FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus : ……………….
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT : RSUD TARAKAN

Nama : Carrent Liliyanti DB Tanda Tangan

NIM : 112019122
...............................
Dr. Pembimbing : dr. Elli Arsita, SpPD

...............................

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Ny. S Jenis kelamin : Perempuan

Usia : 36 tahun Suku Bangsa : Indonesia
Status perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan : SMA
Alamat : Jl. Sukamulia 11/33 RT 013/RW Tanggal masuk RS : 02-03-2020
001, Harapan Mulya, Kemayoran,
Jakarta Pusat, DKI Jakarta

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 02-03-2020 Jam : 19.51 WIB

Keluhan Utama: Demam sejak 5 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :

Perempuan berusia 36 tahun datang ke RSUD Tarakan dengan keluhan demam
tinggi timbul mendadak dan tidak turun sejak 5 hari SMRS. 4 hari SMRS, pasien
mengatakan tidak bisa BAB. 3 hari SMRS, pasien mengeluh demam disertai dengan
rasa menggigil dan meningkat menjelang malam hari. Pasien juga mengeluhkan
adanya mual, muntah sebanyak 1.5 gelas aqua dengan warna kuning dan
memuntahkan makanan yang dimakan pasien, hal ini menyebabkan penurunan
nafsu makan pada pasien . Darah dan lendir pada muntah disangkal pasien. Pasien

Status Ilmu Penyakit Dalam 1

 juga mengeluhkan adanya sakit kepala sampai tidak bisa tidur, dan nyeri
epigastrium. Keringat dingin, sesak, mimisan maupun gusi berdarah disangkal
pasien. Air seni pada pasien berwarna kuning, tidak didapatkan warna seperti teh,
nanah ataupun darah. Tidak ada anuria, oliguria, ataupun nocturia. Pasien sudah
melakukan pengobatan sendiri dengan mengkonsumsi obat paracetamol, tetapi
demam hanya turun sebentar. Pasien memiliki kebiasaan makan makanan pinggir
jalan dan jarang mencuci tangan Riwayat berpergian ke luar kota maupun ke luar
negeri dalam 1 bulan terakhir disangkal pasien. Pasien juga mengaku tidak memiliki
riwayat alergi obat sebelumnya.

Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - ) )

(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal/Sal.kemih

(-) Cacar Air (-) Disentri (-) Gagal Jantung Kongestif
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit Prostat
(-) Batuk Rejan (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir
(-) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes
(-) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Khorea (-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh 
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Pendarahan Otak
(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Neurosis
(-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu Lain-lain : (-) Operasi
(-) Kecelakaan
Riwayat Keluarga

Hubungan Umur (Tahun) Jenis Kelamin Keadaan Penyebab

Kesehatan Meninggal
Kakek - Laki-laki Meninggal -
Nenek - Perempuan Meninggal -
Ayah - Laki-laki Meninggal -
Ibu 69 tahun Perempuan DM -

Status Ilmu Penyakit Dalam 2

 Saudara 1. 47 tahun 1. Laki-laki 1. Sehat -
2. 43 tahun 2. Laki-laki 2. Sehat -
3. 36 (OS) 3. Perempua 3. Sakit -
n
Anak 1. 15 tahun 1. Laki-laki 1. Sehat -
2. 12 tahun 2. Laki-laki 2. Sehat -

Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi - + -

Asma - + -

Tuberkolosis - + -

Artritis - + -

Rematisme - + -

Hipertensi - + -

Jantung - + -

Ginjal - + -

Lambung - + -

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning/Ikterus (-) Sianosis
(-) Lain-lain
Kepala
(-) Trauma (-) Sakit kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus
Mata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Gangguan penglihatan
(-) Kuning/Ikterus (-) Ketajaman penglihatan (berkurang saat membaca)
Telinga

Status Ilmu Penyakit Dalam 3

(-) Nyeri (-) Gangguan Pendengaran (-) Tinitus
(-) Sekret (-) Kehilangan Pendengaran
Hidung
(-) Trauma (-) Gejala Penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan Penciuman
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Epistaksis

Mulut
(-) Bibir (-) Lidah Kotor (-) Gangguan pengecap
(-) Gusi (-) Selaput (-) Stomatitis
Tenggorok
(-) Nyeri Tenggorokan
(-) Perubahan Suara
Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri Leher
Dada ( Jantung / Paru – paru )
(-) Nyeri dada (-) Sesak napas (-) Batuk Darah
(-) Berdebar (-) Ortopnoe (-) Batuk
Abdomen ( Lambung/Usus )
(-) Rasa Kembung (-) Sukar menelan (-) Wasir (-) Tinja berwarna dempul
(+) Mual (+) Nyeri perut (-) Diare (-) Tinja berwarna ter
(+) Muntah (-) Perut membesar (-) Tinja darah (-) Benjolan
(-) Muntah darah
Saluran kemih / Alat Kelamin
(-) Disuria (-) Hematuria (-) Kencing nanah (-) Kolik
(-) Stranguri (-) Oliguria (-) Kencing menetes (-)Penyakit prostat
(-) Poliuria (-) Anuria (-) Kencing batu
(-) Polakisuria (-) Retensi urin (-) Ngompol (tidak disadari)
Katamenia
(-) Leukore (-) Perdarahan (-) Lain-lain
Haid
(+) Haid terakhir (-) Jumlah dan lamanya (-) Menarche
(+) Teratur/tidak (-) Nyeri (-) Gejala Klimakterum

Status Ilmu Penyakit Dalam 4

(-) Gangguan Haid (-) Pasca Menopause
Saraf dan Otot
(-) Anestesi (-) Sukar mengingat (-) Pingsan
(-) Parestesi (-) Ataksia (-) Pusing (vertigo)
(-) Otot lemah (-) Afasia (-) Hipo / Hiper-esthesi
(-) Kejang (-) Amnesia (-) Kedutan (‘tick’)
(-) Gangguan bicara (Disartri)
(-) lain-lain
Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis
BERAT BADAN
Berat badan rata – rata (kg) : 85 kg
Berat tertinggi (kg) : 87 kg
Berat badan sekarang (kg) : 83 Kg

(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)

(-) Tetap (+) Turun (-) Naik

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran

- Tempat Lahir : (-) Di rumah (+) Rumah Bersalin (-) RS. Bersalin
- Ditolong oleh : (+) Dokter (-) Bidan (-) Dukun (-) lain – lain

Riwayat Imunisasi

Riwayat imunisasi :

(+) Hepatitis (+) BCG (+) Campak (+) DPT (+) Polio (+) Tetanus

Riwayat Makanan

- Frekuensi / Hari : 2-3x / hari

- Jumlah / Hari : 1 piring
- Variasi / hari : bervariasi

Status Ilmu Penyakit Dalam 5

 - Nafsu makan : menurun

Pendidikan

( ) SD ( ) SLTP (+) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan

( ) Akademi ( ) Universitas [S1] ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah

Kesulitan

- Keuangan : tidak ada

- Pekerjaan : tidak ada
- Keluarga : tidak ada
- Lain-lain :-

PEMERIKSAAN JASMANI

Pemeriksaan Umum

- Tinggi Badan : 169 cm

- Berat Badan : 83 kg
- IMT : 29,0 ( obesitas )
- Tekanan Darah : 120/80 mmHg
- Nadi : 110 x/menit
- Suhu : 37.0OC
- Pernafasaan : 20 x/menit (Abdominotorakal)
- Kesadaran : Compos mentis
- Sianosis : Tidak ada
- Udema umum : Tidak ada
- Cara berjalan : Normal
- Mobilitas ( aktif / pasif ) : Aktif
- Umur menurut taksiran pemeriksa : 36 Tahun

Aspek Kejiwaan

- Tingkah laku : wajar

- Alam perasaan : biasa
- Proses pikir : wajar

Status Ilmu Penyakit Dalam 6

Kulit

- Warna : Sawo matang Effloresensi : Tidak ada

- Jaringan parut : Tidak ada Pigmentasi : merata
- Pertumbuhan rambut : merata Pembuluh darah : Tidak terlihat
- Suhu raba : febris Lembab / kering : Lembab
- Keringat : umum (+) Turgor : Normal
- Ikterus : Tidak ada Edema : Tidak ada
- Lapisan lemak : Normal
- Lain-lain : Tidak ada

Kelenjar Getah Bening

- Submandibula : tidak teraba membesar

- Supraklavikula : tidak teraba membesar
- Lipat paha : tidak teraba membesar
- Leher : tidak teraba membesar
- Ketiak : tidak teraba membesar

Kepala

- Ekspresi wajah : normal

- Simetri muka : simetris
- Rambut : hitam, distribusi merata
- Pembuluh darah temporal : tidak diketahui

Mata

- Exophthalmus : tidak ada - Visus : tidak diperiksa

- Enopthalmus : tidak ada - Sklera : tidak ikterik
- Kelopak : ptosis (-) ; edema (-) - Gerakan Mata :
baik ke segala arah
- Lensa : jernih - Lapangan penglihatan : normal
- Konjungtiva : tidak anemis - Tekanan bola mata : normal
- Deviatio konjugae : tidak ada - Nystagmus : tidak ada

Telinga

Status Ilmu Penyakit Dalam 7

 - Tuli : tidak ada - Serumen : tidak ada
- Selaput pendengaran : utuh - Perdarahan : tidak ada
- Lubang : lapang - Cairan : tidak ada
- Penyumbatan : tidak ada

Mulut

- Bibir : tidak sianosis Tonsil : T1-T1 Normal

- Langit-langit : Tidak meradang Bau pernapasan : Tidak ada
- Gigi geligi : Lengkap Trismus : Tidak ada
- Faring : tidak hiperemis Selaput lendir : Tidak ada
- Lidah : Normal

Leher

- Kelenjar Tiroid : tidak teraba membesar

- Kelenjar Limfe : tidak teraba membesar

Dada

- Bentuk : Simetris, tidak ada bagian yang tertinggal

- Pembuluh darah : Tidak terlihat
- Buah dada : -

Paru-paru

Pemeriksaan Depan Belakang

Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan

Kiri
dinamis dinamis
Inspeksi
Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan
Kanan
dinamis dinamis

Status Ilmu Penyakit Dalam 8

 Sela iga normal, tidak ada Sela iga normal, tidak ada
pelebaran sela iga, tidak ada pelebaran sela iga, tidak ada
Kiri
massa, tidak ada nyeri tekan, massa, tidak ada nyeri tekan,
fremitus normal fremitus normal
Palpasi
Sela iga normal, tidak ada Sela iga normal, tidak ada
pelebaran sela iga, tidak ada pelebaran sela iga, tidak ada
Kanan
massa, tidak ada nyeri tekan, massa, tidak ada nyeri tekan,
fremitus normal fremitus normal

Kiri Sonor seluruh lapang paru Sonor seluruh lapang paru

Perkusi
Kanan Sonor seluruh lapang paru Sonor seluruh lapang paru

suara napas vesikuler suara napas vesikuler

Kiri tidak ada wheezing tidak ada wheezing

tidak ada ronchi basah kasar tidak ada ronchi basah kasar
Auskultasi
suara napas vesikuler suara napas vesikuler

Kanan tidak ada wheezing tidak ada ronchi

tidak ada ronchi tidak ada wheezing

Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak, tidak ada lesi kulit, tidak ada bekas operasi
Palpasi Iktus cordis teraba di ICS 5 linea midclavikularis sinsitra
Batas kanan : sela iga IV linea sternal dekstra
Batas kiri : sela iga V linea midklavikula sinistra
Perkusi Batas atas : sela iga II linea sternal sinistra
Batas bawah : sela iga VI linea midclavicula sinistra
Batas pinggang jantung : sela iga III linea parasternalis sinistra
Auskultasi BJ I-II murni, reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop

Pembuluh Darah

Status Ilmu Penyakit Dalam 9

 - Arteri Temporalis
- Arteri Karotis
- Arteri Brakhialis
- Arteri Radialis
- Arteri Femoralis
- Arteri Poplitea
- Arteri Tibialis Posterior
- Arteri Dorsalis Pedis
: Teraba, regular, tidak ada kelainan
: Teraba, regular, tidak ada kelainan
: Teraba, regular, tidak ada kelainan
: Teraba, regular, tidak ada kelainan
: Teraba, regular, tidak ada kelainan
: Teraba, regular, tidak ada kelainan
: Teraba, regular, tidak ada kelainan
: Teraba, regular, tidak ada kelainan

Perut

- Inspeksi : buncit
- Palpasi
- Hati : tidak teraba
- Limpa : tidak teraba
- Ginjal : ballotement negatif
- Lain-lain : nyeri tekan epigastrium (+)
- Perkusi : timpani, CVA (-/-)
- Auskultasi : bising usus (+) hiperperistaltik

Alat Kelamin (atas indikasi) : Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi

Anggota Gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot
Tonus : normotonus normotonus
Massa : eutrofi eutrofi

Sendi : tidak nyeri tidak nyeri

Gerakan : aktif aktif
Kekuatan : +++++ +++++
Edema : tidak ada tidak ada
Lain-lain : palmar eritem (-) palmar eritem (-)
Flapping tremor (-) Flapping tremor (-)

Status Ilmu Penyakit Dalam 10

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri
Luka : tidak ada tidak ada
Varises : tidak ada tidak ada
Otot
Tonus : normotonus normotonus
Massa : eutrofi eutrofi
Sendi : tidak nyeri tidak nyeri
Gerakan : aktif aktif
Kekuatan : +++++ ++++++
Edema : tidak ada tidak ada
Lain-lain :- -

Refleks

Kanan Kiri
Refleks Tendon + +
Bisep + +
Trisep + +
Patela + +
Achiles + +
Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks patologis (Babinski) Negatif Negatif

Colok Dubur (atas indikasi)

Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi.

B. LABORATORIUM DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

Hematologi

Darah rutin

Hemoglobin 14,7g/dL NR: 13 - 18 g/dL

Hematokrit 40,1% NR: 40 – 50 %

Eritrosit 4,98 juta/uL NR: 4,5 - 5,5 juta / uL

Leukosit 9,100/mm3 NR: 4000-10000/mm3

Status Ilmu Penyakit Dalam 11

 Trombosit 64,000/mm3 NR: 150000-450000/mm3

Kimia Klinik

Elektrolit

Natrium 137 mEq/L (NR: 135-150)

Kalium 4.3 mEq/L (NR: 3.6-5.5)

Clorida 109 mEq/L (NR: 94-111)

Gula darah

Glukosa darah sewaktu 75 mg/dL (NR: <140)

Fungsi Liver

AST (SGOT) 28 U/L (NR: <40)

ALT (SGPT) 30 U/L (NR: <41)

Fungsi Ginjal

Ureum 23 mg/dL (NR: 19 - 44)

Kreatinin 0,8 mg/dL (N: 0,6 – 1,3)

C. RINGKASAN (RESUME)

Perempuan berusia 36 tahun datang ke RSUD Tarakan dengan keluhan demam

tinggi sejak 5 hari SMRS. Pasien mengeluh demam disertai dengan rasa menggigil dan
meningkat pada malam hari. Pasien juga mengeluhkan adanya penurunan nafsu makan,
mual, muntah, sakit kepala sampai tidak bisa tidur, dan nyeri epigastrium. Pemeriksaan
jasmani ditemukan tekanan darah 107/79 mmHg, nadi 100x/menit, suhu 37.8oC,
pernapasan 20x/menit, dan nyeri tekan pada perut. Pemeriksaan laboratorium

Status Ilmu Penyakit Dalam 12

 didapatkan Hb 14.7 gr/dl, Ht 40.1 %, eritrosit 4.98 10^6/µL, leukosit 1.900 /µL,
trombosit 64.000 /µL.

D. DAFTAR MASALAH
1. DHF mixed Infection dengan demam typhoid

E. PENGKAJIAN MASALAH DAN RENCANA TATALAKSANA

1. DHF mixed Infection dengan demam typhoid .

Atas dasar : demam tinggi mendadak selama 5 hari smrs, disertai dengan mual,
muntah , sakit kepala sampai tidak bias tidur, dan terdapat nyeri di epigastrium,
serta memiliki riwayat kebiasaan makan dipinggir jalan. Pemeriksaan jasmani
ditemukan tekanan darah 107/79 mmHg, nadi 100x/menit, suhu 37.8oC,
pernapasan 20x/menit, dan nyeri tekan pada perut. Pemeriksaan laboratorium
didapatkan Hb 14.7 gr/dl, Ht 40.1 %, eritrosit 4.98 10^6/µL, leukosit 1.900 /µL,
trombosit 64.000 /µL.
Dipikirkan
DHF grade 1 hari ke 5 mixed infection dengan demam typhoid
- DD: Hepatitis A

Rencana diagnostik:
- Cek IgG, IgM dengue
- Test widal
- Serologi IgM Salmonella
- IgM anti- HAV
- TTV /8 jam

Status Ilmu Penyakit Dalam 13

 - Cek darah rutin /8 jam

Rencana terapi: ps dirawat inap, bed rest .

Medika mentosa:
- IVFD RL 500cc/4jam
- Ceftriaxone inj 1x3gr IV drip dalam NS (Nacl 0,9%) 100 cc 30 menit
- Omeprazole 2x40mg IV
- Ondancentron 3x8mg IV
- Paracetamol 3x500mg per oral
- Laxadin syrup 3x1 (obat BAB)
- Diet lunak tinggi kalori dan tinggi protein 1700 kkal / hari
Rencana edukasi:
- Bedrest
- Minum 3000ml/hari
- Menjaga kebersihan lingkungan
- Sering mencuci tangan sebelum makan
- Menjaga kebersihan makanan dan minuman
- Fogging dan 3M

KESIMPULAN

Perempuan 36 tahun, dengan DHF ( Dengue Hemorrhagic Fever ) mixed Infection dengan
demam tyhpoid

PROGNOSIS

Ad vitam : ad bonam

Ad funsgionam : ad bonam

Ad sanationam : ad bonam

Status Ilmu Penyakit Dalam 14