Presentasi Kasus

SEORANG LAKI-LAKI USIA 33 TAHUN DENGAN KETOASIDOSIS

DIABETIKUM PADA DIABETES MELITUS TIPE II

Oleh :
Denata Sienviolincia G99152025

Pembimbing :

dr. H. Syuharul Qomar, M.Sc., Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD PANDAN ARANG/RSUD DR MOEWARDI
BOYOLALI
2017
 HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus Ilmu Penyakit Dalam dengan judul :

SEORANG LAKI-LAKI USIA 33 TAHUN DENGAN KETOASIDOSIS

DIABETIKUM PADA DIABETES MELITUS TIPE II

Oleh :

Denata Sienviolincia G99152025

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal:

7 Juli 2017

dr. H. Syuharul Qomar, M.Sc., Sp.PD

NIP. 19700430 201405 1 001

STATUS PASIEN
I. ANAMNESIS
A. Identitas penderita
Nama : Tn. D
Umur : 33 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Tembalang, Semarang
No RM : 1574xxxx
Suku : Jawa
Pekerjaan : Karyawan
Pendidikan : SMA
Status : Menikah
Tanggal Masuk : 2 Juli 2017
Tanggal Periksa : 2 Juli 2017

B. Data dasar
Alloanamnesis dilakukan di Instalasi Gawat Darurat RSUD
Pandan Arang Boyolali.

Keluhan utama :
Sesak napas 3 jam sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RSUD Pandan Arang Boyolali dengan
keluhan sesak napas. Sesak napas dirasakan sejak 3 jam sebelum
masuk rumah sakit. Sesak muncul terus menerus dan semakin lama
semakin memberat. Sesak tidak dipengaruhi oleh perubahan posisi.
Menurut keluarga pasien sempat mengeluhkan mual. Mual dirasakan
sejak 3 jam sebelum masuk rumah sakit namun tidak disertai muntah.
Hingga tiba di IGD keluhan mual dirasakan memberat. Pasien juga
semakin sulit untuk diajak komunikasi. Pasien mengeluarkan banyak
keringat dan disertai kaki tangan yang dingin.
Pasien memiliki riwayat diabetes melitus sejak 2 tahun terakhir.
Rutin menggunakan insulin 3x10 unit per hari. Namun satu minggu
terakhir pasien tidak menggunakan insulin karena tidak membawa
insulinnya saat pergi mudik.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Penyakit Keterangan
Riwayat sakit serupa Disangkal
Riwayat sakit darah tinggi Disangkal
Riwayat sakit liver Disangkal
Riwayat sakit jantung Disangkal
(+) sejak 2 tahun terakhir, rutin
Riwayat sakit gula menggunakan Insulin 3x10 unit per
hari
Riwayat sakit ginjal Disangkal
Riwayat sakit paru Disangkal
Riwayat asma Disangkal
Riwayat alergi Disangkal
Riwayat mondok Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

Penyakit Keterangan
Riwayat sakit serupa Disangkal
Riwayat sakit darah tinggi Disangkal
Riwayat sakit liver Disangkal
Riwayat sakit jantung Disangkal
(+) pada ibu pasien, sudah meninggal 3
Riwayat sakit gula tahun yang lalu karena komplikasi
diabetes melitus.
Riwayat sakit ginjal Disangkal
Riwayat asma Disangkal
Riwayat alergi Disangkal

Pohon Keluarga Pasien :

Keterangan :

: Pasien : Laki-laki
: Perempuan : Meninggal

Riwayat Kebiasaan :
Makan Pasien makan dengan porsi seperti biasa satu
piring nasi beserta lauk pauk dan sayur, tiga
kali sehari, tanpa menyuntik insulin selama 1
minggu.
Merokok Disangkal
Alkohol Disangkal
Olahraga Disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien bekerja sebagai karyawan. Saat ini pasien sedang pulang
ke kampung halaman dan tidak membawa insulin. Pasien berobat
menggunakan fasilitas BPJS.

Anamnesis Sistem :
1. Keluhan utama : Sesak napas
2. Kulit : Kering (-), pucat (-), menebal (-), gatal
(-), bercak-bercak merah (-), kuning (-)
3. Kepala : Pusing (-), kepala terasa berat (-),
perasaan berputar-putar (-), nyeri
kepala (-), rambut mudah rontok (-)
4. Mata : Mata berkunang-kunang (-/-),
pandangan kabur (-/-), gatal (-/-), mata
kuning (-/-), mata merah (-/-),
5. Hidung : Tersumbat (-), keluar darah (-), keluar
lendir atau air berlebihan (-), gatal (-)
6. Telinga : Telinga berdenging (-/-), pendengaran
berkurang (-/-), keluar cairan atau
darah (-/-)
7. Mulut : Bibir kering (-), gusi berdarah (-), gusi
bengkak (-), sariawan (-), gigi goyang
(-), napas bau aseton (+)
8. Tenggorokan : Rasa kering dan gatal (-), nyeri untuk
menelan (-), sakit tenggorokan (-),
suara serak (-)
9. Sistem respirasi : Sesak nafas (+), batuk (-), darah (-),
nyeri dada (-), mengi (-)
10. Sistem kardiovaskuler : Nyeri dada (-), terasa ada yang
menekan (-), sering pingsan (-),
berdebar-debar (-), keringat dingin (-),
ulu hati terasa panas (-), denyut jantung
meningkat (-), bangun malam karena
sesak nafas (-)
11. Sistem gastrointestinal : Diare (-), perut mrongkol (-), perut
membesar (-), mual (+), muntah (-),
nafsu makan berkurang (-), nyeri ulu
hati dan perut bagian kiri (-), sulit BAB
(-), kentut (-), BAB hitam(-), BAB
bercampur air (-), BAB bercampur
darah (-), BAB bercampur lendir (-),
rasa penuh di perut (-), cepat kenyang
 (-), perut nyeri setelah makan (-), berat
badan menurun progresif (-)
12. Sistem muskuloskeletal: Lemas (-), leher kaku (-), keju-kemeng
(-), kaku sendi (-), nyeri sendi (-),
bengkak sendi (-), nyeri otot (-), kaku
otot (-), kejang (-)
13. Sistem genitouterinal : Nyeri saat BAK (-), panas saat BAK
(-), sering buang air kecil (-), air
kencing warna seperti teh (-), BAK
darah (-), nanah (-), anyang-anyangan
(-), sering menahan kencing (-), rasa
pegal di pinggang (-), rasa gatal pada
saluran kencing (-), rasa gatal pada alat
kelamin (-).
14. Ekstremitas :
a. Atas : Bengkak (-/-), lemah (-/-), luka (-/-),
kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung
jari terasa dingin (+/+), nyeri (-/-),
lebam-lebam kulit (-/-)
b. Bawah : Bengkak (-/-), lemah (-/-), luka (-/-),
kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung
jari terasa dingin (+/+), nyeri (-/-),
lebam-lebam kulit (-/-)
II. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 2 Juli 2017 dengan hasil sebagai berikut
:
1. Keadaan umum : Tampak sakit sedang, compos mentis,
GCS E4V4M6
2. Tanda vital
Tekanan Darah : 145/100 mmHg
Nadi : 84 kali /menit
Frekuensi nafas : 28 kali /menit
Suhu : 36,4 oC
3. Status gizi
Berat Badan : 50 kg
Tinggi Badan : 165 cm
IMT : 18,4 kg/m2
Kesan : Underweight
4. Kulit : Warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-),
kering (-), teleangiektasis (-), petechie (-), ikterik (-),
ekimosis (-)
5. Kepala : Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah rontok
(-), luka (-), atrofi m. temporalis(-)
6. Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva hiperemis (-/-),
konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan
subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter (3
mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-),
strabismus (-/-)
7. Telinga : Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan
tragus (-)
8. Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)
9. Mulut : Sianosis (-), gusi berdarah (-), papil lidah atrofi (-), gusi
berdarah (-), luka pada sudut bibir (-), oral thrush (-),
napas kussmaul (+)
10. Leher : JVP R+2 cm, trakea ditengah, simetris, pembesaran
kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening
leher (-), leher kaku (-), distensi vena-vena leher (-)
11. Thorax : Bentuk normochest, simetris, retraksi intercostal (+),
pernafasan abdominothorakal, sela iga melebar (-),
pembesaran kelenjar getah bening axilla (-/-)
12. Jantung
Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak
Palpasi : Ictus kordis teraba di SIC V linea midclavicula
sinistra, tidak kuat angkat
Perkusi :
- Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra
- Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis
dekstra
- Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra
- Batas jantung kiri bawah: SIC VI linea medioklavicularis
sinistra
Batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal,
reguler, bising (-), gallop (-).
13. Pulmo
a. Depan
Inspeksi
- Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak
melebar, iga tidak mendatar
- Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan =
kiri, sela iga tidak melebar, retraksi
intercostal (+)
Palpasi
- Statis : Simetris
- Dinamis : Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba
kanan = kiri
Perkusi
- Kanan : Sonor, redup pada batas relatif paru-
hepar pada SIC VI linea
medioclavicularis dextra, pekak pada
batas absolut paru hepar
- Kiri : Sonor, sesuai batas paru jantung pada
SIC V linea medioclavicularis sinistra
Auskultasi
 - Kanan : Suara dasar vesikuler, suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-),
ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)
- Kiri : Suara dasar vesikuler, suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-),
ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)
b. Belakang
Inspeksi
- Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak
melebar, iga tidak mendatar
- Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan =
kiri, sela iga tidak melebar, retraksi
intercostal (-)
Palpasi
- Statis : Simetris
- Dinamis : Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba
kanan = kiri
Perkusi
- Kanan : Sonor
- Kiri : Sonor
Auskultasi
- Kanan : Suara dasar vesikuler normal, suara
tambahan: wheezing (-), ronkhi basah
kasar (-), ronkhi basah halus (-),
krepitasi (-)
- Kiri : Suara dasar vesikuler normal, suara
tambahan: wheezing (-), ronkhi basah
kasar (-), ronkhi basah halus (-),
krepitasi (-)
13. Abdomen
Inspeksi : Dinding perut lebih sejajar dinding thorak, ascites
(-), venektasi (-), sikatrik (-), striae (-), caput
medusae (-), ikterik (-),
Auskultasi : Bising usus (+) 9x / menit, bruit hepar (-), bising
epigastrium (-)
Perkusi : timpani (+), pekak alih (-)
 Palpasi : distended (-), nyeri tekan (-), defans muskuler (-),
hepar dan lien tidak teraba, hemoroid (-), undulasi
(-)
14. Ekstremitas
Akral dingin _ _ Oedem
_ _

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium Darah
Tanggal Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
02/07/2017 HEMATOLOGI RUTIN
Hemoglobin 17.3 g/dl 14 18
Leukosit 31210 /uL 4800 - 10800
Hitung Jenis Sel
- Eosinofil 0.2 % 1-3
- Basofil 1.9 % 0-1
- Neutrofil segmen 67.4 % 50 70
- Limfosit 14.4 % 20 - 40
- Monosit 16.1 % 28
Hematokrit 50.1 % 37 47
Trombosit 209 103/ul 150 - 450
Eritrosit 5.97 106/ul 4.2 - 5.4
MCV 83.9 fl 80-100
MCH 29.0 pg 27-32
MCHC 34.6 g/dl 32-36
RDW 14.1 %
KIMIA KLINIK
Ureum 48 mg/dl 10-50
Creatinine 1.0 mg/dl 0.6 - 1.1
SGOT 13 u/l < 31
SGPT 10 u/l < 31
GDS 546 mg/dL <200
IMUNOSEROLOGI
HBsAG Non Non reaktif
Reaktif
ELEKTROLIT
Natrium 127 mmol/L 135-148
 Kalium 4.5 mmol/L 3.5-5.3
Klorida 96 mmol/L 98-107
URIN
Benda Keton 3 (+) Negatif
ANALISA GAS DARAH
pH 6.82 mmol/L
PCO2 10 mmol/L
PO2 163 mmol/L
FiO2 41 %
HCO3 <3.0 mmol/L

IV. RESUME
1. Keluhan utama
Sesak napas 3 jam sebelum masuk rumah sakit.
2. Anamnesis :
Pasien sesak napas sejak 3 jam sebelum masuk rumah sakit
Mual dirasakan sejak 3 jam sebelum masuk rumah sakit namun
tidak disertai muntah.
Pasien semakin sulit untuk diajak komunikasi
Pasien mengeluarkan banyak keringat
Kaki tangan yang dingin
Pasien memiliki riwayat diabetes melitus sejak 2 tahun terakhir.
Rutin menggunakan insulin 3x10 unit per hari
Satu minggu terakhir pasien tidak menggunakan insulin
Riwayat diabetes melitus pada ibu pasien
3. Pemeriksaan Fisik :
KU : tampak sakit sedang, GCS E4V4M6
Kesan gizi kurang.
TD 145/100 mmHg
Nadi 84 kali /menit
Frekuensi nafas 28 kali /menit
Suhu 36.4oC
Napas kussmaul (+)
Napas bau aseton (+)
Retraksi intercostal (+)
Akral dingin (+)
4. Pemeriksaan tambahan:
a. Laboratorium darah :
GDS = 552 mg/dL
Natrium 127 mmol/L
Klorida 96 mmol/L
Benda keton urin = 3(+)
Analisa gas darah = Asidosis lethal
V. ASSESMENT
1. Ketoasidosis diabetikum
2. DM tipe II
 PEMBAHASAN

Pasien datang ke IGD RSUD Pandan Arang Boyolali dengan keluhan sesak
napas sejak 3 jam sebelum masuk rumah sakit. Ketika ada pasien dengan sesak
napas harus dipikirkan kemungkinan penyebab sesak napas dari kelainan jantung,
paru, atau sistemik. Penyebab sesak dari jantung dapat disingkirkan dari
anamnesis ada tidaknya gejala gagal jantung misalnya seperti orthopneu, dyspneu
de effort, ataupun paroxismal nocturnal dispneu. Dapat pula disingkirkan dengan
pemeriksan EKG. Jika EKG normal kemungkinan penyebab jantung dapat
disingkirkan meski tidak sepenuhnya disingkirkan. Penyebab sesak dari paru
dapat disingkirkan dari anamnesis maupun foto rontgen thorak. Penyebab sesak
karena kelainan sistemik bisa karena diabetes, gagal ginjal kronik, dll. Hal
pertama yang mudah dilakukan adalah mengecek gula darah sewaktu. Pada pasien
ini didapatkan GDS 546 mg/dL saat datang ke IGD. Penyebab GDS tinggi sendiri
ada 3 kemungkinan, ketoasidosis diabetikum, hiperosmolar hiperglikemi sindrom,
ataupun DM tipe II dengan hiperglikemia.
Untuk penegakan DM pada pasien ini dilakukan pengecekan GDS beberapa
waktu setelah GDS datang. Bila didapatkan GDS > 200 dalam 2x pemeriksaan
dapat dikatakan pasien tersebut menderita diabetes melitus. Ditambah lagi dengan
keterangan keluarga pasien yang menyatakan bahwa pasien memang memiliki
riwayat diabetes melitus sejak 2 tahun yang lalu dan rutin menggunakan insulin.
Pasien terdiagnosis diabetes pada usia 31 tahun dan memiliki riwayat diabetes
melitus dalam keluarganya juga. Disimpulkan pasien menderita diabetes melitus
tipe II.
Kegawatan yang terjadi kemungkinan berasal dari kelainan metabolik yaitu
merupakan komplikasi dari diabetes melitus yaitu hiperglikemia. Untuk
membedakan apakah kegawatan ini ketoasidosis ataukah hiperosmolar
hiperglikemi sindrom dilakukan analisa gas darah, keton urin, dan elektrolit. Pada
pasien ini didapatkan keton urin 3(+) dan dari hasil analisa gas darah didapatkan
asidosis, serta tidak terlalu terlihat peningkatan osmolaritas plasma. Jadi
kemungkinan penyebab hiperglikemia pada pasien ini adalah ketoasidosis
diabetikum.
Bila pasien dalam keadaan syok hipovolemik lakukan resusitasi. Berikan
infus NaCL 01 liter per jam. Namun bila pasien dalm kondisi tensi tinggi ataupun
normal, berikan infus NaCl 0,45% pada pasien dengan kadar natrium tinggi atau
normal, atau NaCl 0,9% pada pasien dengan kadar natrium rendah sebanyak 4-14
ml/kg. Bila GDS <250 ganti infus menhjadi D5% dengan NaCl 0,45% 150-250
ml/jam sampai metabolik pasien terkontrol.
Kemudian pasien segera dibolus insulin 0,15 IU/kg. Lanjutkan drip insulin
0,1 U/kg/jam IV. Setelah itu dilakukan monitoring GDS setiap jam. Jika dalam 1
jam pertama GDS tidak lebih dari 50-70 mg/dL, berikan insulin dengan dosis dua
kali lipat dosis awal. Namun bila GDS dapat turun 50-70 mg/dL dalam jam
pertama dan dapat mencapai GDS <250 mg/dL, tambahkan infus D5 dan tetap
lanjutkan infus insulin.
Setelah resusitasi dan pemberian insulin, dapat dilakukan koreksi kadar
bikarbonat dengan Bicnat 2 fls bolus pelan kemudian drip Bicnat dalam 100cc
NaCl 0,9%. Koreksi kalium jika memang ada kelainan pada kadar kalium pasien
dan tambahkan antibiotik.
 Rencana Awal

Pengkajian RencanaAwal Rencana

No Diagnosis RencanaTerapi RencanaEdukasi
(Assesment) diagnosis Monitoring
1 Keto Anamnesis : O2 3 lpm Penjelasan kepada KU/VS
asidosis Sesak napas sejak 3 jam Pasang NGT pasien mengenai GDS/ jam
Diabetikum SMRS Infus NaCl 0,9% kondisi dan
Mual tanpa disertai muntah 200cc/ jam tatalaksana
Kaki dan tangan dingin beserta
Bolus Insulin 0,15
Berkeringat banyak komplikasi yang
IU/kg
dapat terjadi.
SP insulin 50 IU
Pemeriksaan Fisik : dalam 50cc NaCl
KU : GCS E4V4M6 0,9 % kecepatan
RR = 28x/menit 5cc/jam
Napas kussmaul Inj. Ceftriakson
Napas bau aseton 2gr/24 jam
Retraksi interkostal Bolus bicnat pelan 2
fls kemudian drip
Laboratorium : Bicnat 2 fls dalam
GDS = 546 mg/dL 100 cc NaCl 0,9%
Benda keton urin = 3(+) Inj. Ondansentron 1
Analisa gas darah = ampul/8jam
asidosis lethal
2 DM tipe II Anamnesis : Cek GDP, Bila KAD sudah Penjelasan kepada KU/VS
Riwayat diabetes melitus sejak GD2PP, teratasi dan kondisi pasien mengenai GDS
2 tahun SMRS HbA1c, stabil dapat kondisi dan
Menggunakan insulin rutin profil lipid menggunakan inj. tatalaksana
setiap hari 3x10 unit Novorapid 12-12-12 beserta
Riwayat ibu pasien mengidap komplikasi yang
diabetes melitus dapat terjadi.

Laboratorium :
GDS : 546 mg/dL (datang)

20