CASE BASED DISCUSSION

DISPEPSIA

Penyusun :
Priesyandi Asysy Adiwinata
(1102016167)

Pembimbing :
dr. Suzanna Ndraha, Sp. PD-KGEH, FINASIM

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi
Rumah Sakit Umum Daerah Koja Jakarta Utara
Periode 30 Mei 2022 – 6 Agustus 2022
FAKULTAS KEDOKTERAN YARSI

Jl. Letjen. Suprapto, Cempaka Putih, Jakarta Pusat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN YARSI
Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus:
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT: RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Nama : Priesyandi Asysy Adiwinata Tanda Tangan

NIM : 1102016167
.......................
Dr. Pembimbing/Penguji : dr. Suzanna Ndraha, Sp.PD-KGEH, FINASIM

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. U Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/tanggal lahir : Umur : 59 tahun 9 hari
Cirebon, 15 Juni 1963
Status Perkawinan : kawin Suku Bangsa : Jawa
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Agama : Islam
Alamat : Jl. Swasembada barat 6 Pendidikan : SD

A. ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis Tanggal 6 Juni 2022, Jam 11.00.

Keluhan utama :
Nyeri perut sejak 4 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Sejak 4 hari SMRS, OS merasa lemas dan nyeri perut tepatnya pada ulu hati. Nyeri
perut yang OS rasakan seperti rasa terbakar pada perut bagian atas yaitu ulu hati dan terasa
kembung. Nyeri perut yang dirasakan semakin hari semakin berat. OS mengaku 2 minggu
yang lalu mengalami nyeri perut dan sudah >1 tahun nyeri perut hilang timbul. Mual dan
muntah sebanyak 4 kali sehari bila sehabis makan dengan konsistensi air beserta ampas
makanan.
 1 minggu SMRS OS mengeluh semakin lemas dan tidak nafsu makan. Berat badan
yang semakin hari semakin menurun. OS mengalami penurunan berat badan yang
diakibatkan nafsu makan berkurang.OS merasa sangat sulit tidur apabila nyeri perutnya
kambuh pada saat malam hari. Keluhan nyeri pada perut sedikit membaik jika sehabis
meminum obat Mylanta yang OS beli di apotek terdekat. OS mengaku sebelum ke RSUD
Koja sudah pernah di bawa ke klinik terdekat.
OS mengatakan ketika di bawa ke klinik tersebut tidak dilakukan pemeriksaan
laboratorium dan hanya pemeriksaan fisik saja sehingga OS mengira hanya masuk angin saja.
Pada klinik tersebut hanya diberikan obat untuk meredakan nyeri perut dan vitamin. OS
menyangkal adanya demam, nyeri kepala, ataupun pusing.

Penyakit Dahulu
(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal/Sal.kemih
(-) Cacar Air (-) Disentri (-) Burut (Hernia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Rematik
(-) Batuk Rejan (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir
(-) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes
(-) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Khorea (-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Pendarahan Otak
(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Neurosis
(-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu lain-lain : (-) Operasi
(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga

Umur Keadaan Penyebab

Hubungan Jenis Kelamin
(Tahun) Kesehatan Meninggal
Kakek (ayah) - Laki-laki Sudah Meninggal -
Nenek (ayah) - Perempuan Sudah Meninggal -
Kakek (ibu) - Laki-laki Sudah Meninggal -
Nenek (ibu) - Perempuan Sudah Meninggal -
Ayah 80 Laki-laki Sudah Meninggal -
Ibu 72 Perempuan Sudah Meninggal -
Suami
62 Laki-Laki Sehat -
 Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi - - -
Asma - - -
Tuberkulosis - - -
Artritis - - -
Rematisme - - -
Hipertensi - - -
Jantung - - -
Ginjal - - -
Lambung - - -

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat Malam (-) Lain-lain
(-) Kuku (-) Kuning/Ikterus (-) Sianosis
Kepala
(-) Trauma (-) Sakit Kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada Sinus
Mata
(-) Nyeri (-) Radang (-) Anemis
(-) Sekret (-) Gangguan Penglihatan
(-) Kuning/Ikterus (-) Ketajaman Penglihatan menurun

Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan Pendengaran (-) Tinitus
(-) Sekret (-) Kehilangan Pendengaran
Hidung
(-) Trauma (-) Gejala Penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan Penciuman
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Epistaksis
Mulut
(-) Bibir kering (-) Lidah kotor
 (-) Gangguan pengecapan (-) Gusi berdarah
(-) Selaput (-) Stomatitis
Tenggorokan
(-) Nyeri Tenggorokan (-) Perubahan Suara
Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri Leher
Dada ( Jantung / Paru – paru )
(-) Nyeri dada (-) Sesak Napas
(-) Berdebar (-) Batuk Darah
(-) Ortopnoe (-) Batuk
Abdomen ( Lambung Usus )
(-) Rasa Kembung (-) Perut Membesar
(+) Mual (-) Wasir
(+) Muntah (-) Mencret
(-) Muntah Darah (-) Tinja Darah
(-) Sukar Menelan (-) Tinja Berwarna Dempul
(+) Nyeri Perut (-) Tinja Berwarna Ter
(-) Benjolan
Saluran Kemih / Alat Kelamin
(-) Disuria (-) Kencing Nanah
(-) Stranguri (-) Kolik
(-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi Urin
(-) Kencing Batu (-) Kencing Menetes
(-) Ngompol (-) Penyakit Prostat
Saraf dan Otot
(-) Anestesi (-) Sukar Mengingat
(-) Parestesi (-) Ataksia
(-) Otot Lemah (-) Hipo / Hiper-esthesi
(-) Kejang (-) Pingsan
(-) Afasia (-) Kedutan (‘tick’)
(-) Amnesia (-) Pusing (Vertigo)
(-) Gangguan bicara (Disartri)
Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis
Berat Badan :
Berat badan rata – rata (kg) : 63.0 kg
Berat tertinggi kapan (kg) : 67.0kg
Berat badan sekarang : 63.0 kg
(-) Tetap (+) Turun () Naik

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat Lahir : (+) di rumah (-) Rumah Bersalin (-) R.S Bersalin
Ditolong oleh : (+) Dokter (-) Bidan (+) Dukun ( ) lain - lain

Riwayat Imunisasi (Pasien tidak tahu)

() Hepatitis () BCG () Campak () DPT () Polio () Tetanus
Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 3 kali/sehari
Jumlah / kali : Sedang
Variasi / hari : Bervariasi
Nafsu makan : Menurun

Pendidikan
(+) SD ( ) SLTP (-) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan
( ) Akademi ( ) Universitas ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan : Tidak ada kesulitan
Pekerjaan : Tidak ada kesulitan
Keluarga : Tidak ada kesulitan
Lain-lain :-
B. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum di Ruang Rawat Inap, Tanggal 6 Juni 2022, Jam 11.00.
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis
Tinggi Badan : 155.0 cm
Berat Badan : 63 kg
Tekanan Darah : 127/85 mmHg
Nadi : 79 kali/menit
Suhu : 36.3 0C
Pernafasaan : 20 kali/menit
Keadaan gizi : 24.9 kg/m2 (Normal)
Sianosis : Tidak ada
Udema umum : Tidak ada
Habitus : Atletikus
Cara berjalan : Tegak
Mobilitas ( aktif / pasif ) : Aktif
Umur menurut taksiran pemeriksa : Sesuai dengan umur

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku : wajar
Alam Perasaan : gembira
Proses Pikir : wajar
Kulit
Warna : Sawo matang
Effloresensi : Tidak ada
Jaringan Parut : Tidak ada
Pigmentasi : Tidak ada
Pertumbuhan rambut : Merata
Lembab/Kering : Lembab
Suhu Raba : Normal
Pembuluh darah : Tidak ada pelebaran Pembuluh Darah
Keringat : Umum (+)
Turgor : Baik
Ikterus : Tidak ada
 Lapisan Lemak : Merata
Oedem : Tidak ada
Kelenjar Getah Bening
Submandibula : Tidak teraba adanya pembesaran
Leher : Tidak teraba adanya pembesaran
Supraklavikula : Tidak teraba adanya pembesaran
Ketiak : Tidak teraba adanya pembesaran
Lipat paha : Tidak teraba adanya pembesaran
Kepala
Ekspresi wajah : Lemas
Simetri muka : Simetris
Rambut : Hitam, merata
Pembuluh darah temporal : Pulsasi (+)
Mata
Exophthalamus : Tidak ada
Enopthalamus : Tidak ada
Kelopak : Edema (-)
Lensa : Jernih
Konjungtiva : Anemis (-)
Visus : Normal
Sklera : Tidak Ikterik
Gerakan Mata : Normal, Aktif
Lapangan penglihatan : Normal
Tekanan bola mata : Normal
Nistagmus : Tidak ada
Telinga
Tuli : Tidak tuli
Selaput pendengaran : Intak (+), warna seperti mutiara.
Lubang : Lapang
Penyumbatan : Tidak ada
Serumen : Tidak ada
Pendarahan : Tidak ada
Cairan : Tidak ada
Mulut
 Bibir : Normal
Tonsil : T1-T1, tampak tenang
Langit-langit : Terbentuk sempurna
Bau pernapasan : Normal
Gigi geligi : Lengkap, caries dentis (-)
Trismus : Tidak ada
Faring : Tidak hiperemis
Selaput lendir : Normal
Lidah : Tidak kotor.
Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5-2 cmH2O
Kelenjar Tiroid : Tidak membesar.
Kelenjar Limfe : Tidak membesar.
Trakea : Tidak ada deviasi.
Dada
Bentuk : Simetris, retraksi sela iga (-), lesi (-), benjolan (-).
Pembuluh darah : Spider Nevi (-)
Buah dada : Simetris.
Paru – Paru
Depan Belakang
Kanan Pernapasan simetris saat statis Pernapasan simetris saat statis dan
dan dinamis, tidak ada retraksi dinamis, tidak ada retraksi sela iga,
sela iga, lesi (-), massa (-). lesi (-), massa (-).
Inspeksi
Kiri Pernapasan simetris saat statis Pernapasan simetris saat statis dan
dan dinamis, tidak ada retraksi dinamis, tidak ada retraksi sela iga,
sela iga, lesi (-), massa (-). lesi (-), massa (-).
Kanan Fremitus taktil simetris, nyeri Fremitus taktil simetris, nyeri tekan
tekan (-), massa (-), pernapasan (-), massa (-), pernapasan simetris
simetris saat statis dan dinamis, saat statis dan dinamis, tidak ada
tidak ada retraksi sela iga. retraksi sela iga.
Palpasi
Kiri Fremitus taktil simetris, nyeri Fremitus taktil simetris, nyeri tekan
tekan (-), massa (-), pernapasan (-), massa (-), pernapasan simetris
simetris saat statis dan dinamis, saat statis dan dinamis, tidak ada
tidak ada retraksi sela iga. retraksi sela iga.
Kanan Sonor kedua lapang paru. Sonor kedua lapang paru.
Perkusi
Kiri Sonor kedua lapang paru. Sonor kedua lapang paru.
Auskultasi Kanan Suara nafas vesikular, Suara nafas vesikular, wheezing (-),
 wheezing (-), ronki (-). ronki (-).
Kiri Suara nafas vesikular, Suara nafas vesikular, wheezing (-),
wheezing (-), ronki (-). ronki (-).

Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak
Ictus cordis teraba pada sela iga ke-4, 2 jari lateral line midklavikularis
Palpasi
sinistra, ukuran 1 cm x 1 cm, kuat angkat. Nyeri tekan (-).
Batas kanan : sela iga ke-4 linea parasternalis kanan
Perkusi Batas atas : sela iga ke-2 linea sternalis kiri
Batas kiri : sela iga ke-5, linea axilaris anterior kiri
Auskultasi BJ I-II normal, murni, reguler, murmur (-), gallop (-).

Pembuluh Darah
Arteri Temporalis : Teraba pulsasi
Arteri Karotis : Teraba pulsasi
Arteri Brakhialis : Teraba pulsasi
Arteri Radialis : Teraba pulsasi
Arteri Femoralis : Teraba pulsasi
Arteri Poplitea : Teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : Teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : Teraba pulsasi
Perut
Inspeksi : Simetris, tidak tampak membuncit, lesi (-), benjolan (-), pembuluh darah (-).
Palpasi :
Dinding perut : Nyeri tekan epigastrium (+)
Hati : tidak teraba.
Limpa : tidak teraba.
Ginjal : Ballotement (-), Nyeri ketok CVA (-).
Lain-lain : Tidak ada.
Perkusi : Timpani, shifting dullness (-), undulasi (-)
Auskultasi : Bising usus +
Refleks dinding perut : Normal
Alat Kelamin (atas indikasi): Tidak ada indikasi
Anggota Gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa : Eutrofi Eutrofi
Sendi : Tidak tampak kelainan Tidak tampak kelainan
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : 5 5
Edema : Tidak ada Tidak ada
Lain-lain : Spider Nevi (-) -

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri

Luka : Tidak ada Tidak ada
Varises : Tidak ada Tidak ada
Otot : Normotonus, eutrofi Normotonus, eutrofi
Sendi : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : 5 5
Oedem : Oedema (-) Oedema (-)
Reflex
Kanan Kiri
Refleks Tendon
Bisep + +
Trisep + +
Patela + +
Achiles + +
Kremaster - -
Refleks Kulit - -
Refleks Patologis - -

Colok Dubur: Tidak dilakukan.

C. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA
1. Pemeriksaan Laboratorium.
Tanggal 3 Juni 2022. Jam 11.05 di Lt 13 R. Nila Penyakit Dalam
a. Hemoglobin : 13.0 g/dL (12.5-16.0)
b. Hematokrit : 39.2 % (37.0-47.0)
c. Leukosit : 4.58 sel/uL (4.00-10.50)
d. Trombosit : 200.000 sel/uL (182.000-369.000)

Tanggal 3 Juni 2022. Jam 07.09 di Lt 13 R.Nila Penyakit Dalam

a. PT : 9.8 detik (9.9-11.8)
b. APTT : 45.6 detik (31.0-47.0)

2. Pemeriksaan Ultrasonografi tanggal 23 Mei 2022

Hasil
Hepar : Besar, bentuk normal, permukaan rata, tepi tajam, ekostruktur normal, vena
hepatika dan vena porta normal, saluran empedu intra dan ekstrahepatik normal, lidak
terlihat SOL,
Kandung empedu: Besar, bentuk normal, dinding tidak menebal, tidak terihat batu /SOL
Pankreas: Besar, bentuk normal, dultus pankreatikus normal, tidak tertihat SOL
Lien: Besar, bentuk normal, ekostruktur normal tidak terlihat SOL
Ginjal kanan: Besar, bentuk normal, korteks dan medulla baik, ekostruktur normal,
System pelviokalises tidak melebar, tidak terlinat batu/SOL,
Ginjat kiri: Besar, bentuk normal, ekostruktur normal tidak terlihat SOL
Ginjal kanan: Besar, bentuk normal, korteks dan medulla baik, ekostruktur normal,
System pelviokalises fidak melebar, tidak terlihat batu/SOL,
Buli: Besar, bentuk normal, dinding tidak menebal, tidak terlihat batu/SOL

Kesan
- Hasil sonografi ini mendukung dispepsia/GERD, namun tidak dapat dibedakan
organik atau fungsional.
- Saran: Terapi empiris untuk dispepsia/GERD nya, bila perlu EGD

D. RINGKASAN (RESUME)
Perempuan 59 tahun datang dengan keluhan nyeri perut tepatnya pada uluh hati sejak
4 hari SMRS. Nyeri perut yang dirasakan seperti rasa terbakar pada perut bagian atas yaitu
ulu hati. Keluhan disertai dengan mual, muntah sebanyak 3 kali, sulit tidur, dan nafsu makan
berkurang. Pasien pernah merasakan keluhan seperti ini sebelumnya. Pemeriksaan fisik
didapatkan pasien tampak sakit ringan TD 127/85 mmHg, Nadi 79 kali/menit, Napas
20x/menit. Pemeriksaan penunjang pada laboratorium normal dan pada ultrasonografi kesan
dispepsia.

E. DAFTAR MASALAH
1. Dispepsia

F. PENGKAJIAN DAN RENCANA TATALAKSANA

1. Dispepsia
Dipikirkan adanya dispepsia karena nyeri perut tepatnya pada uluh hati dan pada
anamnesis didapatkan pasien nyeri perut, mual, muntah sebanyak 3 kali setelah makan dan
didukung oleh hasil ultrasonografi dengan hasil sonografi ini mendukung
dispepsia/GERD,namun pada hasil ultrasonografi tidak dapat dibedakan organik atau
fungsional. Pada pemeriksaan fisik didapatkan dalam keadaan sakit ringan, suhu 36.30C, dan
pada pemeriksaan laboratorium normal. Namun, menurut saya termasuk dispepsia fungsional
karena memiliki gejala umum gastrointestinal dan tidak ditemukan kelainan organik
berdasarkan pemeriksaan klinis, laboratorium, radiologi dan endoskopi.

Rencana Diagnostik
- Dilakukan Pemeriksaan EGD

Rencana Terapi
- Ceftriaxone 1x2 gr
- OMZ 2x1 A (iv)

Rencana Edukasi
- Memberikan penjelasan mengenai penyakit, penyebab dan pengobatan dasar pasien
- Menganjurkan pasien untuk makan dalam porsi kecil, tapi sering.
- Membatasi konsumsi makanan yang dapat

G. KESIMPULAN DAN PROGNOSIS

Perempuan 59 tahun, datang dengan nyeri perut tepatnya pada uluh hati, mual dan
muntah sebanyak 3 kali. Tujuan perawatan adalah untuk menghilangkan nyeri ulu hati.
Prognosis saat ini ad vitam ad bonam, ad funcionam dubia ad bonam, dan ad sanationam
dubia ad bonam.

Prognosis
- Ad vitam : dubia ad bonam
- Ad functionam : dubia ad bonam
- Ad sanationam : dubia ad bonam