Kedeputian Wilayah REGIONAL VI - SEMARANG

Kantor Cabang TEGAL

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0168U0191021P000054

0168U0191021P000054
FKTP : dr. Meliyansori(0168U019)
Kabupaten / Kota :
KAB. TEGAL(0168)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RS MITRA SIAGA, Tegal

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : SAMSUDIN Umur : 51 Tahun : 25-Nov-1969

No. Kartu BPJS : 0001465525484 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Calculus of ureter (N20.1)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

25 October 2021

Tgl. Rencana Berkunjung : 25-Oct-2021

Jadwal Praktek : Senin : 06:30 - 07:30, 07:00 - 11:00;11:00 - 13:00, 14:00 - 16:00;14:30 - 16:30,
meliansyori
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 22-Jan-2022