Presentasi Kasus Besar

SEORANG LAKI-LAKI 59 TAHUN DENGAN ULKUS PLANTAR PEDIS

SINISTRA WAGNER II-III, DM TYPE II NON OBESE, BEKAS TB PARU
DD TB RELAPS, HIPERTENSI STAGE I, HIPERKALEMIA SEDANG,
AKI DD ACUTE ON CKD

Oleh :
Hana Indriyah Dewi G99162140
Lina Nurhana G99162146
Nisrina Mutia Ariani G99161067
Ridho Frihadananta G99161082

Pembimbing:

dr. Aryo Suseno, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2017
 HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus Besar Ilmu Penyakit Dalam dengan judul :

SEORANG LAKI-LAKI 59 TAHUN DENGAN OBSERVASI FEBRIS
HARI III E.C INFEKSI BAKTERI DD INFEKSI VIRUS, ULKUS
PLANTAR PEDIS SINISTRA WAGNER II-III, DM TYPE II NON OBESE,
TB PARU PUTUS OBAT, HIPERTENSI STAGE I, HIPERKALEMIA
SEDANG, AKI DD ACUTE ON CKD

Disusun Oleh :
Hana Indriyah Dewi G99162140
Lina Nurhana G99162146
Nisrina Mutia Ariani G99161067
Ridho Frihadananta G99161082

Telah disahkan pada tanggal :

Pembimbing

dr. Aryo Suseno, Sp.PD

2
 BAB I
STATUS PASIEN

I. ANAMNESIS
A. Identitas penderita
Nama : Tn. M
Umur : 59 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Aspol Panularan, Panularan Laweyan, Surakarta
No RM : 01314XXX
Suku : Jawa
Pekerjaan : Pensiunan Polisi
Status : Menikah
Tanggal Masuk : 21 November 2017
Tanggal Periksa : 23 November 2017

A. Data dasar
Autoanamnesis dilakukan saat hari kedua perawatan di Bangsal
Melati 1 kamar 6-E RSUD Dr. Moewardi.

Keluhan utama:
Demam 3 hari SMRS

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat RSUD Dr. Moewardi
dengan keluhan demam sejak 3 hari SMRS. Demam dirasakan semula
sumer-sumer dan lama kelamaan tinggi. Demam muncul tiba-tiba,
dirasakan terus menerus dan menggigil. Pasien sudah minum obat
penurun panas dan demam sempat turun namun kemudian naik
kembali.

3
 Pasien juga mengeluhkan terdapat luka di telapak kaki kiri.
Luka muncul sejak 1 bulan SMRS setelah pasien terkena mesin motor.
Luka dirasakan nyeri dan memberat sejak 3 hari SMRS. Nyeri
dirasakan cekot-cekot dan dterus menerus hingga pasien sulit berjalan
maupun beraktivitas. Pasien mengaku belum memeriksakan luka ke
dokter, sehari hari pasien menutup luka menggunakan plester.
Pasien juga mengeluhkan batuk sejak 2 bulan SMRS. Batuk
dirasakan ngikil dan berdahak warna kuning kental, batuk darah
disangkal. Batuk dirasakan memberat saat pagi hari. Pada Februari
2017 pasien pernah dinyatakan mengalami TB paru dan mendapat
obat rutin dari puskesmas, tetapi setelah minum obat selama 4 bulan
dan merasa keluhan membaik, pasien berhenti minum obat. Pada
bulan Agustus 2017 pasien mengeluh batuk-batuk kembali dan
memeriksakan diri ke Poli Paru.
Pasien juga merupakan pasien control di Poli Penyakit Dalam
dengan penyakit gula sejak tahun 2015. Pasien rutin mengonsumsi
metformin sehari sekali. Sejak bulan Agustus 2017, pasien mulai
menggunakan insulin novorapid 4 unit 3 kali sehari dan lantus 10 unit
setiap hari.
BAK pasien 10 12 kali sehari, sebanyak - 1 gelas
belimbing, warna kuning jernih. Pasien masih sering terbangun pada
malam hari untuk BAK 3-4 kali tiap malam. Tidak dirasakan nyeri
saat BAK. BAK berpasir, BAK darah dan BAK nanah disangkal.
BAB pasien normal, 1x hari dengan konsistensi lunak berwarna
kuning sebanyak 1- 1 gelas belimbing. BAB hitam (-), BAB darah (-
), BAB warna seperti dempul (-).

4
Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat Mondok : (+) Agustus 2017 karena keluhan batuk
Riwayat Operasi : (+) amputasi jari kedua, ketiga, dan ke
empat kaki kanan
Riwayat TB : (+) pada Februari 2017, sudah enjalani
pengobatan dari puskesmas selama 4 bulan
namun pasien menghentikan pengobatan

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat DM : (+) ayah dan kakak pasien
Riwayat Hipertensi : Disangkal
Riwayat Peny. Jantung : Disangkal
Riwayat Peny. Ginjal : Disangkal

5
Pohon keluarga pasien:

Pasien

Keterangan :
: Pasien

: Laki-laki

: Perempuan
Riwayat kebiasaan
Makan Riwayat kebiasaan makan pasien baik, 3x
sehari, 10-12 sendok dengan komposisi nasi,
sayur dan lauk.
Merokok Disangkal
Alkohol Disangkal
Olahraga Pasien mengaku jarang melakukan aktivitas

6
 olahraga
Jamu dan obat Disangkal

Riwayat gizi
Sebelum sakit riwayat kebiasaan makan pasien baik, 3x sehari
dengan komposisi nasi, sayur dan lauk.

Riwayat sosial ekonomi

Pasien merupakan seorang pensiunan polisi. Pasien tinggal
serumah dengan istri dan 2 orang anak. Pasien berobat menggunakan
fasilitas BPJS.

Anamnesis Sistemik
Keluhan utama : Demam
Kulit : Kuning (-), kering (-), pucat (-), menebal (-), gatal
(-), bercak-bercak kuning (-), luka (-)
Kepala : Nyeri kepala(-), nggliyeng (-), kepala terasa berat (-
), berkunang-kunang (-), rambut mudah rontok (-)
Mata : Mata berkunang kunang(-), pandangan kabur (-/-),
gatal (-), mata kuning (-), mata merah (-/-)
Hidung : Tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir atau
air berlebihan (-), gatal (-)
Telinga : Pendengaran berkurang (-), keluar cairan atau darah
(-), telinga berdenging (-).
Mulut : Bibir kering (-), gusi mudah berdarah (-), sariawan
(-), gigi mudah goyah (-), mulut sulit membuka (-),
sulit berbicara (-), sulit menelan (-)
Leher : Leher kaku (-)
Tenggorokan : Rasa kering dan gatal (-), nyeri telan (-), sakit
tenggorokan (-), suara serak (-).

7
 Sistem respirasi : Sesak napas (-), batuk (+) dahak (+) warna
kuning kental, nyeri dada (-), mengi (-).
Sistem kardio : Nyeri dada (-), sering pingsan (-), berdebar-debar (-),
keringat dingin (-), ulu hati terasa panas (-), denyut
jantung meningkat (-), bangun malam karena sesak
nafas (-).
Sistem gastrointestinal: Mual (-), muntah (-), perut kaku (-), rasa
penuh di perut (-), cepat kenyang (-), nafsu makan
berkurang (-), nyeri ulu hati (-), diare (-), BAB cair (-),
sulit BAB (-), BAB berdarah (-), perut nyeri setelah
makan (-) makanan berlemak, BAB warna seperti
dempul (-), BAB warna hitam (-).
Sistem muskuloskeletal : Lemas (-), kaku sendi (-), nyeri sendi (-),
bengkak sendi (-), nyeri (-), kaku otot (-), kejang (-),
leher cengeng (-).
Sistem genitourinari : BAK sedikit (-), nyeri saat BAK (-), panas saat
BAK (-), sering buang air kecil (+), air kencing warna
seperti teh (-), BAK darah (-), nanah (-), berpasir (-),
BAK tidak lampias (-), sering menahan kencing (-), rasa
pegal di pinggang, rasa gatal pada saluran kencing (-),
rasa gatal pada alat kelamin (-), kencing nanah (-).
Ekstremitas :
Atas : Luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari
terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-), nyeri (-/-),
lebam kulit (-/-), kaku (-/-), telapak tangan berwarna
kuning (-/-)
Bawah : Luka (-/+), nyeri (-/+), kesemutan (-/-), tremor (-/-),
ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-),
lebam kulit (-/-), kaku (-/-)

8
II. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 23 November 2017 dengan hasil sebagai
berikut:
1. Keadaan umum
Tampak sakit sedang, compos mentis, GCS E4V5M6, kesan gizi
cukup
2. Tanda vital
a. Tensi : 157/98 mmHg
b. Nadi : 117 kali /menit
c. Frekuensi nafas : 21 kali /menit
d. Suhu : 39,5 0C
e. VAS : 4 di kaki kiri
3. Status gizi
a. Berat badan : 60 kg
b. Tinggi badan : 164 cm
c. IMT : 22,3 kg/m2
d. Kesan : Normoweight
4. Kulit : Kulit berwarna coklat, turgor menurun (-),
hiperpigmentasi (-), kering (-), teleangiektasis (-),
petechie (-), ikterik (-), ekimosis (-)
5. Kepala : Bentuk mesocephal, rambut warna sebagian besar putih
dengan beberapa hitam, mudah rontok (-), luka (-), atrofi
m. Temporalis (-)
6. Wajah : Risus Sardonikus (-)
7. Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik
(-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan
diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema
palpebra (-/-), strabismus (-/-), katarak (-/-)
8. Telinga : Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan
tragus (-)
9. Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)

9
10. Mulut : Mukosa basah (+), sianosis (-), gusi berdarah (-), papil
lidah atrofi (-), gusi berdarah (-), luka pada sudut bibir (-)
oral thrush (-), trismus (-), karies gigi (-), sisa radix gigi
(-)
11. Leher : Leher kaku (-) tidak dapat menoleh ke kanan dan kiri,
JVP R+2 cm, trakea ditengah, simetris, pembesaran
kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening
leher (-), leher kaku (-), distensi vena-vena leher (-)
12. Thorax : Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan
= kiri, retraksi intercostal (-), pernafasan
abdominothorakal, sela iga melebar(-), pembesaran
kelenjar getah bening axilla (-/-)
13. Jantung
Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak
Palpasi : Ictus kordis teraba di SIC V linea mid clavicula
sinistra, diameter 2 cm, tidak kuat angkat
Perkusi :
- Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra
- Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis
dekstra
- Batas pinggang jantung : SIC III linea parasternalis
sinistra
- Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra
- Batas jantung kiri bawah: SIC V linea mid clavicula
sinistra
Kesan: batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal,
reguler, gallop (-), murmur (-).
13. Pulmo
a. Depan
Inspeksi

10
 - Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak
melebar, iga tidak mendatar
- Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan
> kiri, sela iga tidak melebar, retraksi
intercostal (-)
Palpasi
- Statis : Simetris
- Dinamis : Pergerakan dinding dada kanan >
kiri, fremitus raba kanan > kiri,
nyeri tekan (-)
Perkusi
- Kanan : Sonor, redup pada SIC VII
- Kiri : Sonor, redup pada linea parasternal
SIC IV - VII
Auskultasi
- Kanan : Suara dasar vesikuler menurun pada
SIC VII, suara tambahan: wheezing (-
), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah
halus (-), krepitasi (-)
- Kiri : Suara dasar vesikuler menurun pada
SIC IV, suara tambahan: wheezing (-),
ronkhi basah kasar (+), ronkhi basah
halus (-), krepitasi (-)
b. Belakang
Inspeksi
- Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak
melebar, iga tidak mendatar
- Dinamis : Pengembangan dada simetris
kanan>kiri, sela iga tidak melebar,
retraksi intercostal (-)
Palpasi

11
 - Statis : Simetris
- Dinamis : Pergerakan dinding dada kanan >
kiri, fremitus raba kanan > kiri,
nyeri tekan (-)
Perkusi
o Kanan : Sonor, redup pada SIC VII
o Kiri : Sonor, redup pada linea
paravertebral SIC IV - VII
Auskultasi
o Kanan : Suara dasar vesikuler menurun pada
SIC VII, suara tambahan: wheezing (-
), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah
halus (-), krepitasi (-)
o Kiri : Suara dasar vesikuler menurun pada
SIC IV, suara tambahan: wheezing (-),
ronkhi basah kasar (+), ronkhi basah
halus (-), krepitasi (-)
14. Abdomen
Inspeksi : Dinding perut sejajar dengan dinding thorak,
venektasi (-), sikatrik (-), striae (-), caput medusae
(-), ikterik (-), epistotonus (-)
Auskultasi : Bising usus (+) 12 x / menit, bruit hepar (-), bising
epigastrium (-)
Perkusi : Timpani
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar, lien, ginjal tidak
teraba
15. Ekstremitas
Akral dingin _ _ Oedem _ _
_ _ _ _

12
 Status lokalis kaki kanan
Inspeksi : Tampak bekas luka amputasi pada digiti II - IV
Palpasi : Nyeri tekan (-), pulsasi a. femoralis (+), pulsasi a. poplitea
(+), pulsasi a. tibialis posterior (-), pulsasi a. dorsalis pedis
(-)
Status lokalis kaki kiri
Inspeksi : Tampak ulkus dengan dasar jaringan, ukuran 8 cm x
5 cm, hiperemis (+), darah (-), pus (+), jaringan
nekrotik (+)
Palpasi : Nyeri tekan (+), pulsasi a. femoralis (+), pulsasi a.
poplitea (+), pulsasi a. tibialis posterior (+), pulsasi a.
dorsalis pedis (+)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium Darah (21 November 2017) di RS Dr.Moewardi
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
DARAH RUTIN
Hemoglobin 10.3 g/dl 13.5 17.5

13
Hematokrit 31 % 33 45
Leukosit 36.3 ribu/ul 4.5 11.0
Trombosit 440 ribu/ul 150 450
Eritrosit 3.49 juta/ul 4.50 5.90
INDEKS ERITROSIT
MCV 87.8 /um 80.0 96.0
MCH 29.9 Pg 28.0 33.0
MCHC 33.7 g/dl 33.0 36.0
RDW 11.4 % 11.6 14.6
MPV 8.3 Fl 7.2 11.1
PDW 16 % 25 65
HITUNG JENIS LEUKOSIT
Eosinofil 0.10 % 0.00 4.00
Basofil 0.20 % 0.00 2.00
Netrofil 89.00 % 55.00 80.00
Limfosit 4.80 % 22.00 - 44.00
Monosit 5.90 % 0.00 12.00
KIMIA DARAH
GDS 383 mg/dl 60 140
SGOT 37 u/l <35
SGPT 52 u/l <45
Albumin 3.1 g/dl 3.5 5.2
Creatinine 2.3 mg/dl 0.8 1.3
Ureum 107 mg/dl <50
ELEKTROLIT
Natrium darah 127 mmol/L 132-146
Kalium darah 6.7 mmol/L 3.7 5.4
Calsium Ion 1.23 mmol/L 1.17 1.29
SEROLOGI
HbsAg Rapid Nonreactive Nonreactive

14
B. Hasil Pemeriksaan Rontgen (Tanggal 21 November 2017) di RS Dr.
Moewardi

Foto Toraks PA :
Cor : Besar dan bentuk normal
Paru : Tampak fibroinfiltrat disertai multiple cavitas di suprahiler kiri
Sinus costophrenicus kanan kiri tajam
Hemidiaphragma kanan kiri normal
Trakhea di tengah
Sistema tulang baik
Kesimpulan :
TB Paru aktif lesi luas

15
Foto Pedis Sinistra AP/Oblique :

Alignment baik
Trabekulasi tulang normal
Celah dan permukaan sendi dalam batas normal
Tak tampak kalsifikasi abnormal
Tak tampak erosi/destruksi tulang
Pergeseran sendi (-)
Kesimpulan :
Tak tampak gambaran fraktur maupun dislokasi
Tak tampak gambaran selulitis

16
 C. Pemeriksaan Elektrokardiogradi (21 November 2017) di RS Dr.
Moewardi

Kesimpulan: Sinus rhythm, HR 73 bpm, normoaxis, T-tall

IV. RESUME

1. Keluhan utama
Demam sejak 1 hari SMRS
Pasien dating ke Instalasi Gawat Darurat RSUD Dr.
Moewardi dengan keluhan demam tinggi dan menggigil sejak 1
hari SMRS. Demam muncul tiba-tiba, demam terus menerus.
Pasien juga mengeluhkan terdapat luka di telapak kaki kiri.
Luka muncul sejak 1 bulan SMRS setelah pasien terkena mesin
motor. Luka dirasakan nyeri dan memberat sejak 3 hari SMRS.
Nyeri dirasakan cekot-cekot dan dterus menerus hingga pasien
sulit berjalan maupun beraktivitas. Pasien mengaku belum
memeriksakan luka ke dokter, sehari hari pasien menutup luka
menggunakan plester.
Pasien juga mengeluhkan batuk sejak 2 bulan SMRS.
Batuk dirasakan ngikil dan berdahak warna kuning kental, batuk

17
 darah disangkal. Batuk dirasakan memberat saat pagi hari. Pada
Februari 2017 pasien pernah dinyatakan mengalami TB paru dan
mendapat obat rutin dari puskesmas, tetapi setelah minum obat
selama 4 bulan dan merasa keluhan membaik, pasien berhenti
minum obat. Pada bulan Agustus 2017 pasien mengeluh batuk-
batuk kembali dan memeriksakan diri ke Poli Paru.
Pasien juga merupakan pasien control di Poli Penyakit
Dalam dengan penyakit gula sejak tahun 2015. Pasien rutin
mengonsumsi metformin sehari sekali. Sejak bulan Agustus
2017, pasien mulai menggunakan insulin novorapid 4 unit 3 kali
sehari dan lantus 10 unit setiap hari.
BAK pasien 10 12 kali sehari, sebanyak 1- 1 gelas
belimbing, warna kuning jernih. Pasien masih sering terbangun
pada malam hari untuk BAK 3-4 kali tiap malam. Tidak
dirasakan nyeri saat BAK. BAK berpasir, BAK darah dan BAK
nanah disangkal. BAB pasien normal, 1x hari dengan konsistensi
lunak berwarna kuning sebanyak 1 - 1 gelas belimbing. BAB
hitam (-), BAB darah (-), BAB warna seperti dempul (-).

2. Pemeriksaan fisik:
Tampak sakit sedang, compos mentis, GCS E4V5M6, kesan gizi
cukup
TD : 157/98 mmHg RR : 21x
HR : 117x/menit Suhu : 39.50C
VAS: 4 kaki kiri
Pulmo: Pergerakan dinding dada kanan > kiri, fremitus raba kanan >
kiri, perkusi redup pada linea parasternal SIC IV VII kiri, suara
dasar vesikuler menurun pada SIC VII kanan, suara dasar vesikuler
menurun pada SIC IV kiri, ronkhi basah kasar (+) pada pulmo kiri,
Pedis kiri: Ulkus dengan dasar jaringan, ukuran 8 cm x 5 cm,

18
 hiperemis (+), darah (-), pus (+), jaringan nekrotik (+), nyeri tekan
(+)

3. Pemeriksaan tambahan:
Laboratorium Darah : Hb 10.3 g/dl; Hct 31%; AL: 36.3 ribu/ul; AE
3.31 juta/ul; MCHC 32.1 g/dl; Netrofil 89.00 % ; Limfosit 4.80 % ;
GDS 383 mg/dl; SGOT 37 u/l; SGPT 52 u/l; Alb 3.1 g/dl; Cr 2.3
mg/dl, Ur 107 mg/dl; Na 127 mmol/L; K 6.7 mmol/L
Thorax PA: TB Paru lesi aktif luas
EKG: Sinus rhythm, HR 73 bpm, normoaxis, T-tall

VI. ASSESEMENT
1. Obs. Febris Hari III e.c Infeksi Bakteri dd Infeksi Virus
2. Ulkus Plantar Pedis Sinistra Wagner II - III
3. DM Tipe II Non Obese
4. TB Paru Putus Obat
5. Hipertensi Stage I
6. Hiperkalemia Sedang
7. AKI dd Acute on CKD

VII. PROGNOSIS
1. Ad vitam : dubia ad bonam
2. Ad sanam : dubia ad bonam
3. Ad fungsionam : dubia ad bonam

19
 RENCANA AWAL

No Pengkajian Rencana Awal Rencana Rencana

Diagnosis Rencana Terapi
(Assesment) diagnosis Edukasi Monitoring
1. Obs. Febris Anamnesis: Pemeriksaan Bedrest tidak Penjelasan kepada KUVS / 8
Hari I e.c Demam sejak 3 hari SMRS. lab darah total pasien mengenai jam
Infeksi Dirasakan semula sumer- Diet DM 1700 etiologi penyakit,
Bakteri dd sumer dan lama kelamaan kkal tindakan dan
Infeksi Virus tinggi. Demam muncul tiba- Infus RL 30tpm terapi yang akan
tiba, dirasakan terus menerus Injeksi dilakukan, efek
dan menggigil. Sudah cefoperazone samping,
minum obat penurun panas sulbactam komplikasi dan
dan demam sempat turun 1gr/12jam prognosis
namun kemudian naik Inj. penyakit pada
kembali. Metronidazol pasien dan
Pemeriksaan Fisik: 500 mg/8 jam keluarga.
TD : 157/98 mmHg, HR : Clindamisin 2 x
 117x/menit, RR : 21x, Suhu : 300 mg
39.50C Paracetamol 500
Pemeriksaan Penunjang: mg/ 8 jam
Lab darah: AL: 36.3 ribu/ul,
Netrofil 89.00 % ; Limfosit
4.80 %
2. Ulkus plantar Anamnesis: Kultur pus Rawat luka Penjelasan kepada Ganti
pedis sinistra Foto rontgen Konsul TS pasien mengenai verband tiap
Luka di telapak kaki kiri
wagner II - III pedis sinistra bedah untuk etiologi penyakit, hari
sejak 1 bulan SMRS
MSCT debridement tindakan dan
setelah pasien terkena
Angiografi terapi yang akan
mesin motor. Luka nyeri
dilakukan, efek
dan memberat sejak 3
samping,
hari SMRS. Nyeri cekot-
komplikasi dan
cekot terus menerus
prognosis
hingga pasien sulit
penyakit pada
berjalan maupun
pasien dan
beraktivitas. Luka belum
keluarga.
memeriksakan luka ke

21
 dokter, sehari hari pasien
menutup luka
menggunakan plester.

Pemeriksaan Fisik:
VAS: 4 kaki kiri
Pedis kiri: Ulkus dengan
dasar jaringan, ukuran 8 cm
x 5 cm, hiperemis (+), darah
(-), pus (+), jaringan nekrotik
(+), nyeri tekan (+)
Pemeriksaan Penunjang:
Lab darah: AL: 36.3
ribu/ul, Netrofil 89.00 %
; Limfosit 4.80 %
3. DM Tipe II Anamnesis: Cek Hba1c Inj. Insulin Penjelasan kepada Cek GDS 22/05
Non Obese
Pasien didiagnosis sakit GDP Rapid 6 unit iv pasien mengenai
(extra) etiologi penyakit,
gula sejak tahun 2015.
dilanjutkan tindakan dan
BAK pasien 10 12 kali

22
 sehari, sebanyak - 1 Insulin Rapid 4- terapi yang akan
gelas belimbing, warna 4-4 unit dan dilakukan, efek
kuning jernih. Pasien Lantus 0-0-0-10 samping,
masih sering terbangun komplikasi dan
pada malam hari untuk prognosis
BAK 3-4 kali tiap penyakit pada
malam. pasien dan
keluarga.
Pemeriksaan fisik:
Berat badan : 60 kg, Tinggi
badan : 164 cm, IMT : 22,3
kg/m2, Kesan : Normoweight
Pemeriksaan Penunjang:
GDS : 383 mg/dl
4. TB Paru Anamnesis: Cek sputum Konsul TS Paru Penjelasan kepada KUVS/8 jam
Putus Obat Batuk sejak 2 bulan SMRS. BTA S-P-S pasien mengenai
Dirasakan ngikil, dahak Cek Gen X- etiologi penyakit,
warna kuning kental, batuk Pert tindakan dan
darah disangkal. Batuk terapi yang akan

23
dirasakan memberat saat dilakukan, efek
pagi hari. samping,
Pada Februari 2017 pasien komplikasi dan
pernah dinyatakan TB paru prognosis
dan mendapat obat rutin, penyakit pada
tetapi hanya diminum selama pasien dan
4 bulan. keluarga.
Pemeriksaan fisik:
Pulmo: Pergerakan dinding
dada kanan > kiri, fremitus
raba kanan > kiri, perkusi
redup pada linea parasternal
SIC IV VII kiri, suara
dasar vesikuler menurun
pada SIC VII kanan, suara
dasar vesikuler menurun
pada SIC IV kiri, ronkhi
basah kasar (+) pada pulmo
kiri

24
 Pemeriksaan Penunjang:
Lab darah: AL: 36.3 ribu/ul,
Netrofil 89.00 % ; Limfosit
4.80 %
Foto Thorax PA: TB Paru
lesi luas
5. Hipertensi Pemeriksaan Fisik: Amlodipin 1 x Penjelasan kepada KUVS/ 8 jam
Stage I TD : 157/98 mmHg 10 mg pasien mengenai
Ramipril 1 x 5 etiologi penyakit,
mg tindakan dan
terapi yang akan
dilakukan, efek
samping,
komplikasi dan
prognosis
penyakit pada
pasien dan
keluarga
6. Hiperkalemia Pemeriksaan penunjang: D40% 1 fls + 10 Penjelasan kepada Cek elektrolit

25
 sedang Lab Darah : K: 6.7 mmol/L unit insulin IV pasien mengenai evaluasi
EKG: T-tall etiologi penyakit,
tindakan dan
terapi yang akan
dilakukan, efek
samping,
komplikasi dan
prognosis
penyakit pada
pasien dan
keluarga.
7. AKI dd Acute Pemeriksaan Penunjang: Urine Rutin EAS Pfrimmer 1 Penjelasan kepada Balance
on CKD Cr 2.3 mg/dl, Ur 107 mg/dl USG Ren fls/ 24 jam pasien mengenai Cairan
etiologi penyakit,
tindakan dan
terapi yang akan
dilakukan, efek
samping,
komplikasi dan

26
 prognosis
penyakit pada
pasien dan
keluarga.

27
28