FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS OBSTETRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU KEBIDANAN
RUMAH SAKIT : RSUD TARAKAN

Nama Mahasiswa : Sisca Natalia Tanda Tangan

Nim : 102013221
........................

Dr. Pembimbing/Penguji: dr. Joni, Sp.Og

Masuk Rumah Sakit : Tanggal 10 januari 2021 Jam 23.00

IDENTITAS PASIEN
Namalengkap : Ny. NS Jeniskelamin : Perempuan
Tempat / tanggallahir : Jakarta, 02 Maret1987 ( 33 tahun ) Sukubangsa : Betawi
Status perkawinan : Menikah Agama : Kristen
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pendidikan : SMA
Alamat : Grogol Petamburan G3 P2 A0

NamaSuami : Tn. A
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Grogol Petamburan

ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal:10 januari 2021, Jam: 23.20

Keluhan utama:
Keluar cairan jernih sejak 4 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien menyatakan sejak 4 jam SMRS pada jam 19:00 WIB keluar cairan berwarna
jernih, tidak berdarah, tidak berbau dan tidak berlendir dari kemaluannya. Sejak 3 jam SMRS

1
pasien mengalami mules-mules yang semakin sering dan teratur.pasien tidak demam, muntah
dan pusing. Tidak ada riwayat trauma atau penurunan kesadaran.
Pasien dibawa keKlinik & Rumah Bersalin BudiAsih1Jam SMRS. Selanjutnya, pasien
dirujuk ke RSUD Tarakan. Rujukan dibuat atas alasan pasien mengalami ketuban pecah dini.
Pasien hamil G3P2A0 sudah 37 minggu 2 hari, dan mengatakan bahwa melakukan antenatal
care yang teratur. Taksiranpartus pada 22 februari 2021 dengan hari pertama haid terakhir
adalah 15 mei 2020. Pasien menyatakan bahwa tidak ada Riwayat penyakit seperti darah
tinggi, penyakit gula darah dan alergi kepada obat- obatan serta makanan.
Saat kehamilan kali ini, pasien pernah dirawat inap selama 3 hari semasa usia
kandungan 4 bulan atas keluhan adanya flek-flek darah dari kemaluannya.

RiwayatPenyakitDahulu( Tahun, diisibilaya ( + ), bilatidak ( - )

(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal / Saluran kemih
(-) Cacar air (-) Disentri (-) Burut (Hernia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-)Penyakitprostat
(-) Batukrejan (-) TifusAbdominalis (-) Wasir
(-) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes
(-) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Korea (-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Perdarahan otak
(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Neurosis
(-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu Lain Lain: (-) Operasi
(-) Kecelakaan

RiwayatHaid
Menarche : usia 15 tahun
Haid terakhir : 15 mei 2021 Jumlah dan lamanya : 7 hari,
Siklus 28 hari
Teratur, Tidak Nyeri
Taksiran Partus : 22 februari
2021

Riwayat Kehamilan
Kehamilan ke :3
Komplikasi kehamilan terdahulu: Tidak ada
Abortus: Tidak pernah

2
Riwayat Persalinan
Persalinan ke I :Normal ( pervaginam) BB: 3100 gram, Kelamin : laki – laki
Persalinan ke II :Normal (pervaginam) BB: 2900 gram, kelamin : laki - laki

Riwayat Kontrasepsi
(+) Pil KB (-) Suntikan (-) IUD (-) Susuk KB (-) Lain-lain
lamanya : 5 tahun

Riwayat Keluarga
Umur Penyebab
Hubungan JenisKelamin KeadaanKesehatan
(Tahun) Meninggal
Tidak Tidak
Kakek Laki-laki
diketahui diketahui
Tidak Tidak
Nenek Perempuan
diketahui diketahui
Ayah 58 Laki-laki Sehat
Ibu 59 Perempuan Sehat
Saudara 23 Perempuan Sehat
Anak–anak

Adakahkerabat yang menderita :

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi 
Asma 
Tuberkulosis 
Artritis 
Rematisme 
Hipertensi 
Jantung 
Ginjal 
Lambung 

ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul - judul yang bersangkutan
Harapdiisi: Bilaya (+), bila tidak (-).

Kulit

3
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis (-) Lain-lain

Saluran kemih/alat kelamin

(-) Disuria (-) Kencingnanah (-) Stranguri
(-) Kolik (-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria (-) Hematuria
(-) Retensiurin (-) Kencingbatu (-) Kencingmenetes
(-) Ngompol (tidakdisadari)

Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas (-) Nyeri

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : Tidak diketahui
Berat tertinggi kapan (Kg) : Tidak diketahui
Berat badan sekarang (Kg) : 70 kg
Tetap ( +) Turun (+) Naik ( - )

Pendidikan
(-) SD (-) SLTP (+) SLTA (-) SekolahKejuruan
(-) Akademi (-) Universitas

Kesulitan
Keuangan :Tidak ada
Pekerjaan : Tidak ada
Keluarga : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada

PEMERIKSAAN JASMANI (Physical Examinations)

Dilakukan tanggal10 januari 2021 Jam 21.30
Pemeriksaan umum
Tinggi badan : 160 cm
Berat badan : 70 kg
Keadaan umum : tampak sehat
Tekanan darah :110/80 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Suhu : 36° C
Pernapasan (Frekuensi dan tipe) : 20 kali/menit, Thorakotorakal
Keadaan gizi : Obesitas 1 ( IMT : 27.34 kg/m2 )
Kesadaran : CM
Sianosis : Tidak ada

4
 Edemaumum : Tidak ada
Habitus : Piknitus
Cara berjalan : dapat berjalan sendiri
Mobilisasi (Aktif / Pasif) : aktif
Umur menurut taksiran pemeriksa : 27 tahun

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : Gelisah
Alam perasaan : Biasa
Proses pikir : Wajar

Kulit
Warna : Sawomatang Effloresensi : tidakada
Jaringan parut : Striae Gravidarum Pigmentasi : normal
Pertumbuhan rambut : merata Pembuluhdarah :normal
Suhu raba : merata Lembab / kering : Lembab
Keringat :Umum :+ Turgor : Baik
Setempat :- Ikterus :-
Lapisan lemak : tebal Edema : di kaki
Lain-lain :-

Kelenjar getah bening

Submandibula : tidak teraba membesar Leher : tidak teraba membesar
Supraklavikula : tidak teraba membesar Ketiak : tidak teraba membesar
Lipatpaha : tidak teraba membesar

Dada dan Payudara

Bentuk : simetris
Pembuluh darah: tidak ada kolateral
Payudara : Bersih, Putting menonjol dan bewarna coklat gelap
Colostrum: Sudah keluar

Paru-paru
Depan Belakang
Kiri simetris saat statis dan dinamis simetris saat statis dan dinamis
Inspeksi
Kanan simetris saat statis dan dinamis simetris saat statis dan dinamis
Kiri sela iga normal, benjolan (-), sela iga normal, benjolan (-),
nyeri tekan (-), fremitus normal nyeri tekan (-), fremitus normal
Palpasi
Kanan sela iga normal, benjolan (-), sela iga normal, benjolan (-),
nyeri tekan (-), fremitus normal nyeri tekan (-), fremitus normal
Kiri Sonor Sonor
Perkusi Kanan Sonor Sonor

5
 Kiri Vesikuler Vesikuler
Auskultasi
Kanan Vesikuler Vesikuler

Jantung

Palpasi Ictus cordis teraba pada sela iga 5, garis mid-clavicularis kiri, sebesar 2,5 cm
Batas atas: selaiga 2 garis parasternalis kiri
Perkusi Batas kanan: selaiga 4 garis parasternalis kanan
Batas kiri: selaiga 5, garis mid-claviculariskiri
BJ I-II normal, reguler, murmur (-), gallop (-), keempat katup terdengar
Auskultasi
normal saat membuka dan menutup

Perut
Inspeksi : Membuncit, Striaegravidarum (+), Linea alba (+)
Palpasi :
Leopold I :fundus teraba setinggi antara processusxiphoideus dan pusat, teraba
bokong
Leopold II :teraba punggung pada kanan ibu
Leopold III : teraba kepala
Leopold IV : divergen
Letak punggung : Punggung kanan
Turunnya kepala : Belumdapatdinilai
His : 1 x 10, 20detik
Auskultasi : Denyut jantung anak :Frekuensi :148x/menit,teratur

Tungkai dan Kaki

Luka : tidak ada
Varises : tidakada
Edema : ada
Lain-lain : tidakada

PEMERIKSAAN GINEKOLOGIK
Alat Kelamin:
Inspeksi : Vulva tampak tidak ada kelainan, luka (-), varises (-), radang dan tumor (-).

Colok Vagina:
Portio tebal lunak, belum ada pembukaan

Inspekulo:

6
Cairan amnion (-) laserasi (-) lendir (+)

LABORATORIUM
Hematologi
Haemoglobin 11,4g/dL
Leukosit 14.600/ uL
Trombosit 344.000/ uL
Hematokrit 34,4%
Golongan Darah O
Rhesus Darah +
Masa Perdarahan 2 menit
Masa Pembekuan 13 menit

USG : Janin tunggal, hidup, presentasi kepala, air ketuban sedikit, taksiran berat janin 2400
gram, detak jantung janin 148x/menit
Tes lakmus: Positif

RESUME
Anamnesis:
Ny. NS berusia 33 tahun datang dengan keluhan keluar air-air yang tidak berbau, tidak
mengandungi lender dan darah sejak 4 jam SMRS. OS juga mengalami mules-mules 3 jam
SMRS. OSG3 P2 A0 hamil 37minggu 2 hari. HPHT 15 mei 2020 dan diperkirakan taksiran
partus pada 08 April 2020
PemeriksaanFisik :
 Buah dada: Colostrum sudah keluar, putting susu menonjol dan bersih;
 Perut: Tampak buncit, striaegravidarum (+), lineanigra (+).
 Tinggi fundus uteri adalah 3 jari dibawah processus xiphoideus dengan presentasi
kepala, punggung di sebelah kiridan kepala belum masuk panggul.
 Denyut Jantung Janin: 148x/menit, teratur
 Pada pemeriksaan genitalia: Tampak keluar cairan jernih.
 Pemeriksaan colok vagina: portio tebal dan lunak , belum ada pembukaan

Pemeriksaanpenunjang :
USG : Janin tunggal, hidup, presentasi kepala, air ketuban sedikit
Tes lakmus: +

7
DIAGNOSIS KERJA dan DASAR DIAGNOSIS

Diagnosis kerja:
G3 P2 A0 gravida 37 minggu 2 hari, anak tunggal, hidup, letak punggung kiri, belum partus,
dengan ketuban pecah dini
Dasar diagnosis :
Pada anamnesa di dapatkan hamil 37 minggu 2 hari dengan keluhan keluar air-air jernih dari
kemaluan secara tiba- tiba. Ketuban telah pecah dini dengan portio belum terbuka.

Rencanapengelolaan
1. Dirawat di rumah sakit sampai perawatan dari Tindakan terminasi kehamilan selesai.
Lahir kanjanin; induksi dengan oksitosin, bila gagal seksio ceasar.
2. Pemberian eritromisin 250mg (iv) – profilaksis antibiotic maternal
3. Pemberian Isoxsuprine 10mg (iv) – relaksasi uterin
4. Observasi His, denyut jantung janin dan tanda- tanda vital
5. Konsul kedokter spesialisobsgyn.

Edukasipasien
 Menenangkan pasien
 Menjelaskan keadaan janin

Prognosis
Ibu:
Advitam : Dubia ad bonam
Adfungsionam : Dubia ad bonam
Adsanationam : Dubia ad bonam

Janin:
Advitam : Dubia ad bonam
Adfungsionam : Dubia ad bonam
Adsanationam : Dubia ad bonam