FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN

Nama Mahasiswa : Nuramalina binti Reman Tanda Tangan

NIM : 112016183
Dr. Pembimbing : dr. Christian, Sp.B .......................

IDENTITAS PASIEN
No.RM : 01310091
Nama : Ny. Citra Herlawati Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal lahir : 3 Oktober 1981 Suku Bangsa : Jawa
Umur : 35 tahun 4 bulan Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu rumahtangga Tanggal Masuk: 6 Maret 2017
Alamat : Jl. Lingkungan III RT006/009 Jam : 1300

I. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 6 Maret 2017 Jam : 13.30

Keluhan utama :
Nyeri hebat pada perut kanan bawah 3 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengeluh nyeri di bagian perut yang terus menerus dan dirasakan semakin
berat sejak 3 hari SMRS. Nyeri pertama kali dirasakan di bagian ulu hati, dan menjalar ke
bagian perut bawah sebelah kanan, kemudian dirasakan menjalar diseluruh bagian perut.
Pasien juga mengeluh mual dan kehilangan nafsu makan dan tidak bisa BAB maupun kentut,
BAK normal. Sehari SMRS pasien muntah, yang berisi makanan serta lendir yang berwarna
keputihan, pasien juga mengalami demam sepanjang hari sampai akhirnya pasien merasa
sangat lemas dan tidak mampu berdiri karena rasa sakit di bagian perutnya yang semakin kuat
hingga pasien dibawa ke RS.
Dari keterangan pasien diketahui bahwa tidak pernah mengalami keadaan seperti ini
Pasien sangat menyukai makan makanan pedas, jarang makan makanan berserat. Pasien juga
minum sedikit. Pasien tidak merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol.

Riwayat Dahulu (Tahun, diisi bila ya (+), bila tidak(-))

( - )wasir/hemoroid
( - )batu ginjal/sal kemih
( - )hernia
( - )tifoid
( - )batu empedu
( - )tifus abdominalis
( - )ulkus ventrikuli ( - )tumor
( - )tuberkulosis ( - )peny prostat
( - )invaginasi ( - )diare kronis
( - )peny degeneratif ( - )DM
( - )luka bakar ( - )kelainan kongenital
( - )appendisitis ( - )kolitis
( - )tetanus ( - )pendarahan otak ( - )volvulus
( - )hepatitis ( - )gastritis ( - )abses hati
( - )fistel ( - )hipertensi (-)patah tulang :
( - )struma tiroid ( - )penyakit pembuluh
( - )penyakit jantung darah
bawaan ( -)ISK
Lain-lain ( -) operasi (-)kecelakaan :

Riwayat Hidup
Riwayat kelahiran :
( ) Di rumah ( + )Rumah Sakit ( )Rumah Bersalin
Dirawat oleh (+)Dokter ( )Bidan ( )Dukun ( )Lainnya

Kehidupan berkeluarga dan perkawinan :

Sudah menikah Suami yang pertama sejak 9 tahun

Adakah kesulitan :
Pekerjaan : tidak Ada
Keuangan : tidak Ada
Keluarga : tidak Ada
Lain-lain : tidak ada

Riwayat makanan
Frekuensi/hari : 3 sampai 4 kali sehari
Variasi/hari : bervariasi

Riwayat imunisasi :
(+ ) BCG (+ )DPT 5 kali (+)Polio, 4 kali
(+ )Hep B 3 kali (+)Campak ( )Lain-lain

Riwayat Keluarga
Hubungan Umur (Tahun) Jenis Kelamin Keadaan Penyebab
Kesehatan Meninggal
Kakek Laki-laki Sudah Tidak diketahui
meninggal
Nenek Perempuan Sudah Tidak diketahui
meninggal
Ayah 67 Tahun Laki-laki Sehat
Ibu 54 Tahun Perempuan Sehat
Anak 7 Laki-laki Sehat
Anak 4 Perempuan Sehat

Adakah keluarga/kerabat yang menderita :

Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi +
Asma +
Tuberkulosis +
Hipertensi + Ayah
Diabetes +
Jantung +
Ginjal +
ANAMNESIS SISTEM (REVIEW OF SYSTEM)
Harap diisi: bila ya(+), bila tidak(-)

Kulit:
( - )bisul ( - )rambut ( - )turgor
( - )kuku ( - )keringat malam ( - )kuning/ikterus
( - )sianosis

Kepala:
( - )trauma ( - )nyeri pada sinus
( - )sakit kepala ( - )konjungtiva

Mata:
( - )merah ( - )trauma ( - )nyeri
( - )sekret ( - )kuning/ikterus ( - )ketajaman penglihatan

Telinga:
( - )nyeri ( - )sekret ( - )gangguan pendengaran ( - )tinitus

Hidung:
( - )rhinnorhea/rhinoragi ( - )nyeri ( - )sekret
( - )trauma ( - )tersumbat ( - )gangguan penciuman
( - )epiktasis ( - )benda asing

Mulut:
( - )bibir ( - )gusi ( - )gangguan menelan
( - )lidah ( - )mukosa

Tenggorokan:
( - )nyeri tenggorokan ( - )perubahan suara ( - ) radang tonsil

Leher:
( - )benjolan ( - )nyeri leher

Thorax (jantung dan paru-paru):

( - )sesak nafas ( - )batuk ( - )nyeri dada
( - )mengi ( - )batuk darah ( - )berdebar-debar

Abdomen(lambung/usus):
( +)mual (+ )muntah ( - )diare
(+ )nyeri epigastrium (+ )nyeri tekan (-)benjolan
( - )tinja berdarah (+ )konstipasi ( - )tinja berwarna dempul

Saluran kemih/alat kelamin:

( -) disuria ( - ) hesistensi ( - ) kencing batu
( - ) hematuria ( - ) nokturia ( - ) urgensi
( - ) kolik ( -) retensio urin
Katamenia:
( - )leukorea ( - )perdarahan ( - )lain-lain
Haid:
Kapan haid terakhir : 21 Februari 2017
Jumlah: Normal
Lama : 6-7 hari
( - )gangguan haid ( - )pasca menopause ( - )gejala klimakterium
( +)teratur/tidak ( - )nyeri

Saraf dan otot:

( -)riwayat ( - )nyeri ( - )bengkak

Ekstremitas:
( - )bengkak ( - )nyeri ( - )deformitas
( - )sianosis

Berat badan
Berat badan rata-rata: tidak diketahui
Berat badan tertinggi: 65 kg, 2 bulan yang lalu.
Berat badan sekarang: ( )tetap ( )naik.....kg (+)turun 3 kg
II. STATUS GENERALIS

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda vital : TD:100/60 mmHg N:64x/menit RR:18x/menit S : 36,50 C
Kepala : Normocephali, ubun-ubun tidak cekung
Mata : Cekung, konjungtiva anemis -/-, Sklera Ikterik -/-, pupil isokor
Telinga : Normotia, membran timpani utuh, refleks cahaya +
Hidung : Septum deviasi (-), sekret ()
Tenggorokan : T1-T1 tenang, tidak hiperemis
Leher : KGB dan tiroid tidak membesar
Gigi-Mulut : Mukosa mulut lembab, caries dentis (-).
Thorax
Paru-paru :
Inspeksi : simetris dalam batas normal kanan dan kiri
Perkusi : sonor dalam batas normal kanan dan kiri
Palpasi : dalam batas normal kanan dan kiri
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, tidak ada wheezing dan tidak ada ronchi. Kanan
dan kiri
Jantung :
Inspeksi : Pulsasi iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Teraba iktus cordis pada sela iga V linea midclavicula kiri
Perkusi :
Batas kanan : sela iga IV linea sternalis kanan.
Batas kiri : sela iga IV, linea midklavikula kiri.
Batas atas : sela iga II linea sternalis kiri.
Auskultasi : BJ I-II murni regular, Gallop (-), Murmur (-)
Abdomen
Inspeksi : perut simetris, datar, bekas luka operasi (-)
Palpasi : Nyeri tekan (+) diseluruh lapang abdomen terutama kuadran kanan
bawah (Mc.Burney sign), nyeri lepas (+), Psoas sign (+), Rovsing sign
(+), Defense muskular (+) di kuadran kanan bawah.
Perkusi : timpani di seluruh lapang perut.
Auskultasi : bising usus (22x/menit), melemah.
Hati : Tidak teraba pembesaran
Limpa : Tidak teraba pembesaran
Ginjal : Tidak teraba pembesaran, ballotement (-)
Alat kelamin : tidak dilakukan
Colok Dubur : tidak dilakukan (tidak ada indikasi)
Ekstremitas (lengan dan tungkai):
Extremitas
Tonus : Normal Akral hangat: + +
Massa : Normal + +
Sendi : Normal
Kekuatan : +5 +5 Sensoris : + +
+5 +5 + +

Edema : _ _ Cyanosis : _ _
_ _ _ _

Refleks
Kanan Kiri
Refleks Tendon Positif Positif
Bisep Positif Positif
Patela Positif Positif
Achilles Positif Positif
Reflek primitive Negatif Negatif
Refleks patologis Negatif Negatif

IV. STATUS LOKALIS

Rovsing sign
Nyeri lepas(+), (+)
teraba massa

mcBurney sign
(+)
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium hematologi
-hb : 12,1 g/dl
-ht : 37,7%
-LED :28 mm/jam
-leukosit : 15,335/ul
-hitung jenis : limfosit:8,1/monosit:5,0/granulosit:86,9
-trombosit : 235.000/ul

2. USG
Bila hasil pemeriksaan fisik meragukan, dapat dilakukan pemeriksaan USG, terutama
pada wanita, juga bila dicurigai adanya abses. Dengan USG dapat dipakai untuk
menyingkirkan diagnosis banding seperti kehamilan ektopik, adnecitis dan sebagainya.

3. Radiologis
a. Foto polos abdomen
Pada appendicitis akut yang terjadi lambat dan telah terjadi komplikasi (misalnya
peritonitis) tampak:
- scoliosis ke kanan
- psoas shadow tak tampak
- bayangan gas usus kanan bawah tak tampak
- garis retroperitoneal fat sisi kanan tubuh tak tampak
- 5% dari penderita menunjukkan fecalith radio-opak
- Appendicogram hasil positif bila : non filling partial filling, mouse tail,cut off.

(RESUME/SILENT FEATURES)
Pasien dengan keluhan nyeri hebat di perut kanan bawah 3 hari SMRS. Nyeri disertai
mual, muntah dan demam. Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan diseluruh
lapang abdomen terutama kuadran kanan bawah (Mc.Burney sign), nyeri lepas positif,
Psoas sign positif, Rovsing sign positif, Defense muskular positif di kuadran kanan
bawah. Teraba massa bulat, mobile, indolen, pada 1 jari dibawah umbilicus. Pada
pemeriksaan laboratorium hematologi, didapatkan peningkatan leukosit (15,335/ul)

VII. DIAGNOSIS KERJA

Apendisitis akuta
Dasar diagnosis
Nyeri perut yang menjalar ke kuadran kanan bawah, mcBurney sign positif, nyeri lepas
positif, Psoas sign positif, Rovsing sign positif, Defense muskular positif di kuadran kanan
bawah dan teraba massa bulat, indolen, mobil di daerah abdomen kanan bawah. Terdapat
leukositosis.

VIII. DIAGNOSIS DIFFERENTIAL

1. Kolik Bilier
Dasar : Nyeri perut hebat yang berawal dari bagian epigastrium.
2. Kolik Renalis
Dasar : nyeri perut yang awalnya ringan kemudian memberat dan hilang timbul dimulai dari
umbilikus dan menjalar ke bawah.
3. Pankreatitis
Dasar : Nyeri yang awalnya ringan kemudian memberat di daerah perut atas (epigastrium).
IX. PENATALAKSANAAN

Medikamentosa
Parasetamol tablet 500 mg 3 x sehari PO
Amoksisilin tab 500 mg 3 x sehari PO

Non medikamentosa
Berbaring dalam posisi semi fowlers untuk mengurangi ketidaknyamanan.
I.V. Line NaCl 0,9% 20 tetes per menit untuk persiapan OP
Pemasangan kateter, urin output minimal 26,5 cc/jam
Appendiktomi.
Diet nutrisi seimbang
Tirah baring

Pemeriksaan Anjuran
Foto BNO 3 posisi
Appendikogram
USG Abdomen

Edukasi
Pasien disarankan untuk OP appendiktomi dan jangan menunda-menunda operasi, agar tidak
terjadi ascending infection.

X. PROGNOSIS
Ad Vitam : dubia ad bonam
Ad fungsional : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam