FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus:
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT:

Nama Mahasiswa: Gabrilia Handayani Tanda Tangan

Nim : 102017168 ....................

Dr. Pembimbing / Penguji: dr. Fendra Sp.PD ....................

IDENTITAS PASIEN
No. RM : 008019
Nama : Ny. E Jenis kelamin : perempuan
Tempat / tanggal lahir : 15 Agustus 1961 (61 tahun) Suku bangsa : Jawa
Status perkawinan : Kawin Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang Pendidikan : SMP
Alamat : Madrasah. No 43, Jakarta Barat, DKI Jakarta

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 22 Februari 2022 Jam : 10:30 WIB

Keluhan utama :
Nyeri pada pergelangan kaki kiri dan kanan sejak 1 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :

Empat hari SMRS, pasien merasakan nyeri di kaki kiri dan kanan. Nyeri dirasakan
terus-menerus dan ketika diraba terasa hangat. Nyeri dirasakan tidak menjalar. Selain itu,
pasien mengatakan ada benjolan di keduaa prgelangan kaki. Pasien juga mengeluh kaku di
pergelangan kaki di pagi hari saat bangun tidur, kurang lebih satu jam. Pada saat sedang
berjualan, pasien merasakan nyeri pada kedua kakinya bertambah dan sangat menggangu

1
aktivitasnya. pasien berjualan di depan rumahnya. Meskipun sudag beristirahat, pasien tetap
merasa nyeri pada kedua pergelangan kaki. Kemudian pasien datang ke klinik. Karena pasien
memiliki riwayat diabetes mellitus, dokter pemeriksa menganjurkan pemeriksaan gula darah
sewaktu, hasilnya 550 mg/dL. Pasien kemudian diberi obat Glibenclamid 5 mg 1x/hari,
metformin 500 mg 1xsehari, paracetamol 500 mg 3xsehari, cefadoxil 500 mg 2xsehari.
setelah minum obat, nyeri dirasakan berkurang. pasien mengatakan teratur minum obat yang
diberikan oleh dokter.
satu jam SMRS, pasien merasakan nyeri hebat di pergelangan kaki kirinya terutama
ketika digerakan dan nyeri sedang di pergelangan kaki kanan yang menyebabkan pasien tidak
dapat berjalan sehingga membutuhkan kursi roda. Nyeri di rasakan tidak menjalar. Menurut
pasien, kedua pergelangan kakinya terasa hangat dan bengkak serta kemerahan. Pasien
mengatakan tidak ada demam, mual, dan muntah, serta trauma pada kaki. Pasien tidak ada
riwayat di rawat di rumah sakit. Pasien tidak ada alergi terhadap makanan maupun obat.
Pasien mengatakan saat ini sudah menopause.
Penyakit Dahulu
(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal/Sal.kemih
(+) Cacar Air (14 th) (-) Disentri (-) Burut (Hemia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Rematik
(-) Batuk Rejan (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir
(-) Campak (-) Skrofula (+) Diabetes (tahun 2012)
(-) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Sirosis Hepatis (-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Pendarahan Otak
(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
(-) Efusi Pleura (-) Gastritis (-) Neurosis
(-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu Lain-lain: (-) Operasi
(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Umur Keadaan Penyebab
Hubungan Jenis Kelamin
(Tahun) Kesehatan Meninggal

Kakek (ayah) Lupa Laki-laki Meninggal -

2
 Nenek (ayah) Lupa Perempuan Meninggal -
Kakek (ibu) Lupa Laki-laki Meninggal -
Nenek (ibu) Lupa Perempuan Meninggal -
Ayah 73 Laki-laki Meninggal -
Ibu 78 Perempuan Meninggal -
Saudara 61 tahun Laki-laki
57 tahun Perempuan Sehat -
49 tahun Perempuan
Anak 31 tahun Perempuan Sehat -

Adakah Kerabat yang Menderita?

Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi +
Asma +
Tuberkulosis +
Artritis +
Rematisme +
Hipertensi +
Jantung +
Ginjal +
Lambung +

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning/Ikterus (-) Sianosis
(-) Lain-lain
Kepala
(-) Trauma (-) Sakit kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus
Mata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Gangguan penglihatan

3
 (-) Kuning/ikterus (-) Ketajaman penglihatan menurun

Telinga
(-) Nyeri (-) Tinitus
(-) Sekret (-) Gangguan pendengaran
(-) Kehilangan pendengaran

Hidung
(-) Trauma (-) Gejala penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan penciuman
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Epistaksis

Mulut
(-) Bibir kering (-) Lidah kotor
(-) Gangguan pengecapan (-) Gusi berdarah
(-) Selaput (-) Stomatitis

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara

Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri leher

Dada ( Jantung / Paru – paru )

(-) Nyeri dada (-) Sesak napas
(-) Berdebar (-) Batuk darah
(-) Ortopnoe (-) Batuk
Abdomen ( Lambung Usus )
(-) Rasa kembung (-) wasir
(-) Mual (-) Mencret
(-) Muntah (-) Tinja darah
(-) Muntah darah (-) Tinja berwarna dempul
(-) Sukar menelan (-) Tinja berwarna ter

4
 (-) Nyeri perut, kolik (-) Benjolan
(-) Perut membesar

Saluran Kemih / Alat Kelamin

(-) Disuria (-) Kencing nanah
(-) Stranguri (-) Kolik
(+) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi urin
(-) Kencing Batu (-) Kencing menetes
(-) Ngompol (tidak disadari) (-) Penyakit prostat

Saraf dan Otot

(-) Anestesi (-) Sukar mengingat
(-) Parestesi (-) Ataksia
(-) Otot lemah (-) Hipo / Hiper-esthesi
(-) Kejang (-) Pingsan
(-) Afasia (-) Kedutan (‘tick’)
(-) Amnesia (-) Pusing (Vertigo)
(-) Lain-lain (-) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas
(+) Bengkak (-) Deformitas
(+) Nyeri (-) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata – rata (kg) : 45 kg
Berat tertinggi kapan (kg) : 53 kg
Berat badan sekarang (kg) : 45 kg

5
 RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
partus normal, cukup bulan
Tempat Lahir : (+) Di rumah (-) Rumah Bersalin (-) R.S Bersalin
Ditolong oleh : (-) Dokter (+) Bidan (-) Dukun ( ) Lain - lain

Riwayat Imunisasi
(-) Hepatitis (-) BCG (-) Campak (-) DPT (-) Polio (-) Tetanus

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 3 kali/hari
Jumlah / kali : cukup
Variasi / hari : Bervariasi
Nafsu makan : Baik

Pendidikan
(-) SD (-) SLTP (+) SLTA (-) Sekolah Kejuruan
(-) Akademi (-) Universitas (-) Kursus (-) Tidak sekolah
Kesulitan
Keuangan : Tidak ada
Pekerjaan : Tidak ada
Keluarga : Tidak ada
Lain-lain :-

B. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
Tinggi Badan : 148 cm
Berat Badan : 45 kg
IMT : 20,54 kg/m2 (normal)
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Kompos mentis
Tekanan Darah : 140/100 mmHg
Nadi : 100 kali/menit

6
 Suhu : 36,5oC
Pernafasaan(Frekuensi dan tipe) : 24 kali/menit
Keadaan gizi : Baik
Sianosis : Tidak ada
Udema umum : Tidak ada
Habitus : Atletikus
Cara berjalan : Pada saat datang pasien tidak dapat berjalan
sendiri
Mobilitas (Aktif / Pasif) : Aktif
Umur menurut taksiran pemeriksa : Sesuai umur

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku : wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif
Alam Perasaan : biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah
Proses Pikir : wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi

Kulit
Warna : Sawo matang Effloresensi : Tidak ada
Jaringan Parut : Tidak ada Pigmentasi : Tidak ada
Pertumbuhan rambut : Merata Pembuluh darah : Tidak tampak kolateral
Suhu raba : Hangat Lembab/Kering : Lembab
Keringat : Umum : + Turgor : Normal
Ikterus : Tidak ada
Lapisan lemak : merata
Lain-lain : Tidak ada

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : Tidak teraba Leher : Tidak teraba
Supraklavikula : Tidak teraba Ketiak : Tidak teraba
Lipat paha : Tidak teraba

Kepala
Ekspresi wajah : Tenang
Simetri muka : Simetris

7
 Rambut : Hitam, sedikit putih
Pembuluh darah temporal : Teraba

Mata
Exophthalamus : Tidak ada
Enopthalamus : Tidak ada
Kelopak : Tidak ptosis, tidak ada bekas luka
Lensa : Jernih
Konjungtiva : anemis (-)
Visus : Normal
Sklera : Tidak ikterik
Gerakan Mata : Tidak terhambat
Lapangan penglihatan : Normal ke segala arah
Tekanan bola mata : Normal
Nistagmus : Tidak ada

Telinga
Tuli : Tidak ada
Selaput pendengaran : Utuh, Intak (+)
Lubang : Lapang
Penyumbatan : Tidak ada
Serumen : Tidak ada
Pendarahan : Tidak ada
Cairan : Tidak ada

Mulut
Bibir : Tidak sianosis, lembab
Tonsil : T1-T1, tenang
Langit-langit : Tidak hiperemis
Gigi geligi : Bersih
Trismus : Tidak ada
Faring : Normal
Selaput lendir : Tidak ada
Lidah : Bersih

8
Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5-2 cmH2O
Kelenjar Tiroid : Normal
Kelenjar Limfe : Tidak ada

Dada
Bentuk : Simetris, elips, sela iga tidak terlalu lebar atau sempit
Pembuluh darah : Tidak terlihat
Buah dada : Normal, simetris

Paru – Paru
Depan Belakang
Inspeksi Kiri Simetris Simetris
Kanan Simetris Simetris
Palpasi Kiri Benjolan (-), nyeri tekan (-) Benjolan (-), nyeri tekan (-)
Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris
Kanan Benjolan (-), nyeri tekan (-) Benjolan (-), nyeri tekan (-)
Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris
Perkusi Kiri Sonor pada semua lapangan paru Sonor pada semua lapang paru
Kanan Sonor pada semua lapangan paru Sonor pada semua lapang paru
Auskultasi Kiri Vesikuler, Rh (-), Wh (-) Vesikuler, Rh (-), Wh (-)
Kanan Vesikuler, Rh (-), Wh (-) Vesikuler, Rh (-), Wh (-)

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis terlihat di ICS VI, linea midklavikularis kiri
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS VI, di garis midclavicularis kiri
Perkusi :Batas atas : ICS III linea parasternalis kiri
Batas kiri : ICS VI 1 cm medial linea midclavicularis
Batas kanan : ICS IV linea parasternalis kanan
Auskultasi : BJ, 1-11 reguler murni, galop (-), murmur (-)

Pembuluh Darah

9
 Arteri Temporalis : Teraba pulsasi
Arteri Karotis : Teraba pulsasi
Arteri Brakhialis : Teraba pulsasi
Arteri Radialis : Teraba pulsasi
Arteri Femoralis : Teraba pulsasi
Arteri Poplitea : Teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : Tidak dilakukan perabaan
Arteri Dorsalis Pedis : Tidak dilakukan perabaan

Perut
Inspeksi : datar, dilatasi vena (-)
Palpasi Dinding perut : Nyeri tekan (-) pada epigastrium
Hati : Tidak teraba
Limpa : Tidak teraba
Ginjal : Ballotement (-)
Perkusi : timpani pada seluruh kuadran, shifting dullness (-), undulasi
(-)
Auskultasi : Bising usus normal
Refleks dinding perut : Normal

Anggota Gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot
Tonus : Normal Normal
Massa : Eutrofi Eutrofi
Sendi : Normal Normal
Gerakan : aktif aktif
Kekuatan : 5 5
Lain-lain : ptekie (-) ptekie (-)

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri

Edema : ada ada
Luka : Tidak ada Tidak ada
Varises : Tidak ada Tidak ada

10
 Otot Tonus : Normal Normal
Massa : eutrofi Eutrofi
Sendi : Normal Normal
Gerakan : Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Kekuatan :0 0
Edema : Ada Ada
Lain-lain : Benjolan (+), Nyeri (+) Benjolan (+), Nyeri (+)

Reflex
Kanan Kiri
Refleks Tendon + +
Bisep + +
Trisep + +
Patela + +
Achiles - -
Refleks Patologis - -

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
GDS: 476 mg/dL (60-100)

RINGKASAN (RESUME)
Seorang perempuan 54 tahun datang dengan keluhan nyeri di pergelangan kaki yang terus-
menerus dan mengganggu aktvitasnya. Kaku di pergelangan kedua kaki dirasakan terutama
saat bangun tidur pagi hari. Riwayat diabetes mellitus 9 tahun.
Pemeriksaan fisik didapatkan TD 140/100 mmHg, nyeri, edem, hiperemis dan terdapat
benjoan pada kedua pergelangan kaki. Pemeriksaan laboratorium didapatkan GDS 476 mg/dL

DIFFERENSIAL DIAGNOSIS
Osteoarthritis
Merupakan penyakit sendi degeneratif, dimana keseluruha struktur dari sendi mengalami
perubahan patologis. Ditandai dengan kerusakan tulang rawan (kartilago) hyalin sendi,
meningkatnya ketebalan serta skerosis dari lempeng tulang, pertumbuhan osteofit pada tepian

11
sendi, meregangnya kapsula sendi, timbulnya peradangan, dan melemahnya oto-otot yang
menghubungkan sendi.

DIAGNOSIS KERJA
1. Rhaumatoid Arthritis
Berdasarkan adanya keluhan nyeri, terdapat benjolan, edem, hiperemis dan teraba
hangat pada kedua pergelangan kaki yang simetris serta nyeri tidak hilang meskipun sudah
beristirahat. Kemudian lain yang dapat dipikirkan yaitu gout karena pola makan yang banyak
mengandung kacang-kacangan.

RENCANA PENGOBATAN:
Medikamentosa
- Piroxicam 1x 20 mg/hari p.o
- Metotreksat 1 x 5 mg/minggu IM
- Fisioterapi
- Diet rendah purin
Non medikamentosa
- Fisioterapi
- Diet rendah purin

2. Diabetes Melitus
Dipikirkan diabetes mellitus ini suatu diabetes mellitus tipe 2 berdasarkan adanya
riwayat diabetes 9 tahun, usia 54 tahun, GDS 476 mg/dL, riwayat polyuria, nokturia, nafsu
makan bertambah, dan berat badan turun

RENCANA PENGOBATAN:
Medikamentosa
- Gilbenclamide 1x 5 mg
- Metformin 1x500 mg
Non medikamentosa
- Diet rendah gula
- Minum obat diabetic oral secara teratur
- Berolahraga

12
KESIMPULAN DAN PROGNOSIS
perempuan 54 tahun dengan Rheumatoid Arthritis dan Diabetes Melitus tipe 2
prognosi
a. Ad vitam : dubia ad bonam
b. Ad functionam : dubia
c. Ad sanationam : dubia

Korektor
1. Hendry Ivan (102017184)
2. Mario Fernando (102017176)

13