Laporan Kasus Bangsal Lt.

13D
Pembimbing : dr. Suzanna Ndraha, Sp.PD, KGEH, FINASIM
Tanggal 3 Juni 2021

Admission Notes

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ibu SP Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 59 tahun Pendidikan : SMP
Status : Menikah Suku Bangsa : Indonesia
Pekerjaan : IRT Masuk RS : 31 Mei 2021
Alamat : Jl. Jeruk, Kel. Lagoa Kec.
Koja, Jakarta Utara

ANAMNESIS

Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 3 Juni 2021 Jam: 12.00 pm

Keluhan Utama : Nyeri ulu hati sejak 1 minggu lalu

Riwayat Penyakit Sekarang :

Satu minggu SMRS, pasien mengeluh nyeri ulu hati yang menjalar hingga ke perut
kanan dan punggung. Nyeri dirasakan dating tiba-tiba menetap dengan intensitas berat
sehingga kurang lebih 1 hingga 3 jam, bersifat hilang timbul dan nyeri timbul tidak
dipengaruhi oleh makanan yang berlemak tinggi. Pasien merasakan nyeri sehingga tidak
bisa melakukan aktivitas apapun dan hanya bisa berbaring di tempat tidur saat nyeri
dating. (Kuantitas nyeri – apakah menganggu aktivitasnya dan berapa lama nyeri
dirasakan, factor mempengaruhi timbulnya gejala, hal yang memperingan nyeri). Nafsu
makan menurun. Pasien juga mengeluhkan adanya mual dan muntah dengan konsistensi
cair (frekuensi, ukuran). Demam yang terus-menerus juga dikeluhkan pasien. Demam
mengigil disangkal. Pasien sudah berobat ke puskesmas dan meminum obat, tetapi
keluhan tidak membaik. Keluhan sesak, nyeri dada dan BAB hitam disangkal pasien.

Kronologis dan progresifitas penyakit dalam waktu 1 minggu SMRS.

 3 hari SMRS, pasien mengeluh nyerinya semakin tajam dan dirasakan hilang timbul.
Demam ada, ada mual muntah 1 kali sehari dengan konsistensi cair sebanyak 1 gelas aqua,
warna seperti yang dimakan, tidak ada darah. BAB normal, BAK berkurang.

1 hari SMRS, nyeri dirasakan semakin memberat dan menjalar ke bahu kanan juga.
Masih punya keluhan demam, mual dan muntah. Karena tidak tahan dengan rasa nyerinya,
pasien dating ke rs. Pada HMRS pasien baru mengetahui adanya warna kuning pada mata
saat pasien tiba di RSUD Koja. Pasien memiliki riwayat tekanan darah tinggi >5 tahun lalu
dan mengatakan sudah berobat ke dokter serta rutin meminum obat 2x sehari tetapi pasien
lupa nama obat yang dikonsumsi. Selama di rawat di RSUD Koja, pasien tidak membawa
obat tekanan darah tinggi. Kencing manis, penyakit jantung, asma dan alergi disangkal
pasien. Pasien memiliki riwayat sakit maag dan makan yang tidak teratur. Pasien
mengatakan mengkonsumsi makanan yang diolah sendiri, konsumsi alkohol, penggunaan
suntikan disangkal pasien. Riwayat penggunaan obat-obatan penghilang nyeri, jamu-
jamuan disangkal pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu :

( - ) Cacar ( - ) Malaria ( - ) Batu ginjal / Saluran

kemih
( - ) Cacar air ( - ) Disentri ( - ) Burut (Hernia)
( - ) Difteri ( - ) Hepatitis ( - ) Penyakit prostate
( - ) Batu rejan ( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Jantung
( - ) Campak ( - ) Skrofula ( - ) Diabetes
( - ) Influensa ( - ) Sifilis ( - ) Alergi
( - ) Tonsilitis ( - ) Gonore ( - ) Tumor
( - ) Korea ( + ) Hipertensi ( - ) Penyakit Pembuluh
( - ) Demam Rematik ( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Perdarahan otak
Akut
( - ) Pneumonia ( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Psikosis
( - ) Pleuritis ( - ) Gastritis ( - ) Neurosis
( - ) Tuberkolosis ( - ) Batu Empedu Lain Lain: ( - ) Operasi
( - ) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
 Hubungan Umur Jenis Kelamin Keadaan Penyebab
( Tahun ) Kesehatan Meninggal
Kakek Tidak Laki-Laki Meninggal Tidak tahu
tahu
Nenek Tidak Perempuan Meninggal Tidak tahu
tahu
Ayah 83 Laki-Laki Meninggal Hipertensi
Ibu 70 Perempuan Meninggal Jantung
Saudara 50 Perempuan Sehat
Anak– 32 Perempuan Sehat
anak

Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi +
Asma +
Tuberkolosis +
Artritis +
Rematisme +
Hipertensi + Ayah
Jantung + Ibu
Ginjal +
Lambung +

ANAMNESIS SISTEM

Kulit
( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat malam
( - ) Kuku ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Sianosis
( - ) Lain - lain
Kepala
( - ) Trauma ( - ) Sakit kepala
( - ) Sinkop ( - ) Nyeri pada sinus

Mata
( - ) Nyeri ( - ) Radang
( - ) Sekret ( - ) Gangguan penglihatan
( +/+ ) Kuning / Ikterus ( - ) Ketajaman penglihatan
Telinga
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan pendengaran
( - ) Sekret ( - ) Kehilangan pendengaran
( - ) Tinitus

Hidung
( - ) Trauma ( - ) Gejala penyumbatan
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan penciuman
( - ) Sekret ( - ) Pilek
( - ) Epistaksis
Mulut
( - ) Bibir ( - ) Lidah
( - ) Gusi ( - ) Gangguan pengecap
( - ) Selaput ( - ) Stomatisis
Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara
Leher
( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher
Dada ( Jantung / Paru – paru)
( - ) Nyeri dada (-) Sesak napas
( - ) Berdebar ( - ) Batuk darah
( - ) Ortopnoe ( - ) Batuk
Abdomen (Lambung/ Usus)
(-) Rasa kembung ( - ) Wasir
 (+) Mual ( - ) Mencret
(+) Muntah ( - ) Tinja darah
( - ) Muntah darah ( - ) Tinja berwarna
( - ) Sukar menelan dempul
( + ) Nyeri ulu hati ( - ) Tinja berwarna ter
( - ) Perut membesar ( - ) Benjolan
Saluran kemih / Alat kelamin
( - ) Disuria ( - ) Kencing nanah
( - ) Stranguri ( - ) Kolik
( - ) Polliuria ( + ) Oliguria
( - ) Polakisuria ( - ) Anuria
( - ) Hematuria ( - ) Retensi urin
( - ) Kencing batu ( - ) Kencing menetes
( - ) Ngompol (tidak ( - ) Penyakit prostat
disadari)

Katamenia
( - ) Leukore ( - ) Perdarahan
( - ) Lain – lain
Haid
( - ) Haid terakhir ( - ) Jumlah dan ( - ) Menarche
( - ) Teratur / tidak lamanya ( - ) Gejala
( - ) Gangguan haid ( - ) Nyeri klimakterum
( - ) Pasca menopause
Saraf dan Otot
( - ) Anestesi ( - ) Sukar mengingat
( - ) Parestesi ( - ) Ataksia
( - ) Otot lemah ( - ) Hipo / Hiper-esthesi
( - ) Kejang ( - ) Pingsan
( - ) Afasia ( - ) Kedutan (’tick’)
( - ) Amnesia ( - ) Pusing (Vertigo)
( - ) lain – lain ( - ) Gangguan bicara (Disarti)
Ekstremitas
( - ) Bengkak ( - ) Deformitas
 ( - ) Nyeri ( - ) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) :
Berat tertinggi kapan (Kg) :
Berat badan sekarang (Kg): 55 kg

(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)

Tetap ( + )
Turun ( )
Naik ( )
RIWAYAT HIDUP

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : tidak teratur
Jumlah / Hari : 3 porsi
Variasi / Hari : bervariasi
Nafsu makan : berkurang
Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Umum

Tinggi badan : 150 cm

Berat badan : 55 kg
BMI : 24.4
Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 157/87
Nadi : 90x/menit
Suhu : 36,5°C
Pernapasan : 20x/menit

Kulit
Warna : Sawo matang
Jaringan Parut : Tidak ada
 Pertumbuhan rambut : Merata
Suhu Raba : Hangat
Edema : Tidak ada
Ikterus : Tidak ada

Kelenjar getah bening

Submandibula : tidak teraba Leher : tidak teraba
Supraklavikula : tidak teraba Ketiak : tidak teraba
Lipat paha : tidak teraba

Kepala
Rambut : Beruban

Mata
Exophtalmus : Tidak ada
Kelopak : Tidak ada edema
Konjungtiva : Tidak Anemis
Sklera : Ikterik (+/+)

Paru-paru
Ves +/+, Rh -/-, Wh-/-

Jantung
S1S2 reguler, Murmur -, Gallop –

Abdomen
Nyeri tekan kuadran kanan atas saat palpasi (+)
Teraba hepar membesar, 2 jari diabawah arcus costae, konsistensi lunak, tepi
tajam.

Anggota Gerak

Eksremitas Atas Kanan Kiri

Akral Hangat Hangat
Edema - -
Luka - -
Gerakan Aktif Aktif

Eksremitas Bawah Kanan Kiri

Akral Hangat Hangat
Edema - -
Luka - -
Gerakan Aktif Aktif

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium (31 Mei 2021)

Hb : 9.8 gr/dL (menurun)

Ht : 27.2% (menurun)

Leukosit : 11.11 . 10^3 / µL (leukositosis)

Trombosit : 251 . 10^3 / µL

Eritrosit : 3.36 juta / µL

SGOT : 728 U/L

SGPT : 514 U/L

GDS : 106 mg/dL

Ureum : 39.3 mg/dL

Kreatinin : 1.92 mg/dL

CCT : (140-usia) x BB x 0.85

72 x serum kreatinin

: (140-59) x 55 x 0.85 = 27.39 ml/menit

72 x 1.92

USG Abdomen (2 Juni 2021) : mendukung adanya hepatitis akut, CKD dengan kista
renal sinistra (hasil USG – hepatomegaly, ukuran ginjal yang mengecil, korteks yang
menipis, adanya hidronefrosis atau batu ginjal, kista, massa dan klasifikasi)

Ringkasan

Perempuan, 59 tahun datang dengan keluhan nyeri di ulu hati hilang timbul sejak 1
minggu SMRS, menjalar ke perut kanan, bahu kanan dan punggung, mual, muntah dan
demam berterusan. Nafsu makan berkurang. BAK berkurang. Ada riwayat tekanan darah
tinggi sejak >5 tahun lalu dengan pengobatan terkontrol. Ada riwayat sakit maag.

Pemeriksaan fisik keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis,
tekanan darah 157/87, nadi 90x/menit, suhu 36.5°C, pernapasan 20x/menit, sklera ikterik,
oliguria dan nyeri tekan abdomen kuadran atas kanan (+).
Pemeriksaan laboratorium Hb 9.8 gr/dL, Ht 27.2%, Leukosit 11.11 10^3 / µL, Eritrosit
3.36 juta / µL, SGOT 728 U/L, SGPT 514 U/L, Kreatinin 1.92 mg/dL, LFG 27,39
ml/menit, USG abdomen menunjukan hepatitis akut, CKD dengan kista renal sinistra
(Hasil USG).

DAFTAR MASALAH

1. Hepatitis akut
2. CKD IV
3. Anemia
4. Hipertensi

PENGKAJIAN MASALAH DAN RENCANA TATALAKSANA

1. Hepatitis Akut

Dipikirkan hepatitis akut berdasarkan keluhan nyeri ulu hati yang hilang
timbul, mual, muntah, demam yang dirasakan terus menerus. Pada kasus ini, demam
hilang saat pertama kali tiba di RS, tetapi waktu munculnya mata kuning tidak
diketahui pasti karena pasien baru mengetahui adanya mata kuning saat pemeriksaan
dokter. Pada pemeriksaan fisik, ada sklera ikterik kanan kiri yang timbul kira-kira 1
minggu setelah pasien mulai sakit, nyeri abdomen kuadran kanan atas, teraba hepar
membesar, 2 jari diabawah arcus costae, konsistensi lunak, tepi tajam. Pada hasil
laboratorium, ada SGOT/SGPT yang meningkat, dan hasil USG abdomen berupa
hepatomegali yang mendukung hepatitis akut. Pada hepatitis akut, demam hilang saat
kuning muncul, Pasien tidak ada Riwayat makan di luar atau BAB dempul atau
berdarah. Pada kasus ini juga tidak menolak kemungkinan diagnose banding demam
tifoid karena adanya perjalanana klinis karakteristik demamnya seperti demam yang
berlangsung lama, mual muntah, hepar dapat teraba membesar namun pada pasien ini
demamnya sudah membaik. Selain itu, dapat juga dengan kolelitiasis karena nyeri
 hilang timbul 1 hingga 3 jam menjalar ke perut kanan atas sehingga ke bahu kanan
dan punggung, disertai mual dan muntah.
Rencana Diagnostik :
- USG abdomen : untuk mendiagnosis adanya batu empedu, melihat dinding
kantung empedu dan saluran empedu (dilatasi kantong hempedu, penebalan
dinding dan edema tanpa/ada temuan batu empedu)
- Anti HAV IgM = untuk mengetahui penyebab hepatitis akut
- Pemeriksaan Urinalisis : melihat kadar bilirubin, urobilinogen
- Pemeriksaan bilirubin total, direk, indirek
Rencana Pengobatan :
- Paracetamol tab 500mg 3x1
- Meropenem 1g IV
- Ondasentrone inj. 1 amp i.m.m -bagi ini utk pt mual muntah sudah cukup
- Diet hati III (protein adekuat 1g/kgBB)
- Aminofusin hepar 1000 cc/ 24 jam 13 tpm
Rencana Edukasi :
- Menjelaskan kepada pasien timbulnya warna kuning pada mata kemungkinan
akibat hepatitis akut
- Menjelaskan kepada pasien untuk menghindar konsumsi minuman beralkohol.

2. CKD IV

CKD IV pada kasus ini kemungkinan disebabkan oleh hipertensi.

Dipikirkan CKD IV berdasarkan anamnesis keluhan mual, muntah, nafsu makan
menurun, oliguria dan Riwayat hipertensi sejak 5 tahun yang lalu dengan tekanan
darah 157/87. Pada pemeriksaan laboratorium, ada anemia (Hb 9.8 gr/dL), ureum
normal, kreatinin meningkat (1.92 mg/mol), CCT 27.39 ml/min/1,73 m 2), hasil USG
abdomen yaitu CKD dengan kista renal sinistra. Hipertensi dapat menimbulkan
komplikasi nefropatif hipertensi. CKD IV karena berdasarkan LFG 15-29 ml/min/1,73
m2 yang dapat dianggap berat di klasifikasi PGK.

Rencana Diagnostik :
- Ulang pemeriksaan - ureum dan kreatinin : untuk memantau kadar ureum dan
kreatinin
 - Pemeriksaan urinalisis – proteinuria, sedimen leukosit, eritrosit, albumin dan
natrium

Rencana Pengobatan :

- Infus NaCl 0.9% 1 koloft/24 jam, 6ttpm

- Furosemid inj. 2 hingga 6 amp. dalam 24 jam dan observasi agar balans cairan
menggunakan pemasangan kateter
- Diet rendah protein (0.8g/kgBB/hari) – 44g
- Dirujuk ke bagian spesialis nefrologi karena terdapat penurunan laju filtrasi
glomerulus < 30 mL/min/1,73 m2

Rencana Edukasi :

- Menjelaskan hubungan tekanan darah tinggi dengan CKD

- Menjelaskan akibat dari CKD
- Menjelaskan untuk membatasi asupan garam dan rutin untuk konsumsi obat
tekanan darah tinggi
- Mengedukasi pasien mengenai terapi pengganti ginjal atau dialysis.

3. Anemia
Anemia diduga akibat CKD, karena pada CKD mengalami defisiensi
eritropoetin. Namun dapat juga dipikirkan anemia akibat defisiensi besi karena pada
CKD terjadi penurunan nafsu makan. Akan tetapi pada pasien ini penurunan nafsu
makan baru terjadi 1 minggu SMRS.
Rencana Diagnosis :
- Periksa kadar SI, TIBC, ferritin untuk mencari punca anemia
Rencana Terapi :
- Eritropoetin, bila defisiensi besi tersingkir
Rencana Edukasi :
- Istirahat yang cukup
- Perlu dijelaskan bahwa pasien mengalami kurang darah dan menjelaskan apa saja
penyebabnya.

4. Hipertensi
 Dipikirkan hipertensi karena berdasarkan pemeriksaan tanda-tanda vital tekanan darah
158/67 mmHg .
Rencana diagnostik :
- EKG
Rencana pengobatan :
- Amlodipine 1x10 mg PO
Rencana edukasi :
- Diet rendah garam
- Kontrol rutin tekanan darah
- Minum obat rutin

KESIMPULAN DAN PROGNOSIS

Kasus ini adalah seorang perempuan dengan kolesistitis akut, hepatitis akut dan
CKD IV. Tujuan dari perawatan adalah untuk menghilangkan gejala simptomatis
seperti nyeri ulu hati, mual, muntah dan mengurangkan komplikasi serta
memperlambatkan perjalanan penyakit.

Prognosis

- Ad Vitam : Dubia Ad bonam

- Ad Fungsionam : Dubia Ad malam
- Ad Sanationam : Dubia Ad malam

Catatan Perkembangan (Progress Note)

Bangsal 4 Juni 2021 Pukul 12.00

1. Hepatitis Akut

S Nyeri pada hipokondrik kanan berkurang

O Anti HAV IgM (+)
A Dignosa pasti berubah kepada Hepatitis A karena anti HAV IgM (+)
USG : Mengarah ke adanya hepatitis akut
Bilirubin total : 13,62 mg/dL
 Urobilirubinogen : bilirubin +3
P Terapi dilanjutkan

2. CKD IV

S Mual (-), muntah(-)

O Hasil USG sesuai kesan CKD, kreatinine rendah 1,92 mg/dL, LFG < 30
mL/min/1,73m2
A CKD Grade IV, kemungkinan disebabkan akibat hipertensi, sesuai dengan kesan USG
ditemukan kista ginjal renal.
P Pemeriksaan balans cairan, jika negatif lanjut pemberian infus maintenance 500cc/24
jam, 6 tetes per menit.
Pemeriksaan ulang ureum dan kreatinin

Anemia
S -
O Hasil SI, TIBC dan feritrin normal (sL 40-160 ug/dL, TIBC 350 mcg/dL)
A Anemia ec komplikasi CKD, singkirkan anemia karena defisiensi besi (kadar SI,
TIBC normal)
P Evaluasi Hb
Recombinant Human Erythropoeitin Alpha 300 iu 3x seminggu