakan dinding dada kanan = kiri, fremitus raba normal kanan = kiri, nyeri
tekan (-).
 Perkusi
o Kanan : Sonor
o Kiri : Sonor
 Auskultasi
o Kanan

Suara dasar vesikuler (+), RBH (-), RBK (-), suara tambahan: wheezing (-),
krepitasi (-).

o Kiri

Suara dasar vesikuler (+), RBH (-), RBK (-), suara tambahan: wheezing (-),
krepitasi (-).

b. Belakang
 Inspeksi
o Statis
Normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak mendatar.
o Dinamis

Pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga tidak melebar, retraksi
intercostal (-).

 Palpasi
o Statis
Simetris
o Dinamis

Pergerakan dinding dada kanan = kiri, fremitus raba normal kanan = kiri, nyeri
tekan (-).

 Perkusi
o Kanan : Sonor
o Kiri : Sonor
o Peranjakan diaphragma 5 cm
 Auskultasi
 o Kanan

Suara dasar vesikuler (+), RBH (-), RBK (-), suara tambahan: wheezing (-),
krepitasi (-).

o Kiri

Suara dasar vesikuler (+), RBH (-), RBK (-), suara tambahan: wheezing (-),
krepitasi (-).

14. Abdomen
 Inspeksi
Dinding perut // dinding thorak, venektasi (-), sikatriks (-), striae (-), caput medusae (-
), ikterik (-), darm countour (-), darm steifung (-), spider nevi (-)
 Auskultasi
Bising usus (+) 16x per menit, bruit hepar (-), bising epigastrium (-), borborigmi (-).
 Perkusi
Timpani, pekak alih (-), undulasi (-)
 Palpasi
Distended (+), hepar dan lien teraba 3 jari BACD, nyeri tekan epigastrium (+),
murphy sign (+), rebound tenderness (-).
 Ekstremitas
o Superior Kanan/ Kiri
Oedem (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin (-/-), ikterik (-/-), luka
(-/-), kuku pucat (-/-), spoon nail (-/-), clubbing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri
tekan dan nyeri gerak (-/-), deformitas (-/-)
o Inferior Kanan/ Kiri
Oedem (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin (-/-), ikterik (-/-), luka
(-/-), kuku pucat (-/-), spoon nail (-/-), clubbing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri
tekan dan nyeri gerak (-/-), deformitas (-/-)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Foto Thorax PA

Pemeriksaan foto thorax PA dilakukan tanggal 12 Juni 2019 di RSUD dr. Moewardi Surakarta.
  Cor : Ukuran dan bentuk normal
 Pulmo : Tampak infiltrat disertai airbronchogram di kedua lapang paru.
 Sinus costophrenicus kanan kiri tajam
 Hemidiaphragma kanan kiri normal
 Trakea di tengah
 Sistema tulang baik

Kesimpulan:

Pneumonia

B. Laboratorium Darah

Pemeriksaan laboratorium darah dilakukan tanggal 12 Juni 2019 di RSUD dr. Moewardi
Surakarta.

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

Hemoglobin 11.4 g/dL 13.5-17.5

Hematokrit 32 % 33 – 45

Leukosit 17.9 ribu/µl 4.5 – 11.0

 Trombosit 379 ribu/µl 150 – 450

Eritrosit 4.06 juta/µl 4.50-5.90

MCV 77.8 /mu 80-96

MCH 28.1 Pg 28-33

MCHC 36.1 g/dl 33-36

RDW 14.6 % 11.6-14.6

MPV 9.8 Cl 7.2-11.1

PDW 10 % 25-65

Eosinofil 27.00 % 0-4

Basofil 0.00 % 0-2

Neutrofil 64.00 % 55-80

Limfosit 6.00 % 22-44

Monosit 3.00 % 0-7

PT 18 Detik 10-15

APTT 34.1 Detik 20-40

INR 1.510

Albumin 2.3 g/dl 3.5-5.2

Creatinin 1.9 mg/dl 0.9-1.3

Ureum 49 mg/dl <50

GDS 77 mg/dl 60-140

SGOT 312 u/l <35

SGPT 202 u/l <45

Bilirubin total 13.85 mg/dl 0-1

Natrium darah 115 mmol/L 136-145

Kalium darah 4.3 mmol/L 3.3-5.1

Calsium Ion 0.93 mmol/L 1.17-1.29

HBsAg Nonreactive Nonreactive

Kesan : anemia mikrositik, eosinofilia, hipoalbuminemia, hiperkreatinemia,
hiperbilirubinemia, hiponatremia, hipokalsemia, PT memanjang, peningkatan SGOT dan
SGPT.

C. Laboratorium Urin

Pemeriksaan laboratorium urin dilakukan tanggal 13 Juni 2019 di RSUD dr. Moewardi
Surakarta.

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

Makroskopis

Warna Dark yellow

Kejernihan Clear

Berat Jenis 1.013 1.015-1.025

pH 6.0 4.5-8.0

Leukosit Negatif /ul Negatif

Nitrit Negatif Negatif

Protein Negatif mg/dl Negatif

Glukosa Negatif mg/dl Negatif

Keton Negatif mg/dl Negatif

Urobilinogen Normal mg/dl Normal

Bilirubin +++/Positif 3 mg/dl Negatif

Eritrosit Negatif mg/dl Negatif

Leukosit 0.1 /LBP 0-12

Epitel squamous 4-6 /LBP Negatif

Epitel transisional 0-1 /LBP Negatif

Epitel bulat - /LBP Negatif

Hyline 0 /LPK 0-3

Granulated 0-1 /LPK Negatif

Lekosit - /LPK Negatif

Kristal 0.3 /uL 0.0-0.0

 Yeast like cell 0.0 /uL 0.0-0.0

Small Round cell 0.0 /uL 0.0-0.0

Mukus 0.0 /uL 0.00-0.00

Sperma 0.0 /uL 0.0-0.0

Konduktivitas 7.8 mS/cm 3.0-32.0

Kesan : Bilirubinia, hematuria, bakteriuria, kristaluria

D. Elektrokardiogram

Pemeriksaan elektrokardiogram dilakukan pada tanggal 14 Juni 2019 di RSUD Dr Moewardi

Surakarta

Kesan : sinus rythm, HR 103x/menit, normoaxis

IV. RESUME
Keluhan utama :
Nyeri perut kanan atas sejak 7 hari SMRS
 Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri perut kanan atas sejak 7 hari SMRS
 Nyeri dirasakan seperti ditekan dari dalam, dirasakan terus menerus, memberat
dengan pergerakan tubuh
 Pasien juga mengeluhkan nyeri di ulu hati, disertai dengan mual dan muntah
 Pasien mengaku seluruh badan gatal sejak 10 hari SMRS
 Pasien juga mengaku kedua mata menguning sejak 7 hari SMRS
 Pasien memiliki riwayat sakit jantung sejak 5 tahun yang lalu, dikatakan
jantungnya membengkak dan terdapat penyumbatan, dan pasien rutin kontrol
dan minum obat
 Pasien menyangkal riwayat sakit gula, hipertensi, gagal ginjal dan sakit liver
 BAK tidak ada keluhan, 5-6 kali sehari, bewarna kuning, nyeri, warna merah
dan BAK pasir disangkal
 BAB tidak ada keluhan, sehari sekali, konsistensi lunak, warna kuning
kecoklatan, BAB hitam, darah segar, dan cair disangkal
Pemeriksaan Fisik :

VAS 5 Regio hipocondriaca dekstra dan epigastrium

Mata : sklera ikterik (+/+)
Abdomen : distended, nyeri tekan (+) hipoconriaca, hepar teraba 3 jari BACD
Pemeriksaan Penunjang

Anemia mikrositik, eosinofilia, hipoalbuminemia, hiperkreatinemia,

hiperbilirubinemia, hiponatremia, hipokalsemia, PT memanjang, peningkatan SGOT
dan SGPT.
Bilirubinia, hematuria, bakteriuria, kristaluria

V. DIAGNOSIS

1. Abdominal pain regio hipocondriaca dekstra ec cholelithiasis dd hepatitis dd DILI

2. Ikterik ec hepatal dd post hepatal
3. Hipoalbuminemia berat
4. Peningkatan PT
5. AKI renal dd prerenal
6. Hiponatremia berat
7. Hipokalsemia berat
 RENCANA AWAL

No Diagnosis Pengkajian (Assesment) Rencana Awal Recana Terapi Rencana Rencana

Diagnosis Edukasi Monitoring
1. Abdominal pain Anamnesis  USG  Bed rest tidak total Penjelasan  KUVS
regio hipocondriaca  Nyeri perut kanan atas Abdomen  Diet lunak hepar mengenai  VAS
dekstra ec  Badan merah gatal  Bilirubin 1700 kkal penyakit,
cholelitiasis dd panas direct /  Infus NaCl 0,9 20 tatalaksana
hepatitis dd DILI  Mual, muntah, demam indirect tpm dan
Pemeriksaan Fisik  GGT  Inj. Omeprazole 40 komplikasi
 Abdomen : Nyeri  ALP mg/12 jam yang mungkin

tekan (+) regio  Inj. Aminofuchin terjadi.

hipocondriaca dekstra hepar

VAS 4, hepar teraba 3  Paracetamol 3x500
jari BACD, urtikaria mg
eritem generalisata  Urdafalk
Pemeriksaan Penunjang 200mg/12 jam
 SGOT : 312  Curcuma 3x1
 SGPT : 202  Sucralfat syr 15
 Bilirubin total : 13.8 ml/8 jam
2. Ikterik ec hepatal Anamnesis  USG  Urdafalk 3x1 Penjelasan  Bilirubin
dd post hepatal  Kedua mata Abdomen  Curcuma 3x1 mengenai total / 3
menguning  Bilirubin penyakit, hari
Pemeriksaan Fisik direct / tatalaksana
 Mata : sklera ikterik indirect dan
(+/+)  GGT komplikasi
 Abdomen : Murphy  ALP yang mungkin
sign (+) terjadi.
Pemeriksaan Penunjang
 Bilirubin total : 13.8
3. Hipoalbumenia Anamnesis  Urin rutin  Infus Albumin Penjelasan  Albumin
berat -  USG 25% 100 ml mengenai post
Pemeriksaan Fisik abdomen penyakit, koreksi
- tatalaksana
Pemeriksaan Penunjang dan
 Albumin : 2.3 komplikasi
yang mungkin
terjadi.
4. Peningkatan PT Anamnesis  USG  Inj Vit K 1 amp/ 8 Penjelasan  PT/APTT
- Abdomen jam mengenai setiap 3
Pemeriksaan Fisik penyakit, hari
 - tatalaksana
Pemeriksaan Penunjang dan
 PT : 18 komplikasi
yang mungkin
terjadi.
5. AKI renal dd pre Anamnesis  USG Ginjal  Pro renal 3x1 Penjelasan  Cr / 3 hari
renal -  Urin rutin mengenai
Pemeriksaan Fisik penyakit,
- tatalaksana
Pemeriksaan Penunjang dan
 Cr : 1.9 komplikasi
yang mungkin
terjadi.
6. Hiponatremia berat Anamnesis  Urin rutin  Inf NaCl 16 tpm Penjelasan  Elektrolit /
-  Natrium urin mengenai 3 hari
Pemeriksaan Fisik penyakit,
- tatalaksana
Pemeriksaan Penunjang dan
 Na : 115 komplikasi
 Osmolaritas : 248,92 yang mungkin
terjadi.
7. Hipokalsemia berat Anamnesis  Urin rutin  Inj Ca glukonat 1 Penjelasan  Elektrolit /
-  Kalsium urin amp/24 jam mengenai 3 hari
Pemeriksaan Fisik penyakit,
- tatalaksana
Pemeriksaan Penunjang dan
 Ca : 0.93 komplikasi
yang mungkin
terjadi.