STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

SMF PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Nama Mahasiswa : Ariesonna Lestari Tanda Tangan :

NIM : 11-2007-142
NIRM :
Dokter Pembimbing : Dr.Suzanna Ndraha SpPD

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Nn.P Jenis kelamin : Perempuan
Tempat / tanggal lahir : Jakarta, 10 Mei 1991 Suku bangsa : Jawa
Status perkawinan : Belum Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar Pendidikan : SMA
Alamat : Jl.Kenari Kebon Baru No.8c
Umur : 17 tahun

A. ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesa Tanggal: 24 Juni 2008 Jam: 15.20

Keluhan Utama:
Panas yang tiba-tiba tinggi sejak 4 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:

Empat hari SMRS ketika os pulang dari sekolah os merasakan panas yang tiba-
tiba tinggi dan dialami os terus menerus baik siang maupun malam. Os juga mengeluh
sakit kepala seperti berdenyut-denyut yang semakin lama semakin bertambah hebat yang
perlahan-lahan menghilang dan timbul kembali. Os merasa mual dan tidak nafsu makan.

1
Os mengaku sudah minum obat penurun panas yang telah dibelinya di warung dekat
rumahnya.
Dua hari SMRS os mengeluh belum bisa bab oleh karena os merasakan tidak
nafsu makan. Os makan dengan jumlah sedikit. Os mengaku bak lancar, tidak nyeri, tidak
ada darah, berwarna kuning jernih.
Satu hari SMRS os mengeluh badan terasa pegal-pegal dan nyeri pada sendi dan
otot lutut dan tangan. Selain itu os mengaku timbul bintik-bintik merah di kedua tangan
dan kedua kaki .Os merasa sakit kepala dan nyeri ulu hati dengan kualitas sedang. Os
merasa mual sehingga tidak nafsu makan. Lalu os dibawa keluarganya ke mantri untuk
dilakukan pemeriksaan. Setelah os pulang dari mantri os meminum obat yang diberikan
oleh mantri. Os lupa nama obatnya. Os mengeluh bertambah mual dan os juga muntah
sebanyak 5x berisi makanan dan obat-obatan yang baru dimakannya. Akhirnya keluarga
os membawa os ke IGD RSUD Koja.
Os menyangkal pernah mimisan dan gusi berdarah.Riwayat kejang sebelumnya
disangkal oleh os. Os menyangkal bepergian ke luar kota dalam satu bulan terakhir. Os
menyangkal di keluarga os ada yang terkena demam berdarah. Os mengaku sering jajan
makanan di luar sekolahnya.

Penyakit Dahulu (Tahun)

(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu Ginjal / Saluran Kemih
(+) Cacar air (-) Disentri (-) Burut (Hernia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit Prostat
(-) Batuk Rejan (-) Tifus Abdominalis(-) Wasir
(+) Campak (-) Skorofula (-) Diabetes
(+) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-)Tumor
(-) Khorea (-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Perdarahan Otak
(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Neurosis

2
(-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu Lain-lain: (-) Operasi
(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga

Hubungan Umur Jenis Keadaan Kesehatan Penyebab Meninggal

(tahun) Kelamin
Kakek ♂ Meninggal Usia tua
Nenek ♀ Meninggal Tidak tahu
Ayah 55 ♂ Sehat -
Ibu 52 ♀ Sehat -
Saudara - 3♀ Sehat -
Anak-anak - - - -

Adakah Kerabat Yang Menderita:

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi - - -
Asma - - -
Tuberkulosis - - -
Arthritis - - -
Rematisme - - -
Hipertensi √ - Kakek, ibu
Jantung - - -
Ginjal - - -

Lambung √ - Sendiri

ANAMNESIS SISTEM
Catatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan

3
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis
(+) Petechiae
Kepala
(-) Trauma (+) Sakit kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus

Mata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Gangguan penglihatan
(-) Kuning / Ikterus (-) Ketajaman penglihatan

Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran
(-) Sekret (-) Kehilangan pendengaran
(-) Tinitus

Hidung
(-) Trauma (-) Gejala penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan penciuman
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Epistaksis

Mulut
(-) Bibir (-) Lidah
(-) Gusi (-) Gangguan pengecap
(-) Selaput (-) Stomatitis

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara

4
Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri leher

Dada (Jantung / Paru)

(-) Nyeri dada (-) Sesak napas
(-) Berdebar (-) Batuk darah
(-) Ortopnoe (-) Batuk

Abdomen (Lambung / Usus)

(-) Rasa kembung (-) Wasir
(+) Mual (-) Mencret
(+) Muntah (-) Tinja darah
(-) Muntah darah (-) Tinja berwarna dempul
(-) Sukar menelan (-) Tinja berwarna ter
(-) Nyeri perut, kolik (-) Benjolan
(-) Perut membesar

Saluran Kemih / Alat kelamin

(-) Disuria (-) Kencing nanah
(-) Stranguria (-) Kolik
(-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi urin
(-) Kencing batu (-) Kencing menetes
(-) Ngompol (tidak disadari) (-) Penyakit Prostat

Katamenia
(-) Leukore (-) Perdarahan
(-) Lain-lain

5
Haid
(-) Haid terakhir (-) Jumlah dan lamanya (-) Menarche
(-) Teratur / tidak (-) Nyeri (-) Gejala Klimakterium
(-) Gangguan Haid (-) Pasca Menopause
Saraf dan Otot
(-) Anestesi (-) Sukar mengingat
(-) Parestesi (-) Ataksia
(-) Otot lemah (-) Hipo / hiper – esthesi
(-) Kejang (-) Pingsan
(-) Afasia (-) Kedutan (“Tick”)
(-) Amnesia (-) Pusing (vertigo)
(-) Lain-lain (-) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri sendi (-) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 45 kg
Berat tertinggi kapan (Kg) : 45 kg
Berat badan sekarang (Kg) : 45 kg

(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)

Tetap (√)
Turun (-)
Naik (-)
RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : (-) Di rumah (√) Rumah Bersalin (-) RS Bersalin

6
Ditolong oleh : (-) Dokter (√) Bidan (-) Dukun
(-) Lain-lain

Riwayat Imunisasi
(-) Hepatitis (√) BCG (-) Campak (-) DPT
(-) Polio (-) Tetanus

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 3x sehari
Jumlah / Hari : kurang
Variasi / Hari : cukup
Nafsu makan : kurang

Pendidikan
(-) SD (-) SLTP (√) SMA (-) Sekolah Kejuruan (-) Akademi
(-) Universits (-) Kursus (-) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan : Ada
Pekerjaan : Tidak ada
Keluarga : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada

A. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Tinggi badan : 154 cm
Berat badan : 45 kg
Tekanan darah :100/70 mmHg

7
 Nadi : 88x/menit
Suhu : 38,1 0C
Pernapasan (Frekuensi dan tipe) : 20x/menit (torakoabdominal)
Keadaan gizi : cukup
Kesadaran : Compos mentis
Sianosis : Tidak ada
Udema umum : Tidak ada
Habitus : Normal
Cara berjalan : Normal
Mobilitas (Aktif / Pasif) :Aktif
Umur menurut taksiran pemeriksa : Sesuai dengan taksiran pemeriksa

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : wajar / gelisah / tenang / hipoaktif / hiperaktif.
Alam perasaan : biasa / sedih / gembira / cemas / takut / marah.
Proses pikir : wajar / cepat / gangguan waham / fobia / obsesi.

Kulit
Warna : Sawo matang Effloresensi : Tidak ada
Jaringan parut : Tidak ada Pigmentasi : Tidak ada
Pertumbuhan rambut : Merata Pembuluh darah : Normal
Suhu raba : Febris Lembab / kering : Lembab
Keringat Umum :+ Turgor : Normal
Setempat :- Ikterus : Tidak ada
Lapisan lemak : Cukup Edema : Tidak ada
Lain-lain : Roseolae (-)

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : Tidak membesar
Leher : Tidak membesar
Supraklavikula : Tidak membesar

8
Ketiak : Tidak membesar
Lipat paha : Tidak membesar

Kepala
Ekspresi wajah : Biasa
Simetri muka : Simetris
Rambut : Hitam
Pembuluh darah temporal : Teraba pulsasi

Mata
Exophthalmus : Tidak ada Enopthalmus : Tidak ada
Kelopak : Tidak edema Lensa : Jernih
Konjungtiva : Tidak anemis Visus : Tidak dilakukan
Sklera : Tidak ikterik Gerakan mata : Normal
Lapangan penglihatan : Normal Tekanan bola mata : Tidak dilakukan
Deviatio konjungae : Tidak ada Nystagmus : Tidak ada

Telinga
Tuli : Tidak ada Selaput pendengaran : Utuh
Lubang : Normal Penyumbatan : Tidak ada
Serumen : Normal Perdarahan : Tidak ada
Cairan : Tidak ada

Mulut
Bibir : Normal Tonsil : T1-T1 tenang
Langit-langit : Normal Bau pernapasan: Tidak khas
Gigi geligi : Caries (-) Trismus : Tidak ada
Faring : Tidak hiperemis Selaput lendir : Normal

9
Lidah tifoid : Tidak kotor (-)

Leher
Tekanan vena Jugularis (JVP) : 5-2 cmH2O
Kelenjar Tiroid : Tidak teraba membesar
Kelenjar Limfe : Tidak teraba membesar

Dada
Bentuk : Pectus excavatum
Pembuluh darah : Tidak tampak
Buah dada : Simetris

Paru-paru

10
 Depan Belakang

Inspeksi Kanan Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan
dinamis dinamis
Kiri Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan
dinamis dinamis
Palpasi Kanan Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris
Kiri Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris
Perkusi Kanan Sonor Sonor
Kiri Sonor Sonor
Auskultasi Kanan Suara nafas Vesikuler, Suara nafas Vesikuler,
Rh -/-,Wh -/- Rh -/-,Wh -/-
Kiri Suara nafas Vesikuler, Suara nafas Vesikuler,
Rh -/-,Wh -/- Rh -/-,Wh -/-

Jantung

Inspeksi : Bentuk dada simetris tidak tampak pulsasi ictus cordis

Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba
Perkusi : Batas atas : pada sela iga II garis parasternal kiri
Batas kiri : pada sela iga V 1jari medial linea midclavicularis kiri
Batas kanan : pada sela IV linea parasternal kanan
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni reguler
Murmur tidak ada
Gallop tidak ada

Pembuluh darah
Arteri Temporalis : Teraba pulsasi cukup
Arteri Karotis : Teraba pulsasi cukup
Arteri Brakhialis : Teraba pulsasi cukup

11
Arteri Radialis : Teraba pulsasi cukup
Arteri Femoralis : Teraba pulsasi cukup
Arteri Poplitea : Teraba pulsasi cukup
Arteri Tibialis Posterior : Teraba pulsasi cukup
Arteri Dorsalis Pedis : Teraba pulsasi cukup

Perut
Inspeksi : Datar, simetris
Palpasi Dinding perut : Supel, nyeri tekan (-)
Hati : Tidak teraba pembesaran
Limpa : Tidak teraba pembesaran
Ginjal : Tidak teraba ( Ballotement -/-), nyeri CVA -/-
Lain-lain : Nyeri Tekan epigastrium (+)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+)
Refleks dinding perut : Normal

Anggota gerak
Lengan
Kanan Kiri
Otot
Tonus : Isotonus Isotonus
Massa : Eutrofi Eutrofi
Sendi : Nyeri tidak ada Nyeri tidak ada
Gerakan : Normal Normal
Kekuatan : +5 +5
Lain-lain : Petechiae + Petechiae +

Tungkai dan kaki

Kanan Kiri
Luka : Tidak ada Tidak ada

12
Varises : Tidak ada Tidak ada
Otot (tonus dan massa) : Normal Normal
Sendi : Nyeri Nyeri
Gerakan : Normal Normal
Kekuatan : +5 +5
Edema : Tidak ada Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada Tidak ada

Refleks

Kanan Kiri
Refleks tendon Positif Positif
Bisep Positif Positif
Trisep Positif Positif
Patella Positif Positif
Archiles Positif Positif
Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks kulit Positif Positif
Refleks patologis Negatif Negatif

Laboratorium Rutin

Hb : 14,2 g/dL
Leukosit : 2.900/uL
Hematokrit : 41 %
Trombosit : 32.000/uL

13
Ringkasan

Os perempuan berumur 17 tahun mengeluh panas tinggi, sakit kepala, nyeri sendi dan
otot lutut dan tangan, nyeri ulu hati, mual, muntah berisi makanan, bintik-bintik merah di
kedua tangan dan kedua kaki.
Pemeriksaan Fisik :
TD : 100/70 mmHg
Nadi : 88x/menit
Pernafasan : 20x/menit, torakoabdominal
Suhu : 38,10C
Abdomen : Nyeri tekan epigastrium (+)
Extremitas : Petechiae +, nyeri sendi lutut dan sendi tangan
Rumpel leede : (+)

Laboratorium Rutin

Leukosit : 2.900 /uL

Hematokrit : 41 %
Trombosit : 32.000/uL

Diagnosis Kerja

DBD derajat II dengan demam hari ke 4

Dasar diagnosa :
- Berdasarkan anamnesa : demam hari ke 4, nyeri tekan di otot dan sendi,
sakit kepala, nyeri ulu hati, mual dan muntah, suhu badan yang tiba-tiba
meninggi.
- Berdasarkan pemeriksaan fisik : petechiae pada kedua tangan dan kedua
kaki
- Berdasarkan lab : Trombosit : 32.000/uL ( trombositopenia)
Leukosit : 2.900/ uL ( leukopenia)

Diagnosa Differensial

14
 1. Demam Typhoid
Dasar diagnosa :
- Berdasarkan anamnesa : demam, nyeri otot dan sendi, nyeri
kepala,anoreksia, obstipasi

2 Leptospirosis
Dasar diagnosa :
- Berdasarkan anamnesa : demam, sakit kepala, nyeri tekan otot, mual dan
muntah
- Berdasarkan lab : Trombosit : 32.000 u/L ( trombositopenia)

3 Malaria
- Berdasarkan anamnesa : demam, muntah

Pemeriksaan yang dianjurkan

1. H2TL
2. Dengue blot
3. Faeses lengkap
4. Test Widal
5. Elektrolit

Rencana pengelolaan
Nonfarmakologis
1. Tirah baring
2. Diet lunak
3. Banyak minum air putih

Farmakologis
1. IVFD RL 32 tetes/menit
2. Parasetamol 4x 500mg tablet (oral)
3. Ranitidin 2x50mg/ ampul (IV)
4. Metoclopropamid 3x10mg tablet (oral)

Pencegahan

15
 1. Menjaga kebersihan perseorangan dan lingkungan
2. Gerakan 3M ( menguras tempat penampungan air, mengubur benda-benda
penampung air, menutup tempat penampungan air)
3. Pemberantasan vektor dengan fogging
4. Meningkatkan daya tahan tubuh
5. Pemakaian repellent

Prognosis
Ad vitam : Dubiam ad bonam
Ad fungtionam : Dubiam ad bonam
Ad sanationam : Dubiam ad bonam

16
17