Presentasi Kasus Kecil

SEORANG WANITA USIA 56 TAHUN DENGAN PRESUMTIF

LEPTOSPIROSIS DAN ANEMIA NORMOSITIK NORMOKROMIK

Oleh :

Sausan Hana M G99151054

M. Ardianto P G99151055
Blandina A.R.R G99151056
Ridwan Fauzi G99151057

Residen Pembimbing

dr. Robby dr. Eva Niamuzisilawati, Sp.PD, M.Kes

.
KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2017
 HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:

SEORANG WANITA USIA 56 TAHUN DENGAN PRESUMTIF

LEPTOSPIROSIS DAN ANEMIA NORMOSITIK NORMOKROMIK

Oleh :
Sausan Hana M G99151054
M. Ardianto P G99151055
Blandina A.R.R G99151056
Ridwan Fauzi G99151057

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal :

…………………………………….

dr. Eva Niamuzisilawati, Sp.PD, M.Kes

 BAB I

STATUS PASIEN

I. ANAMNESIS
A. Identitas Penderita
Nama : Ny. S
Umur : 56 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Ermoko, Wonogiri
No RM : 0136799XX
Suku : Jawa
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SMA
Status : Menikah
Tanggal Masuk : 20 Februari 2017
Tanggal Periksa : 20 Februari 2017

B. Data dasar
Auto anamnesis dan alloanamnesis dilakukan tanggal 21
Februari 2017 di Wing Melati 3 kamar 2C RSUD Dr. Moewardi.

Keluhan utama:
Demam sejak 4 hari SMRS

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien datang ke IGD RSDM dengan rujukan dari RS Wonogiri
dengan demam sejak 4 hari SMRS. Demam dirasakan terus menerus.
Demam terutama pada malam hari, demam tinggi, berkeringat dan
menggigil. Bila pagi demam turun dan naik lagi mulai sore hari.
Demam dirasakan berkurang setelah pasien minum obat demam.
Pasien merasa pusing berputar seperti mau jatuh, telinga berdenging
disangkal, pasien lemas tidak mau makan dan minum. Bila ke kamar
mandi pasien harus dipegangi. Pasien merasa mual, muntah disangkal,
nyeri perut disangkal, diare disangkal. BAB sejak 2 hari lalu agak cair,
warna kecoklatan, darah (-), ampas (-). Pasien BAK lebih dari 10x
sehari, tiap BAK 200-250 cc, sehari pasien BAK ± 6 liter, warna
kuning jernih, tidak panas, pasir dan darah disangkal.
Pasien telah berobat 2 kali ke dokter namun tidak ada
perubahan. 2 hari SMRS pasien tampak sangat lemas. Menurut dokter
tensi pasien sangat rendah sehingga disaarankan untuk mondok. 1 hari
mondok pasien batuk, dahak tidak ada, sesak disangkal.
Sebelum sakit pasien bekerja sebagai petani dan tidak pernah
sakit atau periksa ke dokter. 1 minggu SMRS pasien menunggui
tetangganya yang sakit di RS dengan sakit serupa yaitu demam dan
pusing. Pasien tidak tahu penyakit tetangganya.
Riwayat sakit jantung, sakit liver dan sakit gula disangkal.

Riwayat penyakit dahulu :

Penyakit Tempat Perawatan Keterangan

Riwayat sakit serupa Disangkal Disangkal

Riwayat mondok Disangkal Disangkal

Riwayat penyakit keluarga :

Penyakit Tempat Perawatan Keterangan

Riwayat sakit serupa Disangkal Disangkal

Riwayat sakit darah tinggi Disangkal Disangkal

Riwayat sakit liver Disangkal Disangkal

 Riwayat sakit jantung Disangkal Disangkal

Riwayat sakit gula Disangkal Disangkal

Riwayat sakit ginjal Disangkal Disangkal

Riwayat asma Disangkal Disangkal

Riwayat alergi Disangkal Disangkal

Pohon keluarga pasien:

Keterangan :
: Pasien

: Wanita

: Pria

: Meninggal
 Riwayat kebiasaan
Makan Pasien mengaku makan 3x sehari

Merokok Disangkal

Alkohol Disangkal

Obat bebas Disangkal

Riwayat gizi
Pasien makan 3 kali dalam sehari. Porsi untuk sekali makan + 9-
10 sendok makan dengan dengan lauk-pauk dan sayur.

Riwayat sosial ekonomi

Pasien bekerja sebagai petani. Pasien tinggal serumah dengan
suami yang juga bekerja sebagai petani dan keempat anaknya yang
masih sekolah. Pasien berobat menggunakan fasilitas BPJS.

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 20 Februari 2017 (DPH-I)
KU : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Vital sign
a. Tensi : 90/60 mmHg
b. Nadi : 108 x/menit
c. Nafas : 18 x/menit
d. Suhu : 37,8 oC
e. VAS : 4 (kepala)
Status gizi
a. BB : 55 kg
b. TB : 155 cm
 c. IMT : 22.89 kg/m2
d. Kesan : Normoweight
Kulit : warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-), kering(-),
teleangiektasis (-), petechie (-), ikterik (+), ekimosis (-)
Kepala : Bentuk mesocephal, rambut mudah rontok (-), luka (-).
Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-),
perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil, reflek cahaya (+/+), edema
palpebra (-/-), strabismus (-/-), visus turun (-/-)
Telinga : Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-),
pendengaran berkurang (-/-)
Hidung : Nafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-)
Mulut : Mukosa basah (+), gusi berdarah (-), papil lidah atrofi (-)
Leher : JVP R+2 cm, trakea di tengah, simetris, pembesaran kelenjar
tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-), leher kaku (-), sulit
menelan (-)
Thorax : Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan sama
dengan dada kiri, retraksi intercostal (-), pernafasan
abdominothorakal, pembesaran kelenjar getah bening aksila (-/-)
Jantung :
a. Inspeksi : ictus kordis tidak tampak
b. Palpasi : ictus kordis tdak kuat angkat

c. Perkusi :
Batas jantung kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra
Batas jantung kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dextra
Batas jantung kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra
Batas jantung kiri bawah : SIC V linea midclavicularis sinistra
Batas jantung kesan normal

d. Auskultasi : bunyi jantung I-II, intensitas normal, reguler, bising (-), gallop
(-).
Pulmo :
Anterior :
a. Inspeksi
- Statis : Normochest, simetris
- Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan=kiri, ketertinggalan gerak
(-), retraksi intercostal (-)
b. Palpasi
- Statis : simetris
- Dinamis : pergerakan kanan = kiri, fremitus raba normal
c. Perkusi
- Kanan : Sonor, redup pada batas relatif paru-hepar pada SIC VI linea
medioclavicularis dextra, pekak pada batas absolut paru hepar.
- Kiri : Sonor, redup sesuai batas paru jantung pada SIC V linea
midclavicularis sinistra.
d. Auskultasi
- Kanan : Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-),
ronkhi basah halus (-)
- Kiri : Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-),
ronkhi basah halus (-)
Posterior :
a. Inspeksi
- Statis : Normochest, simetris
- Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan = kiri, ketertinggalan
gerak (-), retraksi intercostal (-)
b. Palpasi
- Statis : simetris
- Dinamis : pergerakan kanan = kiri, fremitus raba normal
c. Perkusi
- Kanan : Sonor, redup pada batas relatif paru-hepar pada SIC VI linea
medioclavicularis dextra, pekak pada batas absolut paru hepar.
 - Kiri : Sonor, redup sesuai batas paru jantung pada SIC V linea
midclavicularis sinistra
d. Auskultasi
- Kanan : Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-),
ronkhi basah halus (-)
- Kiri : Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-),
ronkhi basah halus (-)
Abdomen :
a. Inspeksi : dinding dada sejajar dengan dinding perut, scar (-), striae (-)
b. Auskultasi : bising usus (+) normal 12 x/menit
c. Perkusi : timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-), undulasi (-), NKCV (-),
liver span 10 cm pada linea medioclavicularis dekstra
d. Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba membesar
Ekstremitas :
- - - -
- - + +
Akral dingin Oedem

Superior Ka/Ki Kuku pucat (-/-), wasting muscle (-), oedem (-), sianosis (-),
pucat (-), akral dingin (-), ikterik (+), luka (-), Spoon nail (-),
clubing finger (-), flat nail (-), nyeri gerak (-), deformitas (-).
Inferior Ka/Ki Pembesaran limfonodi inguinal (-/-), kuku pucat (-/-), oedem
(-/-), wasting muscle (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-),
ikterik (+), luka (-), spoon nail (-), clubing finger (-), flat nail
(-), nyeri tekan (-), deformitas (-)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium darah
Tanggal: 20 Febuari 2017

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

HEMATOLOGI RUTIN

Hb 9,7 g/dl 12,0 - 15,6

Hct 29 % 33 – 45

AL 9,9 103/ul 4,5 - 11,0

AT 60 103 /ul 150 – 450

AE 2,79 106/ul 4,10 - 5,10

INDEX ERITROSIT

MCV 81,9 /um 80,0-96,0

MCH 27,4 pg 28,0-33,0

MCHC 33,5 g/dl 33,0-36,0

RDW 13,6 % 11,6-14,6

MPV 9,0 fl 7,2-11,1

PDW 16 % 25-65

HITUNG JENIS LEUKOSIT

Netrofil 85,50 % 55,00-80,00

Limfosit 7,40 % 22,00-44,00

Mono,Eos,Bas 7,10 % 0,00-12,00

Golongan Darah O

HEMOSTASIS

PT 14,2 detik 10,0-15,0

APTT 26,0 detik 20,0-40,0

INR 1,180

KIMIA KLINIK
 GDS 121 mg/dl 60 – 140

SGOT 87 u/l < 31

SGPT 83 u/l < 34

Albumin 2,3 g/dl 3,5 – 5,2

Creatinine 4,8 mg/dl 0,6 - 1,1

Ureum 119 mg/dl < 50

Bilirubin Total 4,49 mg/dl 0,00-1,00

ELEKTROLIT

Natrium darah 121 mmol/L 136 -145

Kalium darah 3,7 mmol/L 3,3 - 5,1

Calcium darah 0,97 mmol/L 1,17 – 1,29

SEROLOGI HEPATITIS

HbsAg Nonreactive Nonreactive

B. EKG
 Kesimpulan : Sinus takikardi 100x/menit, normoaxis, tidak tampak hipertrofi
ventrikel

IV. RESUME
Pasien datang ke IGD RSDM dengan rujukan dari RS Wonogiri dengan
demam sejak 4 hari SMRS. Demam dirasakan terus menerus. Demam terutama
pada malam hari, demam tinggi, berkeringat dan menggigil. Bila pagi demam
turun dan naik lagi mulai sore hari. Demam dirasakan berkurang setelah pasien
minum obat demam. Pasien merasa pusing berputar seperti mau jatuh, telinga
berdenging disangkal, pasien lemas tidak mau makan dan minum. Bila ke kamar
mandi pasien harus dipegangi. Pasien merasa mual, muntah disangkal, nyeri perut
disangkal, diare disangkal. BAB sejak 2 hari lalu agak cair, warna kecoklatan,
darah (-), ampas (-). Pasien BAK lebih dari 10x sehari, tiap BAK 200-250 cc,
sehari pasien BAK ± 6 liter, warna kuning jernih, tidak panas, pasir dan darah
disangkal.
 Pasien telah berobat 2 kali ke dokter namun tidak ada perubahan. 2 hari
SMRS pasien tampak sangat lemas. Menurut dokter tensi pasien sangat rendah
sehingga disarankan untuk mondok. 1 hari mondok pasien batuk, dahak tidak ada,
sesak disangkal.
Sebelum sakit pasien bekerja sebagai petani dan tidak pernah sakit atau
periksa ke dokter. 1 minggu SMRS pasien menunggui tetangganya yang sakit di
RS dengan sakit serupa yaitu demam dan pusing. Pasien tidak tahu penyakit
tetangganya.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan vital sign dalam batas normal. Skor
VAS pasien 4, pasien merasa nyeri pada kepalanya sehingga mengganggu
aktivitasnya. Didapatkan conjungtiva suffusion pada kedua mata pasien. Dari hasil
pemeriksaan juga didapatkan oedem pada keempat ekstremitas pasien.
Dari pemeriksaan penunjang didapatkan anemia (9,7), penurunan
hematokrit (29), peningkatan netrofil (85,50), penurunan limfosit (7,40),
peningkatan OT/PT (87/83), penurunan albumin (2,3), peningkatan kreatinin
(4,8), peningkatan ureum (119), peningkatan bilirubin (4,49) dan penurunan
natrium (121).

V. DIAGNOSIS

1. Presumtif leptospirosis fase poliuria

2. Anemia normositik normokromik

 RENCANA AWAL

No Pengkajian Rencana Rencana

Diagnosis Rencana Awal Diagnosis Rencana Terapi
(Assesment) Edukasi Monitoring

1. Presumtif Anamnesis : 1. MAT  Bed rest tidak total Penjelasan KUVS

leptospiros Demam menggigil, mual, sakit 2. IgM leptosipra  02 2-3lpm nasal kanul kepada pasien BC
is fase kepala, lemas, riwayat pekerjaan 3. IgG IgM Dengue  Diet lunak 1700 kkal dan keluarga
poliuria sebagai petani di sawah kontak 4. USG Abdomen  Inf NaCl 0,9% 20 tpm IV tentang
(Pseudo dengan air sawah tanpa alas kaki, 5. SPE  Inj Ceftriaxone 2gr/24 jam kondisi klinis,
hepato- luka (-), tidak nafsu makan, lemas, 6. Urine rutin rencana terapi,
 Inj Omeprazole
renal kencing kuning pekat, ekstremitas 7. LFT dan prognosis
40mg/12jam IV
syndrome) inferior pasien bengkak
 Paracetamol 500 gr/ 8 jam
Urin 6000 cc perhari
po
Pemeriksaan fisik:
 Aminofusin hepar 1
Hipotensi (90/60 mmHg),
g/kgBB/hari
Takikardi (108x/menit), suhu 37,8
 Inf Albumin 25% 100cc IV
C , kulit ikterik, oedem ekstremitas
 Curcuma 3x1
bawah
 Inf EAS RL 1 fl/ 24 jam
Pemeriksaan penunjang:
 Hemodialisa bila ur/cr tidak
Hb : 9.7, AL : 9.9, OT/PT :87/83,
membaik post rehidrasi
Ur : 119 ,Cr : 4,8, Bilirubin total :
 4.49 mg/dl  Monitoring ur/cr per 3 hari
Albumin : 2.3g/dl  Inf Albumin 25% 100cc IV
DD : Dengue fever, Dengue
Hemorragic Fever, True hepato-
renal syndrome e.c hepatitis
2 Anemia Anamnesis: 1. Retikulosit  Bed rest tidak total Penjelasan •Tanda-
Normositi 2. GDT tanda reaksi
Pusing, lemas, pucat  02 2-3lpm nasal kanul kepada pasien
k transfusi
Normokro Pemeriksaan fisik:  Diet lunak 1700 kkal dan keluarga •Cek Hb
mik post koreksi
• Konjungtiva pucat (+/+)  Transfusi PRC 1 kolf tentang
Pemeriksaan penunjang: kondisi klinis,
• Hb9,7 g/dl rencana terapi,
• Hct 29% dan prognosis
• Eritrosit 2,79juta / ul
• Index Eritrosit: anemia