1

KEPANITERAAN
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Nama Mahasiswa : Theo Nalmiades Ambra Tanda Tangan

NIM : 112016280
Dr. Pembimbing/Penguji : dr. Lies Luthariana Sp. PD -------------------

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. SA Jenis kelamin: Perempuan

Usia : 49 tahun Suku bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan : SD
Alamat : Pademangan , Jakarta No. RM : 01-12-25-60
Utara

A. ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis Tanggal: 12 Oktober 2017 Pukul: 10.13 WIB

Keluhan utama :
Pasien datang dengan keluhan nyeri dada sejak 1 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang :

4 tahun SMRS, pasien mengeluh dibagian lehernya terdapat benjolan di kelenjar tyroid.
Benjolan tersebut tidak terasa sakit dan semakin lama semakin membesar dari pertama kali
muncul. Pasien tidak pernah berdebar, dan tidak tahan berada ditempat dingin. Kulit pasien juga
kering. Pasien mengaku pernah berobat sekali saja, tetapi tidak dilanjutkan karena tidak
merasakan sakit.
 2

1 tahun SMRS, Suara pasien serak, keluhan ini sudah setahun ini dirasakan. Pasien mengaku
ada riwayat darah tinggi tetapi tidak rajin minum obat, sakit kepala dan pusing disangkal. dan
menurut pengakuan pasien berat badannya bertambah selama setahun ini.

1 Jam SMRS, pasien mengeluh nyeri dada sebelah kanan dan menjalar sampai kebelakang.
Nyeri dada seperti ditusuk-tusuk, dan sakitnya terus menerus. nyeri dada tidak berkurang atau
tidak bertambah saat beraktivitas maupun tidak beraktivitas. Pasien menyangkal adanya sesak,
menurut pasien badannya terasa lemah, mual dan muntah disangkal. Pasien juga menyangkal
adanya sering buang air besar.

Penyakit Dahulu
(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal/saluran kemih
(-) Cacar air (-) Disentri (-) Burut (Hernia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit Prostate
(-) Batuk Rejan (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir
(-) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes
(-) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Korea (+) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Perdarahan Otak
(-) Penumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Neurosis
(+) Tuberkulosis (-) Batu Empedu ( ) Lain-lain: (-) Operasi
(-) Kecelakaan
Riwayat Keluarga

Hubungan Umur Jenis Keadaan Penyebab

Tahun Kelamin Kesehatan Meninggal
Kakek 73 tahun Laki-laki Meninggal Hipertensi
Tidak
Nenek 70 tahun Perempuan Meninggal
diketahui
Ayah 78 tahun Laki-laki Sehat -
Ibu 75 tahun Perempuan Sehat -
Saudara 50 tahun Perempuan Sehat -
 3

Suami 51 tahun Perempuan Sehat -

Anak 27 tahun Laki-laki Sehat -
Anak 24 tahun Perempuan Sehat -

Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi - -
Asma - Kakak perempuan
Tuberkulosis - -
Artritis - -
Rematisme - -
Hipertensi - Kakek
Jantung - -
Ginjal - -
Lambung - -

Anamnesis Sistem
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning/ikerus (-) Sianosis

Kepala
(-) Trauma (-) Sakit kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus

Mata
(-) Nyeri (-) Radang (+) Bengkak kelopak mata
(-) Sekret (-) Gangguan penglihatan
(-) Kuning/ikterus (-) Ketajaman penglihatan

Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran
(-) Sekret (-) Kehilangan pendengaran
(-) Tinitus
 4

Hidung
(-) Trauma (-) Gejala Penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan penciuman
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Epistaksis

Mulut
(-) Bibir (-) Lidah
(-) Gusi (-) Gangguan pengecap
(-) Selaput (-) Stomatitis

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara

Leher
(+) Benjolan (-) Nyeri leher

Dada (Jantung/Paru)
(+) Nyeri dada (-) Sesak nafas
(-) Berdebar (-) Batuk darah
(-) Ortopnoe (-) Batuk

Abdomen (Lambung/Usus)
(-) Rasa kembung (-) Wasir
(-) Mual (-) Mencret
(-) Muntah (-) Tinja berdarah
(-) Muntah darah (-) Tinja berwarna dempul
(-) Sukar menelan (-) Benjolan
(-) Nyeri perut,kolik (-) Perut membesar

Saluran Kemih/Alat Kelamin

 5

(-) Disuria (-) Kencing Nanah

(-) Stranguri (-) Kolik
(-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi Urin
(-) Kencing Batu (-) Kencing menetes
(-) Ngompol(tak disadari) (-) Penyakit Prostat

Saraf dan Otot

(-) Anestesi (-) Sukar mengingat (-) Parestesi
(-) Ataksia (+) Otot lemah (-) Hipo/hiperasthesi
(-) Kejang (-) Pingsan (-) Afasia
(-) Kedutan (-) Amnesia (-) Pusing (vertigo)
(-) Lain-lain (-) Gangguan bicara

Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis

Berat Badan
Berat badan rata-rata (kg) : tidak diketahui
Berat tertinggi kapan (kg) : tidak diketahui
Berat badan sekarang (kg) : 68 kg
(bila pasien tidak tahu dengan pasti) Tetap (-) Turun (-) Naik (+)

Riwayat Hidup
Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : (+) Di rumah (-) Rumah Bersalin (-) RS Bersalin
Di tolong oleh: (-) Dokter (-) Bidan (+) Dukun

Riwayat Imunisasi
 6

(-) Hepatitis (-) BCG (-) Campak (-) DPT (-) Polio (-) Tetanus

Riwayat makanan
Frekuensi/hari: tiga kali per hari
Jumlah/hari: tidak menentu
Variasi/hari: makan seimbang dengan nasi,lauk pauk, tapi jarang mengonsumsi buah& sayur
Nafsu makan: normal
Riwayat Pendidikan
(+) SD (-) SLTP (-) SLTA(-) Sekolah Kejuruan (-) Akademi (-) Universitas
(-) Kursus (-) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan : tidak ada
Pekerjaan : tidak ada
Keluarga : tidak ada

PEMERIKSAAN JASMANI/FISIK
Tinggi Badan : Tidak dilakukan pengukuran
Berat Badan : 68 Kg
Tekanan Darah : 149/98 mmHg
Nadi : 89 kali/menit
Suhu : 36,20C
Pernafasan ( frekuensi dan tipe ) : 22 kali/menit, regular, abdominothorakal
Keadaan gizi : Gizi berlebih
Kesadaran : Compos mentis
Keadaan umum : Sakit sedang
Sianosis : Tidak ada
Udem umum : Tidak ada
Cara berjalan : Normal
Mobilisasi : Normal
 7

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku : Wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif
Alam Perasaan : Biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah
Proses Pikir :Wajar/cepat/gangguanwaham/fobia/obsesi

Kulit
Warna : Sawo matang Effloresensi : (-)
Jaringan parut : (-) Pigmentasi : Merata
Pertumbuhan rambut : Merata Pembuluh darah : Tidak ada pelebaran
Suhu raba : Hangat Lembab / kering : Kering
Keringat : Umum Turgor :Normal
Ikterus : (-) Lapisan lemak :Tebal
Edema : (-) Lain-lain : (-)

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : Tidak teraba Leher : Tidak teraba
Supraklavikula : Tidak teraba Ketiak : Tidak teraba
Lipat paha : Tidak teraba

Kepala
Ekspresi wajah : Biasa Simetri muka : Simetri
Rambut : Hitam Pembuluh darah temporal : Tidak dilakukan

Mata
Exophthalmus : (+) Enopthalmus : (-)
Kelopak : udem Lensa : Jernih
Konjungtiva : Normal Visus : Normal
Sklera : Ikterik -/- Gerakan mata : Normal
Lapangan penglihatan : Normal Tekanan bola mata : Normal
Deviatio konjungae : (-) Nistagmus : (-)
 8

Telinga
Tuli : (-) Selaput pendengaran : Utuh
Lubang : Normal, lapang Penyumbatan : (-)
Serumen : (-) Perdarahan : (-)
Cairan : (-)

Mulut
Bibir : Normal Tonsil : T1-T1 tidak hiperemis
Langit-langit : Normal Bau pernapasan : Tidak tercium
Gigi geligi : Karies (-) Trismus : (-)
Faring : Tidak hiperemis Selaput lendir :Normal
Lidah : Normal

Leher
Tekanan vena jugularis (JVP) : Tidak dilakukan
Kelenjar tiroid : Strauma difusa lingkar leher 52 cm
Kelenjar limfe : Tidak teraba
Deviasi trachea : (-)

Dada
Bentuk : Normal, simetris
Pembuluh darah : Tidak terlihat
Buah dada : Normal, tidak membesar

Paru-paru
Depan Belakang
Inspeksi Kiri Simetris Simetris
Kanan Simetris Simetris
Palpasi Kiri Benjolan (-), nyeri tekan (-) Benjolan (-), nyeri tekan (-)
Fremitus tidak dilakukan Fremitus tidak dilakukan
Kanan Benjolan (-), nyeri tekan (-) Benjolan (-), nyeri tekan (-)
 9

Fremitus tidak dilakukan Fremitus tidak dilakukan

Perkusi Kiri Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Kanan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Auskultasi Kiri Ronki(-) di basal, Wh (-) Ronki(-), Wh (-)
Kanan Ronki(-) di basal, Wh (-) Ronki(-), Wh (-)

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Tidak dilakukan
Perkusi : Batas atas : ICS II linea parasternal sinistra.
Batas kiri : ICS IV, 1 jari medial linea midclavicula sinistra.
Batas kanan: ICS IV, linea sternalis dextra
Auskultasi : BJ I-II reguler murni, murmur (-), gallop (-)

Pembuluh darah
Arteri Temporalis : Tidak dilakukan
Arteri Karotis : Tidak dilakukan
Arteri Brakhialis : Teraba pulsasi
Arteri Radialis : Teraba pulsasi
Arteri Femoralis : Tidak dilakukan
Arteri Poplitea : Teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : Teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : Teraba pulsasi

Abdomen
Inspeksi : Perut datar, pembuluh darah (-), caput medusa (-), spider navi (-).
Palpasi : Dinding perut: nyeri tekan (-)
Hati : Tidak teraba
Limpa : Tidak teraba
Ginjal : Tidak teraba, ballotement (-), CVA - / -
Lain-lain :-
 10

Perkusi : Timpani, shifting dullness (-), nyeri tekan (-)

Auskultasi : Bising usus normal

Alat kelamin (atas indikasi)

Tidak diperiksa

Anggota gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot :
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa : Normal Normal
Sendi : Normal Normal
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : +5 +5
Edema : - -
Lain-lain : - -

Tungkai dan kaki

Kanan Kiri
Luka : - -
Varises : - -
Otot : Normal Normal
Sendi : Normal Normal
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : +5 +5
Edema : - -
Lain-lain : - -

Refleks
Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN PENUNJANG
 11

Pemeriksaan Laboratorium dilakukan pada tanggal: 16 Oktoberl 2017 Pukul: 08:52 WIB
Hematologi
Hemoglobin (Hb) : 12.7 gr/dl
Leukosit : 7.10 103/uL
Trombosit : 314 103/uL
Hematokrit : 38,3%
Kimia Darah
Elektrolit
Natrium : 145 mEq/L
Kalium : 3.03 mEq/L
Klorida : 100 mEq/L

Troponin T kuantitatif : 0.006 ng/Ml

Pemeriksaan Laboratorium dilakukan pada tanggal: 16 Oktoberl 2017 Pukul: 08:52 WIB
Kimia klinik

Albumin : 3.9 g/dL

Hormon dan endokrin

FT4 : 2.45 pmol/L

RESUME
Seorang perempuan berusia 49 tahun datang ke RSUD Koja dengan keluhan nyeri dada
sebelah kanan dan menjalar sampai kebelakang. Pasien mengaku lemah, dibagian lehernya
terdapat benjolan di kelenjar tyroid. Pasien tidak tahan dengan udara dingin, kulit kering, berat
badan bertambah. Pasien juga mengeluh ada riwayat darah tinggi.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan kelopak mata membengkak, di leher terdapat strauma
difusa dengan lingkar leher 52 cm. kulit kering, tekanan darah 149/98 mmHg, suhu 36.2, nadi 89
kali/menit, pernapasan 22 kali/menit.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Kalium 3.03 mEq/L, FT4 2.45 pmol/L.
 12

Masalah
1. Atypical Chest Pain
2. Hipokalemi
3. Hipotyroid
4. Hipertensi tidak terkontrol
Pengkajian dan Rencana Tatalaksana
1. Atypical Chest Pain
Ditegakannya diagnosis ini karena pasien mengeluh nyeri dada yang menjalar
dibelakang, akibat myalgia dibagian otot-otot dada. Tidak ada sesak, mual, muantah, dan
batuk. Dan dari pemeriksaan enzim jantung troponin 0.006 ng/Ml dalam batas normal.
Rencana Diagnostic
- Foto Thorax AP
- Pemeriksaan EKG
Rencana pengobatan
- Terapi sesuai gejala (Asam mefenamat 3 x 500 mg )
Rencana Edukasi
- Istirahat tirah baring
- Konsumsi obat-obatan secara rutin dan tuntas.
2. Hipokalemi
Ditegakannya diagnosis ini karena pasien mengeluh lemah, pada pemeriksaan
laboratorium didapatkan Kalium 3.03 mEq/L.
Rencana Diagnostic
- Dilakukan EKG
- Ulang pemeriksaan elektrolit, jika kalium sudah normal terapi dihentikan
Rencana pengobatan
- KSR 1 x 600 mg
Rencana Edukasi
- Istirahat tirah baring
- Diet bergizi seimbang, dan makanan tinggi kalium.
- Konsumsi obat-obatan secara rutin dan tuntas.
3. Hipotyroid
 13

Ditegakannya diagnosis ini karena pasien mengeluh dibagian lehernya terdapat benjolan,
Pasien tidak tahan dengan udara dingin, kulit kering, lemah, berat badan bertambah.
pada pemeriksaan laboratorium didapatkan FT4 2.45 pmol/L.
Rencana Diagnostic
- Konsul bedah
Rencana pengobatan
- Tyrax 1 x 100 mg
Rencana Edukasi
- Istirahat tirah baring
- Diet bergizi seimbang, dan makanan yang mengandung iodium seperti keju, makanan
laut, sayuran berdaun.
- Konsumsi obat-obatan secara rutin dan tuntas.
4. Hipertensi tidak terkontrol
Ditegakannya diagnosis ini karena dari pemeriksaan fisik ditemukan tekanan darah
149/98 mmHg dan ada riwayat darah tinggi sejak setahun yang lalu namun tidak minum
obat.
Rencana Diagnostic
-
Rencana pengobatan
- Amlodipin 1 x 10 mg
Rencana Edukasi
- Istirahat tirah baring
- Diet bergizi seimbang, kurangi mengkonsumsi garam.
- Tenang dalam menghadapi setiap masalah, jangan cemas.
- Konsumsi obat-obatan secara rutin dan tuntas.
Diagnosis Banding
1. Angina pektoris
Hal yang mendukung : pasien mengeluh nyeri dada menjalar ke punggung belakang.
Hal yang tidak mendukung: nyeri seperti ditusuk-tusuk, tidak sesak nafas, tidak ada
perbaikan baik saat beristirahat atau tidak beristirahat, pemeriksaan troponin normal.
2. (Diagnosa pasti)
 14

3. (Diagnosa pasti)
4. (Diagnosa Pasti)

Prognosis
Ad vitam : ad bonam
Ad fungsionam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam

Catatan Perkembangan :

19 Oktober 2017 pukul 16.00 WIB

S: Pasien mengeluh masih lemah.

O: Tekanan darah 173/93 mmHg, nadi 90 x/menit, RR 24x/menit, suhu 36,4oC.

A: Hipotiroid, hipertensi.

P: Terapi dilanjutkan, ditambah Losartan 1 x 50 mg

20 Oktober 2017 pukul 15.20 WIB

S: Psien mengeluh masih lemah, sakit kepala.

O: Tekanan darah 149/82 mmHg, nadi 90 x/menit, RR 24x/menit, suhu 36,4oC.

A: Hipotiroid, hipertensi.

P: Terapi lain dilanjutkan.