FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN DASAR
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT : RSUD Tarakan, Jakarta

Nama : Dartalina Sidauruk Tanda Tangan

NIM : 112016353
Dokter Pembimbing : dr. Shirly, Sp.PD .

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Tn. BA Jenis kelamin : Laki-Laki
Tempat / tanggal lahir : Bogor, 27 Agustus 1969 Suku Bangsa : Jawa
Status perkawinan : Sudah Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiunan Pendidikan : -
Alamat : Jln. Keutamaan Dalam RT 14/RW 64 Tanggal masuk RS: 13 April 2017

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis, tanggal 13 April 2017 pada pukul 10.00 WIB
Keluhan utama:
Pasien datang karena sesak nafas sejak 3 minggu SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien dirawat di Rumah Sakit Umum Daerah Tarakan, dari tanggal 28 Maret 2017
sampai tanggal 6 April 2017 dengan keluhan adanya sesak. Pasien datang untuk mengontrol
sesak nafasnya yang sebelumnya didiagnosa tuberculosis (TB). Pasien juga sudah
mengetahui bahwa dirinya menderita diabetes melitus type 2. Pasien mengkonsumsi obat
pengobatan TB yang masih dikonsumsi hingga sekarang, dan obat anti diabetik oral. Pasien
mengalami diabetes melitus sejak 5 tahun yang lalu.
Pasien pada malam hari sering berkeringat walaupun di ruang dingin. Pasien mengalami
sesak nafas sepanjang hari, pada pasien tidak didapati adanya nyeri menelan dan tidak ada
keluhan pada leher bagian depan, seperti adanya pembesaran pada leher. Pasien juga
mengaku bahwa sering merasa lapar sehingga membuat nafsu makannya meningkat. Pasien
juga merasa haus terus menerus walaupun sudah minum air cukup. Pasien juga menyatakan

1
bahwa sering buang air kecil baik pada pagi hari, siang hari, dan pada malam hari sering
terbangun untuk buang air kecil. Walaupun pasien mengetahui dirinya mengalami diabetes
melitus pasien tidak kontrol rutin.
Pasien mengaku, 3 hari SMRS pasien mengalami pegal-pegal pada leher bagian
belakang yang dirasakan sepanjang hari. Terdapat peningkatan nafsu makan pada pasien,
tetapi berat badan yang terasa menurun. Pasien menyangkal adanya keluhan lain seperti
nyeri ulu hati, muntah, diare. Pasien juga merasa sedikit demam, pusing dan mual sejak dua
hari lalu. Pasien mengaku mempunyai kebiasaan makan makanan digoreng/ berbinyak.
Pasien sebelumnya ada riwayat merokok tetapi sudah mulai berhenti sejak dirawat karena
TB, tidak ada riwayat mengkonsumsi alkohol. Tidak ada riwayat darah tinggi dan tidak ada
riwayat alergi obat-obatan.

Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - ) )

(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal / Saluran kemih
(-) Cacar air (-) Disentri (-) Burut (Hernia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit prostate
(-) Batu rejan (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir
(-) Campak (-) Skrofula (+) Diabetes
(-) Influensa (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Korea (-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Perdarahan otak
(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Neurosis
(+) Tuberkolosis (-) Batu Empedu Lain Lain: (-) Operasi
(-) Kecelakaan
Riwayat Keluarga
Hubungan Umur Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan Penyebab
( Tahun ) Meninggal
Kakek - Laki-laki Meninggal -
Nenek - Perempuan Meninggal -
Ayah - Laki-laki Meninggal -
Ibu - Perempuan Meninggal -
Saudara - - - -
Anak 17 Tahun Perempuan Baik -

2
Adakah kerabat yang menderita :
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi

Asma

Tuberkolosis

Artritis

Rematisme

Hipertensi

Jantung

Ginjal

Lambung

ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).

Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (+) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis
(-) Lain lain
Kepala
(-) Trauma (+) Sakit kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus
Mata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Gangguan penglihatan
(-) Kuning / Ikterus (-) Ketajaman penglihatan
Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran
(-) Sekret (-) Kehilangan pendengaran
(-) Tinitus
Hidung

3
(-) Trauma (-) Gejala penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan penciuman
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Epistaksis
Mulut
(-) Bibir (-) Lidah
(-) Gusi (-) Gangguan pengecap
(-) Selaput (-) Stomatisis
Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara
Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri leher
Dada ( Jantung / Paru paru)
(-) Nyeri dada (+) Sesak napas
(-) Berdebar (-) Batuk darah
(-) Ortopnoe (-) Batuk
Abdomen (Lambung/ Usus)
(-) Rasa kembung (-) Wasir
(+) Mual (-) Mencret
(-) Muntah (-) Tinja darah
(-) Muntah darah (-) Tinja berwarna dempul
(-) Sukar menelan (-) Tinja berwarna ter
(-) Nyeri perut, kolik (-) Benjolan
(-) Perut membesar
Saluran kemih / Alat kelamin
(-) Disuria (-) Kencing nanah
(-) Stranguri (-) Kolik
(+) Polliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi urin
(-) Kencing batu (-) Kencing menetes
(-) Ngompol (tidak disadari) (-) Penyakit prostat
Saraf dan Otot
(-) Anestesi (-) Sukar mengingat
(-) Parestesi (-) Ataksia
(-) Otot lemah (-) Hipo / Hiper-esthesi
(-) Kejang (-) Pingsan
(-) Afasia (-) Kedutan (tick)

4
(-) Amnesia (-) Pusing (Vertigo)
(-) lain lain (-) Gangguan bicara (Disarti)

Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) :-
Berat tertinggi kapan (Kg) :-
Berat badan sekarang (Kg) : 45 Kg
(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)
Tetap ( )

Turun ()

Naik ( )

RIWAYAT HIDUP
Riwayat Kelahiran
Tempat lahir :
( ) Di rumah () Rumah Bersalin ( ) R.S. Bersalin
Ditolong oleh :
( ) Dukun ( ) lain - lain
( ) Dokter
() Bidan

Riwayat Imunisasi (Pasien tidak mengingat riwayat imunisasinya)

(-) Hepatitis (-) BCG (-) Campak (-) DPT (-) Polio (-) Tetanus
Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 3-5x1 hari
Jumlah / Hari : 1 Porsi
Variasi / Hari : Bervariasi
Nafsu makan : meningkat
Pendidikan

( ) SD ( ) SLTP () SLTA ( ) Sekolah Kejuruan

( ) Akademi ( ) Universitas ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan : Ada
Pekerjaan : Ada

5
 Keluarga : Tidak Ada
Lain-lain : Tidak Ada

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Tanggal : 13 April 2017
Pemeriksaan umum
Tinggi badan : 165 Cm
Berat badan : 45 Kg
Keadaan umum : Tampak Sesak Nafas
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 103/83 mmHg
Nadi : 84x/menit
Suhu : 36,5oC
Pernapasan (Frekuensi dan tipe) : 22x/menit
Keadaan gizi : Kurang
Sianosis : Tidak ada
Udema umum : Tidak ada
Habitus : Aktenikus
Cara berjalan : Normal
Mobilisasi (Aktif / Pasif) : Aktif
Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : wajar
Alam perasaan : biasa
Proses pikir : wajar
Kulit
Warna : sawo matang Effloresensi : Tidak ada
Jaringan parut : Tidak Ada Pigmentasi : Tidak ada
Pertumbuhan rambut : Merata Pembuluh darah : Tidak tampak pelebaran
Suhu raba : Hangat Turgor : Baik
Keringat : Umum (+) Edema : Tidak ada
Ikterus : Tidak ada
Lapisan lemak : Merata
Lain-lain : (-)
Kelenjar getah bening
Submandibula : Tidak teraba membear Leher : Tidak teraba Membesar

6
 Supraklavikula : Teraba membesar Ketiak : Tidak teraba membesar
Lipat paha : Tidak teraba membesar
Kepala
Ekspresi wajah : Tenang Simetri muka : Simetri
Rambut : Merata Hitam Pembuluh darah temporal : Tidak terlihat pelebaran

Mata
Exophthalmus : Tidak Ada Enopthalmus : Tidak ada
Kelopak : Oedem(-) Lensa : Jernih
Konjungtiva : Tidak Anemis Visus : Berkacamata Presbiopi
Sklera : Tidak Ikterik Gerakan mata : Aktif
Lapangan penglihatan : Normal Tekanan bola mata : Normal
Deviatio konjugae : Tidak Ada Nystagmus : Tidak ada
Telinga
Tuli : Tidak Tuli Selaput pendengaran : Utuh, Intak(+)
Lubang : Lapang Penyumbatan : Tidak ada
Serumen : Tidak Ada Perdarahan : Tidak ada
Cairan : Tidak Ada
Mulut
Bibir : Lembab, tak pucat Tonsil : T1-T1 Tenang
Langit-langit : Tidak ada kelainan Bau pernapasan : Tidak ada
Gigi geligi : Utuh, Caries dentis(-) Trismus : Tidak ada
Faring : Tidak Hiperemis Selaput lendir : Normal
Lidah : Bersih
Leher
Tekanan vena Jugularis (JVP) 5.2 cmH2O
Kelenjar tiroid : Tida teraba membesar
Kelenjar limfe : Tidak teraba membesar
Dada
Bentuk : Simetris, Tidak ada kelainan pada rongga dada
Pembuluh darah : Tidak ada pelebaran pembuluh darah
Buah dada : Simetris, tidak ada ginekomasti
Paru-paru
Depan Belakang
Inspeksi Kanan Simetris saat statis dan Simetris saa statis dan dinamis
dinamis
Kiri Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan
dinamis dinamis

7
Palpasi Kanan -Tidak ada benjolan -Tidak ada benjolan
-Fremitus taktil mengeras -Fremitus taktil mengeras
pada apeks paru pada apeks paru
-Nyeri tekan(-) -Nyeri tekan(-)
Kiri -Tidak ada benjolan -Tidak ada benjolan
-Fremitus taktil mengeras -Fremitus taktil mengeras
pada apeks paru pada apeks paru
-Nyeri tekan(-) -Nyeri tekan(-)
Perkusi Kanan Redup di linea midclavicula Redup di linea midclavicula
ICS I sampai ICS III ICS I sampai ICS III
Kiri Redup di linea midclavicula Redup di linea midclavicula
ICS I sampai ICS III ICS I sampai ICS III
Auskultasi Kanan -Suara vesikuler -Suara vesikuler
-Wheezing(+) pada apeks -Wheezing(+) pada apeks paru
paru
Kiri -Suara vesikuler -Suara vesikuler
-Wheezing(+) pada apeks -Wheezing(+) pada apeks paru
paru

Jantung
Inspeksi Ictus cordis pada iCS VI di garis mikclavikula kiri
Palpasi Ictus cordis teraba di ICS VI, di garis midclavikula kiri
Perkusi Batas atas: ICS II linea sternalis kiri
Batas kiri : ICS VI 2 cm medial linea miklavikula kiri
Batas Kanan : ICS IV linea parasternal kanan
Auskultasi BJ I-II murni reguler, murmur(-), gallop(-)

Pembuluh darah
Arteri Temporalis : Teraba pulsasi
Arteri Karotis : Teraba pulsasi
Arteri Brakialis : Teraba pulsasi
Arteri Radialis : Teraba pulsasi
Arteri Femoralis : Teraba pulsasi
Arteri Poplitea : Teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : Teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : Teraba pulsasi
Perut
Inspeksi : Rata, tidak terdapat dilatasi vena

8
 Palpasi
Dinding perut : Nyeri tekan epigastrium (-), defens muscular (-), massa (-)
Hati : Tidak teraba
Limpa : Tidak teraba
Ginjal : Ballotement (-), nyeri ketok CVA (-)
Lain-lain : Tidak ada
Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen, undulasi (-),
shifting dullnes (-)
Auskultasi : Bising usu normal
Refleks dinding perut : Baik
Alat kelamin (atas indikasi)
Laki-laki
Penis : Normal
Skrotum : Normal
Testis : Normal
Anggota gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa : Eutrofi Eutorfi
Sendi : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : 5 5
Lain-lain : Ptekie (-) Ptekie (-)
Tungkai dan Kaki
Luka : Tidak ada Tidak ada
Varises : Tidak ada Tidak ada
Otot (tonus dan masa) : Normotonus Normotonus
(Eutrofi) (Eutrofi)
Sendi : Tidak ada Kelainan Tidak ada kelainan
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : 5 5
Edema : Tidak Ada Tidak Ada
Lain-lain : Tidak Ada . Tidak Ada

Refleks
Kanan Kiri

9
 Refleks tendon Positif Positif
Bisep Positif Positif
Trisep Positif Positif
Patela Positif Positif
Achiles Positif Positif
Kremaster Positif Positif
Refleks kulit Positif Positif
Refleks patologis Negatif Negatif

Colok dubur (atas indikasi)

C. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

Pemeriksaan Darah
Darah Rutin
Hb : 12 gr/dL
Ht : 36%
Leukosit : 15000/uL
Trombosit : 130.000/UL
Profil Lipid
Kolesterol total : 290 mg/dL
HDL : 35 mg/dL
LDL : 170 mg/dL
Trigliserida : 200 mg/dL
Rontgent Thoraks Posisi AP Lateral(10 Februari 2017) :
Kesan TB paru dupleks daerah apeks

D. RINGKASAN (RESUME)
Laki-laki usia 48 tahun datang untuk mengontrol paska rawat inap sejak tujuh hari lalu
karena sesak nafas. Pasien menjalani rawat inap di RSUD Tarakan dari tanggal 28 Maret
2017 sampai 6 April 2017. Pasien datang dengan riwayat adanya sesak dan telah didiagnosa
menderita TB. Pasien mempunyai riwayat diabetes melitus type II sejak lima tahun yang
lalu. Pada pemeriksaan fisik didapati adanya redup pada linea midclavicularis kanan dan kiri
setinggi ICS I sampai ICS III. Pada pemeriksaan laboratorium darah rutin didapati leukosit
15000 U/L dan pada rontgent paru didapatkan adanya gambaran TB paru duplex pada kedua
apeks paru. Saat ini pasien mengeluh adanya pegal-pegal pada leher bagian belakang, tidak
didapati adanya pembesaran pada leher bagian depan, dan tidak ada riwayat hipertensi. Pada
pemeriksaan penunjang didapati peningkatan pada profil lipid.

10
E. DIAGNOSIS KERJA & DASAR DIAGNOSIS
1. Tubekulosis Paru
Dasar Diagnosis : Adanya rasa sesak pada paru, dan terdapat berat badan yang
menurun walaupun tidak diketahui seberapa besar penurunan, dan terdapat kesan TB
paru pada kedua lapang paru.

2. Diabetes Melitus Type 2

Dasar Diagnosis : adanya gejala 3P pada pasien yaitu: polifagi, poliuri, dan
polidipsi dan mulai terjadi sewaktu usia pasien dewasa tidak dari anak-anak
3. Hiperlipidemia
Dasar hiperlipidemia : Adanya peningkatan pada hasil laboratorium pada profil lipid

F. DIAGNOSIS DIFERENSIAL & DASAR DIAGNOSIS DEFERINSIAL

1. DD
a. Pneumonia
Dasar pneumonia : Memiliki gejala yang hampir sama dengan tuberkulosis
Tidak mendukung : dikarenakan belum adanya demam yang tinggi.
dikarenakan pasien dengan pneumonia mengalami
demam yang tinggi.
2. DD
b. DM Type 1
Dasar DM Type 1 : Gejala mirip dengan DM Tipe 2 terdapat polifagi,
polidipsi, dan poli uri, yang disebabkan karena adanya
destruksi sel beta pankreas dari masa kanak-kanak
Tidak mendukung : DM Type 1 merupakan kekurangan insulin absolut yang
terjadi dari masa kanak-kanak.
c. MODY(Mature Onset Diabetic of the Young)
Dasar MODY : MODY merupakan diabetes tipe lain yang juga
mempunyai gejala yang sama seperti DM Tipe 2
Tidak mendukung : MODY merupakan diabetes tipe lain yang terjadi pada
masa kanak-kanak.

G. PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN

1. Pemeriksaan ulang gula darah: HbA1C, TTGO, GDN (Gula Darah Puasa), Gula darah 2
jam post prandial
2. Pemeriksaan sputum BTA

11
 3. Pemeriksaan ulang profil lipid
4. Pemeriksaan hormont Tyroid: TSH, T3, T4

H. RENCANA PENGELOLAAN
1. Tablet ADO Metformin 500mg sambil menunggu hasil gula darah
2. Simvastatin
3. Gemfibrozil
4. Rejimen OAT (Obat Anti Tuberkulosis) bila telah diberikan setelah rawat inap
5. Pemeriksaan kembali X foto Thoraks AP Lateral

I. PENCEGAHAN
Primer
1. Hindarkan pasien dari asap rokok
2. Konsumsi obat TB teratur
3. Mengurangi konsumsi makanan tinggi kolesterol
Sekunder
1. Pengendalian glukosa oral
2. Pemeriksaan gula darah rutin
3. Pemeriksaan rontgent paru
Tersier
1. Diet lemak dan gula

J. PROGNOSIS
Ad Vitam : dubia ad bonam
Ad Fungsionam : dubia ad malam
Ad Sanationam : ad bonam

12