Presentasi Kasus Kecil

PEREMPUAN 29 TAHUN DENGAN OBSERVASI FEBRIS EC TYFOID

DD MALARIA DD FUO, ANEMIA NORMOSITIK NORMOKROMIK ec
OCD

Oleh:
Mutiyas Nadia Ulfa G99172120
Rizka Rahma Diani G99172012
Irsyad Hapsoro Ristiansah G99172093

Residen Pembimbing

dr. Rosita dr. Tatar Sumandjar, Sp.PD., K-PTI., FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2018
 HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:

PEREMPUAN 29 TAHUN DENGAN OBSERVASI FEBRIS EC TYFOID

DD MALARIA DD FUO, ANEMIA NORMOSITIK NORMOKROMIK ec
OCD

Oleh:
Mutiyas Nadia Ulfa G99172120
Rizka Rahma Diani G99172012
Irsyad Hapsoro Ristiansah G99172093

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal:

dr. Tatar Sumandjar, Sp.PD., K-PTI., FINASIM

 STATUS PENDERITA
I. ANAMNESIS
A. Identitas Penderita
Nama : Ny. I
Umur : 30 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Ngawi, Jawa Timur
No. RM : 0141xxxxx
Pekerjaan : Guru SMK
Pendidikan : Sarjana
Suku : Jawa
Status : Belum menikah
Tanggal masuk RS : 17 April 2018
Tanggal pemeriksaan : 24 April 2018

B. Data Dasar
Autoanamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan di bangsal Flamboyan 8
kamar 812B RS DR. Moewardi

Keluhan Utama
Demam memberat sejak 3 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat RS Dr. Moewardi dengan
keluhan demam yang dirasakan memberat sejak 3 hari SMRS. Keluhan demam
dirasakan naik turun sejak 1 bulan SMRS. Demam dirasakan tak tentu pada
malam atau pagi hari. Demam menggigil tiap demam disangkal. Keluhan batuk,
pilek, sesak, nyeri telan disangkal. Pasien menyangkal bepergian dari luar Jawa
maupun daerah rawa-rawa. Keringat malam disangkal, diare lama (-), riwayat
transfusi darah (-), tindik (-), tattoo (-). Keluhan nyeri sendi disangkal, kulit
kemerahan ketika terkena matahari disangkal. Penurunan BB didapatkan dari 52
kg menjadi 50 kg sejak demam, lemas, dan didapatkan penurunan nafsu makan.
Pasien menyangkal adanya keluhan demam di sekitar rumah, dan di
lingkungan kerja. Pasien menyangkal bersinggungan dengan unggas yang mati.
Mual muntah disangkal, nyeri perut (-). Pasien menyangkal memiliki penyakit
jantung, ginjal, asma, atau gula. Pasien BAB 1 kali sehari, konsistensi lunak,
warna kekuningan. Pasien BAK sehari 7-9 kali sebanyak 1 gelas belimbing,
warna kuning jernih, tidak disertai pasir atau batu, darah (-), pus (-), nyeri saat
BAK (-), nyeri tekan perut bawah (-). Riwayat mimisan (-), gusi berdarah (-).
1 hari setelah mengeluhkan demam, pasien ke dokter umum dan pasien
mengaku diberikan obat penurun panas berupa sanmol dan antibiotik berupa
cefadroxil. Setelah 3 hari pasien mengaku demam muncul kembali, waktunya
tak tentu.
3 minggu SMRS pasien pernah periksa ke dokter kandungan, dengan
keluhan keputihan, menurut pasien keputihan berwarna coklat, tidak gatal, tidak
bau. Setelah ke dokter kandungan pasien merasa keputihan telah sembuh. Akan
tetapi demam tetap naik turun.
Kemudian 5 hari SMRS pasien ke RSUD Karanganyar, pasien dirawat
di RSUD Karanganyar selama 4 hari dan juga mengeluh sembelit, pasien
mengatakan didiagnosis demam typhoid.

Riwayat Penyakit Dahulu

Tempat
Penyakit Keterangan
Perawatan
Riwayat penyakit jantung - Disangkal
Riwayat tekanan darah tinggi - Disangkal
Riwayat penyakit alergi - Disangkal
RSUD 4 hari dengan
Riwayat mondok
Karanganyar demam typhoid
Riwayat sakit liver Disangkal
 Riwayat sakit ginjal Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Penyakit Tempat Perawatan Keterangan
Riwayat diabetes Disangkal Disangkal
Riwayat hipertensi Disangkal Disangkal
Riwayat sakit jantung Disangkal Disangkal
Riwayat sakit ginjal Disangkal Disangkal
Riwayat alergi Disangkal Disangkal

Pohon keluarga pasien:

: pasien 30 tahun

: perempuan

: laki-laki

Riwayat kebiasaan
Pola makan : Pasien makan 3 kali sehari dengan nasi,
lauk pauk, dan sayur. Semenjak sakit,
nafsu makan pasien menurun sehingga
 pasien hanya makan beberapa sendok
makan sebanyak 1-2 kali sehari.
Merokok : Disangkal
Alkohol : Disangkal
Olahraga : Disangkal

Riwayat sosial ekonomi

Pasien saat ini bekerja sebagai guru dan tinggal serumah dengan orang tua.
Pasien berobat menggunakan fasilitas BPJS.
Anamnesis Sistemik
Keluhan utama : Demam memberat sejak 3 hari SMRS
Kulit : Kuning (-), pucat (-), menebal (-), gatal (-), bercak-
bercak kuning (-), luka (-), bintik-bintik kehitaman
(-)
Mata : Mata berkunang-kunang (-), pandangan kabur (-/-),
gatal (-), mata kuning (-), mata merah (-/-)
Hidung : Tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir atau air
berlebihan (-), gatal (-)
Telinga : Pendengaran berkurang (-), keluar cairan atau darah
(-), telinga berdenging (-), nyeri pada telinga (-)
Mulut : Bibir kering (-), sariawan (-), gigi mudah goyah (-),
gigi berlubang (-), sulit membuka mulut (-), tonsil
(T1/T1), dinding faring posterior tidak hiperemis.
Leher : Benjolan pada leher (-), leher kaku (-)
Tenggorokan : Rasa kering dan gatal (-), sulit menelan (-), nyeri
telan (-), sakit tenggorokan (-), suara serak (-)
Sistem respirasi : Sesak napas (-), batuk (-) , nyeri dada (-), mengi (-)
Sistem kardio : Nyeri dada (-), terasa ada yang menekan (-), sering
pingsan (-), berdebar-debar (-), keringat dingin (-),
ulu hati terasa panas (-), denyut jantung meningkat
 (-) saat aktivitas dan istirahat, bangun malam karena
sesak nafas (-).
Sistem : Mual (-), muntah (-), rasa penuh di perut (-), cepat
gastrointestinal kenyang (-), nafsu makan berkurang (+), nyeri ulu
hati (-), diare (-), BAB cair (-), sulit BAB (-), BAB
berdarah (-), perut nyeri setelah makan (-), BAB
warna seperti dempul (-), BAB warna hitam (-).
Sistem : Lemas (+), kaku sendi (-), nyeri sendi (-), bengkak
muskuloskeletal sendi (-), nyeri (-), kaku otot (-), kejang (-), leher
cengeng (-).
Sistem genitourinaria : BAK sedikit (-), nyeri saat BAK (-), panas saat BAK
(-), sering buang air kecil (-), air kencing warna
seperti teh (-), BAK darah (-), nanah (-), berpasir (-),
anyang-anyangan (-), sering menahan kencing (-),
rasa pegal di pinggang, rasa gatal pada saluran
kencing (-), rasa gatal pada alat kelamin (-), kencing
nanah (-).
Ekstremitas Atas : Luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari
terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-), nyeri (-
/-), lebam kulit (-/-), kaku (-/-)
Ekstremitas Bawah : Luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari
terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-), nyeri
(-/-), lebam kulit (-/-), kaku (-/-)

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 24 April 2018 dengan hasil sebagai berikut:
1. Keadaan umum
Tampak sakit sedang, compos mentis, GCS E4V5M6, kesan gizi cukup
2. Tanda vital
a. Tensi : 110/80 mmHg
b. Nadi : 92 kali /menit
 c. Frekuensi nafas : 20 kali /menit
d. Suhu : 37.8 0C
3. Status gizi
a. Berat badan : 50 kg
b. Tinggi badan : 150 cm
c. IMT : 22,22 kg/m2
d. Kesan : Normoweight
4. Kulit : Kulit berwarna sawo matang, turgor menurun (-),
hiperpigmentasi (-), kering (-), teleangiektasis (-),
petechie (-), ikterik (-), ekimosis (-), papul (-)
5. Kepala : Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah rontok
(-), luka (-)
6. Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik
(-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan
diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema
palpebra (-/-), strabismus (-/-), katarak (-/-)
7. Telinga : Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan
tragus (-), chvostek sign (-)
8. Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)
9. Mulut : Bibir pucat (-), mukosa kering (-), sianosis (-), gusi
berdarah (-), papil lidah atrofi (-), oral thrush (-), karies
gigi (-)
10. Leher : JVP R+2 cm, trakea ditengah, simetris, pembesaran
kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening
leher (-), distensi vena-vena leher (-)
11. Thorax : Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada
kanan = kiri, retraksi intercostal (-), sela iga melebar(-),
pembesaran kelenjar getah bening axilla (-/-)
12. Jantung
a. Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak
 b. Palpasi : Ictus kordis teraba tidak kuat angkat, teraba di SIC V
linea mid clavicula sinistra 2 cm ke medial
c. Perkusi :
o Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra
o Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis dekstra
o Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra
o Batas jantung kiri bawah: SIC V linea mid clavicula sinistra
Kesan: ukuran jantung kesan normal
d. Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, reguler,
gallop (-), murmur (-).
13. Pulmo
a. Depan
 Inspeksi
o Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak
mendatar
o Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga
tidak melebar, retraksi intercostal (-)
 Palpasi
o Statis : Simetris
o Dinamis : Pergerakan dinding dada kanan = kiri, fremitus raba
kanan = kiri, nyeri tekan (-)
 Perkusi
o Kanan : Sonor, redup pada batas relatif paru-hepar pada SIC VI
linea medioclavicularis dextra
o Kiri : Sonor, sesuai batas paru jantung pada SIC V linea
medioclavicularis sinistra
 Auskultasi
o Kanan : Suara dasar vesikuler, suara tambahan: wheezing (-),
ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-), krepitasi
(-)
 o Kiri : Suara dasar vesikuler, suara tambahan: wheezing (-),
ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (+), krepitasi
(-)
b. Belakang
 Inspeksi
o Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak
mendatar
o Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan=kiri, sela iga tidak
melebar, retraksi intercostal (-)

 Palpasi
o Statis : Simetris
o Dinamis : Pergerakan dinding dada kanan = kiri, fremitus raba
kanan = kiri, nyeri tekan (-)

 Perkusi
o Kanan : Sonor
o Kiri : Sonor
o Peranjakan diafragma 5 cm

 Auskultasi
o Kanan : Suara dasar vesikuler,suara tambahan: wheezing (-),
ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-), krepitasi
(-)
o Kiri : Suara dasar vesikuler, suara tambahan: wheezing (-),
ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-), krepitasi
(-)

14. Abdomen
  Inspeksi : Dinding perut sejajar daripada dinding thorak,
venektasi (-), sikatrik (-), striae (-), caput medusae (-),
ikterik (-), papul (-)
 Auskultasi : Bising usus (+) 12 x / menit, bruit hepar (-)
 Perkusi : Timpani, pekak alih (-), undulasi (-)
 Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

15. Ekstremitas
Akral dingin _ _ Oedem _ _
_ _ - -

Superior Ka/Ki Oedem (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin (-
: /-), ikterik (-/-), luka (-/-), kuku pucat (-/-), spoon nail
(-/-), clubing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri tekan
dan nyeri gerak (-/-), deformitas (-/-),
Inferior Ka/Ki : Oedem (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin(-
/-), ikterik (-/-), luka (-/-), kuku pucat (-/-), spoon nail
(-/-), clubing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri (-/-),
deformitas (-/-),
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Hasil Laboratorium (17 April 2018) di RS Dr. Moewardi

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

Hematologi Rutin
Hemoglobin 10.4 g/dL 12.0 – 15.6
Hematokrit 32 % 33 – 45
Leukosit 17.6 ribu/µl 4,5 – 11.0
Trombosit 314 ribu/µl 150 – 450
Eritrosit 3.99 juta/µl 4.50 – 5.90

Index Eritrosit
MCV 80.5 /um 80.0 – 96.0
MCH 26.1 pg 28.0 – 33.0
MCHC 32.4 g/dl 33.0 – 36.0
RDW 13.6 11.6 – 14.6
MPV 7.2 fl 7.2 – 11.1
PDW 9 % 25 – 65

EKSKRESI
Makroskopis
Warna Yellow
Kejernihan Clear
Kimia Urin
Produktivitas 3.7 mS/cm 3.0 - 32.0
Eritrosit 4-5/LPB. Leukosit 6-7/LPB. Benang
Lain-lain
Mukus (+)

Hasil Laboratorium 18 April 2018

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

 Hematologi Rutin
Hemoglobin 9.9 g/dL 12.0 – 15.6
Hematokrit 31 % 33 – 45
Leukosit 7.1 ribu/µl 4,5 – 11.0
Trombosit 313 ribu/µl 150 – 450
Eritrosit 3.75 juta/µl 4.50 – 5.90

Index Eritrosit
MCV 81.3 /um 80.0 – 96.0
MCH 26.4 pg 28.0 – 33.0
MCHC 32.5 g/dl 33.0 – 36.0
RDW 12.8 11.6 – 14.6
MPV 7.7 fl 7.2 – 11.1
PDW 16 % 25 – 65

Hitung Jenis
Eosinofil 0.30 % 0.00 – 4.00
Basofil 0.30 % 0.00 – 2.00
Netrofil 78.90 % 55.00 – 80.00
Limfosit 12.10 % 22.00 – 44.00
Monosit 8.40 % 0.00 – 7.00
Kimia Klinik
GDS 86 Mg/dl 60 – 140
SGOT 36 u/l <31
SGPT 15 u/l <34
Bilirubin Tot 0.55 mg/dl 0.00 – 1.00
Albumin 3.1 g/dl 3.5 – 5.2
Creatinine 2.0 mg/dl 0.6 – 1.1
Ureum 41 mg/dl <50
 Elektrolit
Na 131 mmol/L 135 - 145
K 4.0 mmol/L 3.3 – 5.1
Ca 1.08 mmol/L 1.17 – 1.29
Serologi Hepatitis
HbsAg Rapid Nonreactive Nonreactive

Hasil Laboratorium 19 April 2018

Serologi
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
IgM
Salmonella Negatif mmol/L Negatif
Typhii

B. Hasil Pemeriksaan Foto Thorax PA (17 April 2018)

Kesan:
Cor: Besar dan ukuran normal
Pulmo: tak tampak infiltat di kedua lapang paru, corakan
bronkovaskuler normal
Fissura minor prominen
 Sinus phrenicocostalis kanan kiri tajam
Hemidiaphragma kanan kiri normal
Trakhea di tengah
Sistema tulang baik

Kesimpulan:
Pleural reaction
C. Hasil Pemeriksaan USG Abdomen (17 April 2018)

Hepar : ukuran normal, sudut tajam, tepi regular, intensitas echo parenkim normal,
VH/VP normal, IHBD/EHBD normal, tak tampak nodul/kista/masa
GB : Ukuran normal, dinding tidak menebal, tak tampak batu/kista/masa
Lien : Ukuran normal, intensitas echo parenkim normal, tak tampak kista/masa
Pankreas : Intensitas echo parenkim normal, tak tampak nodul/kista/masa
Ren dextra : Ukuran normal, Intensitas echo parenkim normal, batas sinus-korteks
tegas, tak tampak ectasis, ecs, tak tampak batu/kista/masa
Ren sinistra : Ukuran normal, Intensitas echo parenkim normal, batas sinus-korteks
tegas, tak tampak ectasis, ecs, tak tampak batu/kista/masa
Bladder : terisi cukup urin, dinding tak tebal, tak tampak masa/batu
Uterus dan adneksa : ukuran normal, tak tampak masa/kista
Mc burney : nyeri tekan probe (-), apendiks tidak tervisualisasi
Tak tampak limfadenopati di paraaorta, parailiaca dan inguinal dextra et sinistra
Tak tampak intensitas echo cairan di cavum pleura dextra sinistra dan di cavum
abdomen
Kesimpulan : sonografi normal pada organ solid intraabdomen
Hepar/GB/Lien/Pankreas/Ren bilateral/blader/Uterus dan adneksa tak tampak
kelainan
Non visualized apendiks, saat ini tak tampak adanya tanda peradangan pada
apendiks
IV. RESUME

1. Keluhan utama: Demam memberat sejak 3 hari SMRS

2. Anamnesis:
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan demam yang dirasakan memberat sejak 3
hari SMRS. Keluhan demam dirasakan naik turun sejak 1 bulan SMRS. Demam
dirasakan tak tentu pada malam atau pagi hari. Demam menggigil tiap demam
disangkal. Keluhan batuk, pilek, sesak, nyeri telan disangkal. Pasien menyangkal
bepergian dari luar Jawa maupun daerah rawa-rawa. Keringat malam disangkal,
diare lama (-), riwayat transfusi darah (-), tindik (-), tattoo (-). Keluhan nyeri
sendi disangkal, kulit kemerahan ketika terkena matahari disangkal. Penurunan
BB didapatkan dari 52 kg menjadi 50 kg sejak demam, lemas, dan didapatkan
penurunan nafsu makan.
Pasien menyangkal adanya keluhan demam di sekitar rumah, dan di
lingkungan kerja. Pasien menyangkal bersinggungan dengan unggas yang mati.
Mual muntah disangkal, nyeri perut (-). Pasien menyangkal memiliki penyakit
jantung, ginjal, asma, atau gula. Pasien BAB 1 kali sehari, konsistensi lunak,
warna kekuningan. Pasien BAK sehari 7-9 kali sebanyak 1 gelas belimbing,
warna kuning jernih, tidak disertai pasir atau batu, darah (-), pus (-), nyeri saat
BAK (-), nyeri tekan perut bawah (-). Riwayat mimisan (-), gusi berdarah (-).
1 hari setelah mengeluhkan demam, pasien ke dokter umum dan pasien
mengaku diberikan obat penurun panas berupa sanmol dan antibiotik berupa
cefadroxil. Setelah 3 hari pasien mengaku demam muncul kembali, waktunya tak
tentu.
Kemudian 5 hari SMRS pasien ke RSUD Karanganyar, pasien dirawat di
RSUD Karanganyar selama 4 hari dan juga mengeluh sembelit, pasien
mengatakan didiagnosis demam typhoid..
Riwayat Penyakit Dahulu
-
 Riwayat Penyakit Keluarga
-
Riwayat Kebiasaan
-
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien saat ini bekerja sebagai guru dan tinggal serumah dengan orangtua.
Pasien berobat menggunakan fasilitas BPJS.

3. Pemeriksaan fisik:
 KU: kesan sakit sedang, compos mentis, kesan gizi baik.
 Vital sign:
- TD: 110/80 mmHg.
- HR : 92 x/menit
- RR: 20 x/ menit
- T : 37.8 C
4. Pemeriksaan penunjang:
a. Laboratorium darah: Anemia Normositik Normokromik, Hipoalbuminemia
b. Foto toraks PA : Pleural reaction

V. Diagnosis atau Problem

1. Observasi febris ec typhoid dd malaria dd FUO
2. Anemia normokromik normositik ec OCD
 RENCANA AWAL

Pengkajian Rencana Awal Rencana Rencana

No Diagnosis Rencana Terapi
(Assesment) diagnosis Edukasi Monitoring

1. Observasi Febris Anamnesis: Demam  Kultur darah  Diet TKTP 1250 kkal Penjelasan  Awasi
ec typhoid dd sejak 1 bulan yang  GDT  Infus NaCl 20 tpm IV kepada pasien tanda-
malaria dd FUO lalu  Feses rutin  Inj Ampicillin tentang tanda
Pemeriksaan Fisik :  Urin rutin Sulbactam 1,5 mg/8 kemungkinan keluhan
Suhu: 37,8 oC jam IV penyebab pada memberat
 Asthin force 1 tab/24 penyakit pasien,

jam PO perjalanan
penyakit rencana
pemeriksaan dan
terapi, serta
komplikasi

2. Anemia Anamnesis = Lemas  Retikulosit  Bedrest tidak total Penjelasan  Evaluasi

normositik Pemeriksaan lab =  GDT  Diet TKTP 1250 kkal kepada pasien keadaan
Hemoglobin 9.9g/dL, tentang umum
normokromik ec MCV 81.3 pg,  Saturasi kemungkinan dan vital
OCD MCHC 32.5g/dl, transferrin penyebab pada sign
hematocrit 32%  Benzidine penyakit pasien,
test perjalanan
penyakit rencana
pemeriksaan dan
terapi, serta
komplikasi