STATUS PEMERIKSAAN PASIEN

DEPARTEMEN MATA
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

I. IDENTITAS
Nama : Ny.S
Umur : 64 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Alamat : JL. Mas Suharto 42 KK Yogyakarta
Tanggal Pemeriksaan : 18 Juli 2006

II. ANAMNESIS
Autoanamnesis tanggal : 18 Juli 2006
Keluhan Utama : Penglihatan kedua mata kabur sejak 5 hari SMRS
Keluhan Tambahan : Mata merah, nyeri, sakit kepala, mual muntah.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Sejal lima hari yang lalu penglihatan kedua mata pasien berkurang terasa kabur,
didahului oleh mata kanan kemudian mata kiri, pasien merasa sakit kepala, nyeri
hebat, mual muntah kemudian pasien berobat ke mantra dan diberi obat minum
berupa pil, kemudian pasien merasa keluhan muntahnya berkurang, tetapi
pandangan kedua mata tidak berubah, mta tetap kabur, merah , lalu pasien
mencoba membilas kedua matanya dengan air sirih tetapi tidak ada perbaikan,
pasien memiliki riwayat darah tinggi tetapi tidak berobat secara teratur,
keesokan harinya pasien berobat ke Puskesmas dan diberi obat Captopril,
Cendocetamid, Pehavrel, namun pasien tetap tidak mengalami perbaikan
terhadap gejalanya itu, kemudian pasien atas inisiatif sendiri berobat ke Rs mata
“Dr. YAP “
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien memiliki riwayat darah tinggi, pasien tidak memiliki riwayat astma,
kencing manis.
 Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada keluarga pasien yang sakit seperti ini.
III. PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Tanda vital : Tensi: 150/80 mmHg, Nadi : 80X/menit,
RR : 25X/menit, suhu : 37◦C
Kepala : Dalam batas normal
Mulut : Dalam batas normal
THT : Dalam batas normal
Thorax, jantung : Dalam batas normal
Paru : Dalam batas normal
Abdomen : Dalam batas normal
Ekstremitas : Dalam batas normal

STATUS OPHTHALMOLOGIS

Visus OD OS
1. Visual actuity 1/300 1/300
2. Koreksi - -
3. Addisi - -
4.Distansia Pupil 7cm 7cm
5. Kacamata lama - -

Kedudukan bola Mata OD OS

1. Eksoftalmus - -
2. Enoftalmus - -
3. Deviasi - -
4. Gerakan Bola Mata baik Baik

Supersilia OD OS
1. Warna hitam Hitam
2. Simetris simetris Simetris

Palpebra superior dan OD OS

inferior
1. Edema - -
2. Nyeri Tekan - -
3. Ektropion - -
4. Entropion - -
5. Blefarospasme - -
6. Trikiasis - -
7. Punctum Lakrimal Dalam batas normal Dalam batas normal
8. Fissura Palpebra Dalam batas normal Dalam batas normal
9. Tes Anel Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Konjungtiva Tarsalis OD OS
Superior dan Inferior
1. Hiperemis - +
2. Folikel - -
3. Papil - -
4. Sikatriks - -
5. Hordeolum - -
6. Kalazion - -

Konjungtiva Bulbi OD OS
1. Sekret - -
2. Injeksi konjungtiva + +
3. Injeksi Siliar + +
4.Perdarahan Subkonjungtiva - -
5. Pterigium - -
6, Pinguekula - -
7. Nevus Pigmentosus - -
8. Kista Dermoid - -

Sklera OD OS
1. Warna Merah Merah
2. Ikterik - -
3. Nyeri Tekan - -

Kornea OD OS
1. Kejernihan Jernih Tampak bercak putih
2. Permukaan Rata, licin Tidak rata
3. Ukuran 12 mm 12 mm
4. Sensibilitas + +
5. Infiltrat - +
6. Keratik Presipitat - -
7. Sikatriks - -
8. Ulkus - -
9. Perforasi - -
10. Arkus senilis + +
11. Edema + +
12. Tes Plasido +( bergelombang) +(bergelombang)

Bilik Mata Depan OD OS

1. Kedalaman Dalam Dalam
2. Kejernihan Jernih Jernih
3. Hifema - -
4. Hipopion - -
5. Efek Tyndall - -
 Iris OD OS
1. Warna Coklat Coklat
2. Kripte Dalam batas normal Dalam batas normal
3. Bentuk Bulat Bulat
4. Sinekia - -
5. Koloboma - -

Pupil OD OS
1. Letak Di tengah Di tengah
2. Bentuk Bulat Bulat
3. Ukuran 6 mm 5 mm
4.Refleks Cahaya Langsung - -
5.Refleks Cahaya Tidak - -
langsung.

Lensa OD OS
1. Kejernihan Jernih Jernih
2. Letak di sentral di sentral
3. Tes Shadow - -

Badan Kaca OD OS
1. Kejernihan Jernih Jernih

Refleks fundus occuli suram Suram

Palpasi OD OS
1. Nyeri Tekan - -
2. Massa Tumor - -
3. Tensi Occulli N+++ N+++
4. Tonometri Schlotz

Kampus Visi OD OS
1. Tes Konfrontasi menyempit Menyempit

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Gonioskopi
Tonometri
Perimetri

V. RESUME
 Telah diperiksa seorang wanita berusia 63 tahun datang dengan keluhan
penglihatan kedua matanya berkurang sejak lima hari yang lalu, selain itu
pasien juga merasa mual,muntah, sakit kepala, mata merah, nyeri, pasien sudah
berobat dan minum obat tetapi tidak ada perbaikan gejala, pasien mempunyai
riwayat darah tinggi yang tidak terkontrol.
Status Generalis
Tensi : 150/80 mmHg, Nadi : 80X/menit, RR : 25X/menit, suhu : 37◦C
Pemeriksaan ophthalmologis
OD OS
Visus 1/300 1/300
Injeksi siliar + +
Injeksi konjungtiva + +
Kornea berkabut berkabut
Oedem oedem
COA dangkal dangkal
Pupil D:6 mm D:5mm
RC:- RC:-
Lensa keruh (abu-abu) keruh(abu-abu)

VI. DIAGNOSIS KERJA

Glaukoma primer akut ODS

VII. DIAGNOSIS BANDING

Konjungtivitis akut
Iritis akut
VII. PENATALAKSANAAN
1. Pasien dirawat
2. Medikamentosa:
IVFD Manitol 200 cc
Timolol 0,5 % 2 X ODS
Carpin 2% 2XODS
Diamox 3X500 mg
Aspar k 1 X 1
Pre OP Trabekulektomi
IX PEMBAHASAN

GLAUKOMA

Glaukoma adalah suatu penyakit di mana gambaran klinik yang lengkap

ditandai oleh peninggian tekanan intraokular, penggaungan dan degenerasi papil saraf
optik serta defek lapang pandang yang khas.
Diagnosis pasti glaukoma baru dapat dibuat bila peninggian tekanan
intraokular telah memberikan kerusakan pada papil saraf optik. Salah satu atau semua
tanda-tanda klinis dapat ditemukan pada pemeriksaan.
Tekanan Intraokular
Tingginya tekanan intraokular tergantrung pada besarnya produksi aquos
humor melalui sudut bilik mata depan juga tergantung pada keadaan sudut bilik mata
depan, keadaan jalinan trabekulum, keadaan kanal schlemm dan keadaan tekanan
vena episklera.

Klasifikasi Glaukoma
1. Glaukoma primer : - Sudut terbuka
- Sudut tertutup
2. Glaukoma sekunder
3. Glaukoma kongenital

GLAUKOMA SUDUT TERTUTUP AKUT PRIMER

Glaukoma sudut tertutup akut primer terjadi apabila terbentuk iris bombe yang
menyebabkan sumbatan sudut kamera anterior oleh iris perifer. Hal ini menyumbat
aliran akueus humor dan tekanan intraokular meningkat dengan cepat, menimbulkan
nyeri hebat, kemerahan, dan penglihatan kabur. Glaukoma sudut tertutup terjadi pada
mata yang sudah mengalami penyempitan anatomik sudut kamera anterior, serangan
akut biasanya terjadi pada pasien berusia lanjut seiring dengan pembesaran lensa
kristalina yang berkaitan dengan proses penuaan. Pada glaukoma sudut tertutup, pupil
berdilatasi sedang, disertai sumbatan pupil.

Gambaran klinik :
Gejala subjektif
Pada mata tampak gejala bendungan akut bola mata, penglihatan kabur,
adanya halo, rasa sakit didaerah yang dipersarafi oleh saraf trigeminus, dan disertai
muntah.
Gejala objektif
Pada pemeriksaan oftalmoskop ditemukan:
Peningkatan tekanan intraokular
Mata merah, edem palpebra
Edem kornea
Injeksi siliar
Bilik mata dangkal
Midriasis
Papiledema

Faktor pencetus dapat berupa keadaan emosi yang terlalu gembira, berada
dalam ruang gelap, atau minum terlalu banyak. Faktor pencetus lainnya adalah
tekanan yang relatif tinggi pada bilik mata belakang akibat penempelan iris yang luas
pada permukaan lensa sehingga menimbulkan hambatan pupil yang relatif, dan
menimbulkan sinekia anterior pada sudut bilik mata depan dan yang dapat
menyebabkan penutupan sudut bilik mata depan.
Pemeriksaan penunjang untuk glaukoma adalah mengukur tekanan bola mata
dengan menggunakan tonometer schiotz yang merupakan tonometer portabel dan
mengukur indentasi kornea yang ditimbulkan oleh beban tertentu, dengan rentang
tekanan intraokular normal adalah 10-24 mmHg. Pemeriksaan gonioskopi yang
merupakan suatu tindakan untuk memeriksa sudut bilik mata depan, dengan
gonioskop dapat dilihat apakah sudut bilik mataterbuka, tertutup, atau terdapat
perlengketan pangkal iris pada sudut bilik mata. Pada gonioskopi pasien diperiksa
berbaring bila memakai lensa gonioskop langsung dan duduk pada yang tidak
langsung. Diteteskan anestesi lokal kemudian ditempelkan lensa dengan memberikan
metilselulosa. Dengan mengatur penerangan sehingga kaki sinar berbentuk V dengan
kaki depan terletak pada kornea sedang kaki belakang merupakan sinar pada iris maka
pemeriksaan atau penilaian sudut dapat dilakukan. Dengan gonioskopi dapat
ditentukan: Besar terbukanya sudut, kemungkinan dapatnya suatu sudut menjadi
tertutup, derajat pigmentasi anyaman trabekulum.
Bila sudah terdiagnosis glaukoma dimana tekanan mata diatas 21 mmHg dan
terdapat kelainan lapang pandang dan papil maka diberikan pilokarpin 2 % 3 kali
sehari, timolol 0,25 % 1-2 dd, asetazolamid 3 kali 250 mg , bila pengobatan tidak
berhasil maka dilakukan pembedahan trabekulektomi.

IRITIS AKUT
Biasanya iritis disertai dengan siklitis yang disebut uveitis anterior, merupakan
penyakit yang mendadak berjalan selama 6-8 minggu, dan pada dini biasanya sembuh
hanya dengan tetes mata saja. Dibedakan dalam bentuk granulomatosa dan non
granulomatosa.
Penyebab uveitis anterior akut nongranulomatosa dapat oleh trauma, diare
kronis, penyakit Reiter, Herpes simpleks, sindrom Becher, pasca bedah, infeksi
adenovirus, parotitis, influenza, dan klamidia. Non granulomatosa uveitis anterior
kronis disebabkan oleh artritis reumatoid dan Fuchs heterokromik iridosiklitis.

Iritis akut biasanya terjadi mendadak atau akut berupa mata merah dan sakit,
dengan penglihatan turun perlahan-lahan, mata berair. Pada proses akut dapat terjadi
miopisasi akibat rangsangan badan siliar dan edem lensa, fotofobia.
Perjalanan penyakit iritis adalah sangat khas hanya antara 2-4 minggu,
kadang-kadang memperlihatkan gejala-gejala kekambuhan atau menjadi menahun.
Pengobatan pada uveitis anterior adalah dengan steroid yang diberikan pada
siang hari bentuk tetes dan malam hari bentuk salep. Steroid sistemik bila perlu
diberikan dalam dosis tunggal seling sehari yang tinggi kemudian diturunkan sampai
dosis efektif. Pengobatan dengan sikloplegik untuk mengurangi rasa sakit, melepas
sinekia yang terjadi, memberi istirahat pada iris yang meradang.

KONJUNGTIVITIS

Konjungtivitis merupakan radang pada konjungtiva atau radang selaput lendir

yang menutupi belakang kelopak dan bola mata. Konjungtivitis dibedakan bentuk
akut dan kronis, konjungtivitis dapat disebabkan oleh bakteri seperti konjungtivitis
gonokokus,virus,klamidia,alergi, toksik, dan moluscum contagiosum.
Gambaran klinis yang terlihat pada konjungtivitis dapat berupa hiperemi
konjungtiva bulbi (injeksi konjungtiva), lakrimasi, eksudat dengan sekret lebih nyata
di pagi hari, pseudoptosis akibat kelopak membengkak, kimosis, hipertrofi papil,
folikel, membran, pseudomembran, granulasi, flikten, mata seperti ada benda asing,
dan adenopati preaurikular.

Konjungtivitis bakteri akut

Konjungtivitis bakteri akut disebabkan oleh infeksi kuman Streptokokus,
Corynebacterium dipherica, Pseudomonas, Neisseria, dan Haemophillus.
Gambaran klinis berupa konjungtivitis mukopurulen dan konjungtivitis
purulen. Perjalanan penyakit akut yang dapat berjalan kronis. Dengan tanda hiperemi
konjungtiva, edema kelopak, papil dengan kornea yang jernih.
Pengobatan biasanya diberikan sebelum pemeriksaan mikrobiologik dengan
antibiotik tunggal seperti neosporin, basitrasin, gentamisin, kloramfenikol, polimiksin,
tobramisin, eritromisin, dan sulfa. Bila pengobatan tidak memberikan hasil dengan
antibiotik setelah 3-5 hari maka pengobatan dihentikan dan ditunggu hasil
pemeriksaan mikrobiologik.
Pencegahan konjungtivitis yaitu dengan mencuci tangan yang bersih sebelum
dan sesudah membersihkan atau mengoleskan obat karena konjungtivitis mudah
menular. Usahakan untuk tidak menyentuh mata sehat sesudah menangani mata yang
sakit. Jangan menggunakan handuk atau lap bersama-sama dengan penghuni rumah
lainnya. Gunakan lensa kontak sesuai dengan petunjuk dari dokter dan pabrik
pembuatnya.

Konjungtivitis bakteri kronis dan blefaritis

 Konjungtivitis bakteri kronis paling sering disebabkan oleh spesies
Staphylococcus walaupun dapat juga disebabkan oleh infeksi bakteri lain.
Konjungtivitis jenis ini biasanya berkembang bersamaan dengan blefaritis
(inflamasi yang terjadi karena kolonisasi bakteri di tepi kelopak mata).
Gejalanya berupa; eritema dan teraba hangat sepanjang tepi kelopak, bulu
mata rontok, injeksi konjungtiva, kadang-kadang terdapat abses berulang dan kalazion
di tepi kelopak. Kuman penyebab diketahui dari hasil kultur.
Pengobatan yaitu dengan pemberian antibiotik topikal, membersihkan tepi
kelopak mata, kompres hangat.

DAFTAR PUSTAKA

1. Ilyas S. Penuntun Ilmu Penyakit Mata. Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia, Jakarta, 2003 : 87-8
2. Ilyas S. Ilmu Penyakit Mata. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia,
Jakarta, 2005 : 159-161
3. Hollwich.F. Ophthalmology. Georg Thieme Verlag,1992: 90-2
4. medicastore.com
5. www.pikiranrakyat.com
6. www.kompas.com