Kedeputian Wilayah REGIONAL VI - SEMARANG

Kantor Cabang TEGAL

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0168U0191122P000060

*0168U0191122P000060*
FKTP : dr. Meliyansori(0168U019)
Kabupaten / Kota :
KAB. TEGAL(0168)

Kepada Yth. TS Dokter : GIGI ENDODONSI

Di : RSI Muhammadiyah Slawi

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : HEROWATI Umur : 53 Tahun : 17-Apr-1969

No. Kartu BPJS : 0002094461572 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Dental caries, unspecified (K02.9)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

14 November 2022

Tgl. Rencana Berkunjung : 15-Nov-2022

Jadwal Praktek : Selasa : 08:00 - 12:00

meliansyori
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 11-Feb-2023