FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN DASAR
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN

Nama Mahasiswa : Mira Nur Indah Tanda Tangan

NIM : 112019049
Dr. Pembimbing/Penguji : dr. Bhanu kumar, Sp.PD -------------------

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Tn. SB Jenis kelamin : Laki-laki

Tempat / tanggal lahir : Jakarta, 31 Agustus 1988 Suku Bangsa : Betawi
Status perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Pendidikan : SMA
Alamat : Jl. Kampung Duri No. 18 Tanggal masuk RS: 03-10-2019

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal: 5 Oktober 2019 pukul 00:15 WIB

Keluhan utama:

Nyeri hebat seperti terbakar di ulu hati sejak 3 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:

Sejak dua bulan SMRS, pasien mengalami rasa nyeri pada ulu hati yang hilang timbul.
Pasien mengalami ini ketika terlambat makan atau setelah makan makanan pedas. Nyeri ulu hati
timbul dua minggu seminggu sekali. Pasien merasa mual dan rasa pahit di lidah serta susah
menelan dan nyeri seperti terbakar di dada.Ada riwayat minum obat-obatan maag atau obat anti
nyeri sebelumnya ? sudah pernah ke dokter ?
 Satu bulan SMRS, pasien merasakan nyeri ulu hati yang semakin sering yaitu seminggu
sekali. Nyeri di sertai mual dan isi lambung seperti naik ke tenggorokan. Terkadang mengalami
sulit tidur karena tidak nyaman oleh rasa terbakar di dada.
Tiga hari SMRS, pasien merasakan badan terasa lemas, mual, nyeri dan dada terbakar
yang semakin parah. Sulit tidur menjadi setiap hari karena rasa tidak nyaman oleh rasa terbakar
di dada.
Tiga jam SMRS, pasien merasakan nyeri hebat seperti terbakar di ulu hati disertai dengan
mual yang semakin kuat tanpa disertai muntah, pasien juga merasakan badan terasa lemas.

Penyakit Dahulu {Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - )}

(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal/saluran kemih
(-) Cacar air (-) Disentri (-) Burut (Hernia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit Prostate
(-) Batuk Rejan (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir
(-) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes
(-) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Korea (-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Perdarahan Otak
(-) Penumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Neurosis
(-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu ( ) Lain-lain: (-) Operasi
(-) Kecelakaan
RiwayatKeluarga
Hubungan Umur Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan Penyebab
( Tahun ) Meninggal
Kakek Tidak tahu Laki – laki Meninggal Tidak tahu
Nenek Tidak tahu Perempuan Meninggal Tidak tahu
Ayah Tidak tahu Laki – laki Sehat -
Ibu Tidak tahu Perempuan Sehat -
Saudara 20 tahun Laki – laki Sehat -
Anak – anak 1 tahun Laki – laki Sehat -
 Adakah kerabat yang menderita :
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi 
Asma 
Tuberkolosis 
Artritis 
Rematisme 
Hipertensi 

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning/ikerus (-) Sianosis

Kepala
(-) Trauma (-) Sakit kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus

Mata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Gangguan penglihatan
(-) Kuning/ikterus (-) Ketajaman penglihatan

Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran
(-) Sekret (-) Kehilangan pendengaran
(-) Tinitus

Hidung
(-) Trauma (-) Gejala Penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan penciuman
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Epistaksis
Mulut
(-) Bibir (-) Lidah
(-) Gusi (-) Gangguan pengecap
(-) Selaput (-) Stomatitis

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara

Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri leher

Dada (Jantung/Paru)
(-) Nyeri dada (-) Sesak nafas
(-) Berdebar (-) Batuk darah
(-) Ortopnoe (-) Batuk

Abdomen (Lambung/Usus)
(+) Rasa kembung (-) Wasir
(+) Mual (-) Mencret
(-) Muntah (-) Tinja berdarah
(-) Muntah darah (-) Tinja berwarna dempul
(-) Sukar menelan (-) Benjolan
(+) Nyeri perut, kolik (-) Perut membesar

Saluran Kemih/Alat Kelamin

(-) Disuria (-) Kencing Nanah
(-) Stranguri (-) Kolik
(-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi Urin
 (-) Kencing Batu (-) Kencing menetes
(-) Ngompol(tak disadari) (-) Penyakit Prostat

Saraf dan Otot

(-) Anestesi (-) Sukar mengingat (-) Parestesi
(-) Ataksia (-) Otot lemah (-) Hipo/hiperasthesi
(-) Kejang (-) Pingsan (-) Afasia
(-) Kedutan (-) Amnesia (-) Pusing (vertigo)
(-) Lain-lain (-) Gangguan bicara

Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis

Berat Badan
Berat badan rata-rata (kg) : Tidak diketahui
Berat tertinggi kapan (kg) : Tidak diketahui
Berat badan sekarang (kg) : 57 kg
(bila pasien tidak tahu dengan pasti) Tetap (+) Turun () Naik ()

Riwayat Hidup
Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : ( ) Di rumah ( ) Puskesmas (+) R.S. Bersalin
Ditolong oleh : (+) Dokter ( ) Bidan ( ) Dukun ( ) lain - lain
Riwayat Imunisasi
(-) Hepatitis (-) BCG (-) Campak(-) DPT (-) Polio (-) Tetanus (+) Tidak Tahu

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 2x/hari
Jumlah / Hari : 1 piring setiap kali makan
Variasi / Hari : Bervariasi
Nafsu makan : Buruk
Pendidikan
(-) SD (-) SLTP (+) SLTA (-) Sekolah Kejuruan (-) Akademi (-) Universitas
(-) Kursus (-) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan : tidak ada
Pekerjaan : tidak ada
Keluarga : tidak ada
Lain-lain : tidak ada

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan umum
Tinggi badan : 155 cm
Berat badan : 57 kg
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 80x/ menit
Suhu : 36,7°C
Pernapasan (Frekuensi dan tipe) : 20x/ menit
Keadaan gizi : Gizi cukup
Sianosis : Tidak ada
Udema umum : Tidak ada
Habitus : Atletikus
Cara berjalan : Normal
Mobilisasi (Aktif / Pasif) : Aktif
Umur menurut perkiraan pemeriksa : Sesuai dengan perkiraan pemeriksa
Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : wajar / gelisah / tenang / hipoaktif / hiperaktif
Alam perasaan : biasa / sedih / gembira / cemas / takut / marah
Proses pikir : wajar / cepat / gangguan waham / fobia / obsesi
Kulit
Warna : Sawo Matang
Jaringan parut : Tidak ada
Pertumbuhan rambut : Merata
Suhu raba : Normal
Keringat : Umum
 Lapisan lemak : Merata
Effloresensi : Tidak ada
Pigmentasi : Tidak ada
Pembuluh darah : Tidak tampak pelebaran
Lembab/Kering : Lembab
Turgor : Baik
Ikterus : Tidak ada
Edema : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada
Kelenjar getah bening
Submandibula : Tidak teraba membesar
Supraklavikula : Tidak teraba membesar
Lipat paha : Tidak teraba membesar
Leher : Tidak teraba membesar
Ketiak : Tidak teraba membesar
Kepala
Ekspresi wajah : Tenang Simetri muka :Simetris
Rambut : Merata, hitam Pembuluh darah temporal :Teraba
pulsasi
Mata
Exophthalmus : Tidak ada Enopthalmus : Tidak ada
Kelopak : Oedem (-) Lensa : Jernih
Konjungtiva : Anemis (-) Visus : Normal
Sklera : Ikterik (-) Gerakan mata : Aktif
Lapangan penglihatan : Normal Tekanan bola mata : Normal
Deviatio konjugae : Tidak ada Nystagmus : Tidak ada
Telinga
Tuli : Tidak ada Selaput pendengaran : Utuh, intak (+)
Lubang : Lapang Penyumbatan : Tidak ada
Serumen : Tidak ada Perdarahan : Tidak ada
Cairan : Tidak ada
Mulut
Bibir : Lembab, tampak pucat Tonsil : T1-T1
Langit-langit : Tidak ada kelainan Bau pernapasan : Tidak ada
Gigi geligi : Utuh, caries dentis (-) Trismus : Tidak ada
Faring : Tidak hiperemis Selaput lendir : Normal
Lidah : Tidak kotor

Leher
 Tekanan vena Jugularis (JVP) : 5-2 cmH2O
Kelenjar tiroid : Tidak teraba membesar
Kelenjar limfe : Tidak teraba membesar
Dada
Bentuk : Simetris, elips, sela iga tidak terlalu lebar atau sempit
Pembuluh darah : Spider nevi (-)
Buah dada : Simetris, tidak ada ginekomastia

Paru-paru Depan Belakang

Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Palapasi Kiri Tidak ada benjolan Tidak ada benjolan

Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris

Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)

Kanan Tidak ada benjolan Tidak ada benjolan

Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris

Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)

Perkusi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi Kiri Suara Vesikuler Suara Vesikuler

Ronkhi (-) wheezing (-) Ronkhi (-) wheezing (-)

Kanan Suara Vesikuler Suara Vesikuler

Ronkhi (-) wheezing (-) Ronkhi (-) wheezing (-)

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis terlihat pada ICS VI, di garis midklavikula kiri.
 Palpasi : Iktus cordis teraba di ICS VI, digaris midklavikula kiri.

Perkusi :

Batas kanan : ICS III linea parasternalis kiri.

Batas kiri : ICS VI 1 cm medial linea midklavikula kiri.

Batas atas : ICS IV linea parasternal kanan

Auskultasi :BJ I-II murni reguler. Murmur (-), gallop (-)

Pembuluh Darah

Arteri Temporalis : Teraba pulsasi

Arteri Karotis : Teraba pulsasi

Arteri Brakhialis : Teraba pulsasi

Arteri Radialis : Teraba pulsasi

Arteri Femoralis : Teraba pulsasi

Arteri Poplitea : Teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior : Teraba pulsasi

Arteri Dorsalis Pedis : Teraba pulsasi

Perut
Inspeksi : Datar, dilatasi vena (-)

Palpasi

Dinding perut : Nyeri tekan epigastrium (+), nyeri lepas (-),

defans muskular (-), massa (-)

Hati : Tidak teraba

Limpa : Tidak teraba

Ginjal : Ballotement (-), nyeri ketok CVA (-)

Lain-lain : Tidak ada

Perkusi : Timpani, shifting dullness (-), undulasi (-)

 Auskultasi : Bising usus positif

Refleks dinding perut : Baik

Alat kelamin (atas indikasi)

Laki-laki
Penis : Tidak dilakukan
Skrotum : Tidak dilakukan
Testis : Tidak dilakukan

Anggota gerak

Lengan Kanan Kiri

Otot

Tonus : Normotonus Normotonus

Massa : Eutrofi Eutrofi

Sendi : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Gerakan : Aktif Aktif

Kekuatan :5 5

Lain-lain : Oedem (-) Oedem (-)

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri

Luka : Tidak ada Tidak ada

Varises : Tidak ada Tidak ada

Otot (tonus dan massa)

Normotonus Normotonus

Eutrofi Eutrofi

Sendi : Normal Normal

Gerakan : Aktif Aktif

Kekuatan :5 5
 Oedem : Tidak ada Tidak ada

Lain-lain : Tidak ada Tidak ada

Reflex

Kanan Kiri

Refleks Tendon

Bisep Positif Positif

Trisep Positif Positif

Patela Positif Positif

Achiles Positif Positif

Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Refleks kulit Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Refleks patologis Negatif Negatif

Colok dubur (atas indikasi)

Pemeriksaan tidak dilakukan

C. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

Tanggal 4 Oktober 2019

Darah Rutin
Hb : 13 g/dL
Leukosit : 5.980/µL
Hematokrit : 38%
Trombosit : 215.000 /µL

Elektrolit
Natrium : 130 mEq/L
Kalium : 2,75 mEq/L
Klorida : 108 mEq/L
D. RINGKASAN (RESUME)

Seorang laki-laki 30 tahun datang dengan keluhan nyeri hebat seperti terbakar di ulu hati sejak 3
jam SMRS dan sudah dirasakan sejak 2 bulan SMRS. Nyeri dirasakan hilang timbul dan
memberat setelah makan pedas dan jika terlambat makan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan
nyeri tekan epigastrium positif. Pemeriksaan penunjang didapatkan kadar kalium dalam darah
2,75 mEq/L

E. DIAGNOSIS KERJA & DASAR DIAGNOSIS

1. Gastro-esophageal Reflux Disease (GERD)

Dasar diagnosis : Keluhan nyeri hebat seperti terbakar di ulu hati, mual dan rasa pahit di
lidah serta susah menelan, isi lambung seperti naik ke tenggorokan, mengalami sulit tidur
karena tidak nyaman oleh rasa terbakar di dada. Pasien memiliki riwayat makan yang tidak
teratur. Pasien juga didapatkan keluhan perut terasa kembung dan mual pada pemeriksaan
fisik didapatkan nyeri tekan regio epigastrium.

F. DIAGNOSIS DIFERENSIAL & DASAR DIAGNOSIS DEFERINSIAL

. Dispepsia  lebih baik diagnosis diferensial dibuat ulkus gaster saja.
Dasar: nyeri ulu hati
TIdak mendukung: tidak didapatkan tanda alarm.
. Gastritis  gastritis merupakan diagnosis setelah endoskopi. Jadi dihilangkan saja
Dasar: nyeri ulu hati
Tidak mendukung: tidak didapatkan riwayat mengkonsumsi obat nyeri jangka
panjang.

G. PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN

. Pemantauan pH esophagus selama 24 jam untuk menyingkirkan diagnosis banding.
. Endoskopi SCBA untuk mendukung diagnosis kerja

H. RENCANA PENGELOLAAN
- Infus Ringer Laktat 500ml
- Paracetamol IV 1g/100 ml
- Omeprazole IV 40mg

I. PENCEGAHAN
1. Setelah makan jangan langsung tidurberbaring
2. Makan porsi kecil tapi sering
3. Hindari makanan asam, pedas, dan kopi
J. PROGNOSIS
Ad vitam : Bonam
Ad functionam : Bonam
Ad sanationam : Bonam