Case Based Discussion

Oleh :

Mohammad Ibnu Sinna Faiz helmy

112021033

Pembimbing :

dr. Suzanna Ndraha, Sp.PD, KGEH, FINASIM

KEPANITRERAAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
PERIODE 4 JULI - 10 SEPTEMBER 2022
 KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus : hari, tanggl Juli 2022
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT : RSUD KOJA

Nama : Mohammad Ibnu Sinna Faiz Helmy

NIM : 102021033
...............................
Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Suzanna Ndraha, Sp.PD, KGEH, FINASIM

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Ny. BA Jenis kelamin : Perempuan
Tempat / tanggal lahir : Semarang, 4 Agust Suku Bangsa : Jawa
1970
Status perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pendidikan : -
Alamat : Plumpang jalan KT,. Rt.03 Rw.05 Tanggal masuk RS: 14 July 2022

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 15/07/2022 Jam: 13.00

Keluhan utama: sakit kepala disebelah kiri pusing terasa berputar sejak 1 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang:

1 hari SMRS Os mengeluh sakit kepala, pusing seperti berputar, keluhan dirasa terus
menurus. Keluhan lain yang dirasakan : Os juga merasakan sering ngatuk (+), mual (+) sejak
saat pusing di rasa, muntah (+) 2 x, lemas (+), nyeri perut (+) dibagian ulu hati saat
bergerak / memindahkan posisi, Demam (-), Sesak (-), batuk(-), os juga mengatakan napsu
makan berkurang karena setiap makan terasa mual. BAB tidak ada keluhan dan BAK sering.
Os memiliki Riw.penyakit dahulu Hipertensi (+) sejak 1 tahun lalu, dan mengatakan sudah
berobat ke dokter serta meminum obat amlodipin 1 kali sehari. Dan DM (+) tahun ini
pertengahan bulan juni, sudah dapat metfotmin namun os tidak rutin kontrol. Dari riwayat
penyakit keluarga dari darah tinggi (+), keluarg juga memliki riwayat DM (+) yaitu dari Ayah
(+) dan ke 3 saudaranya juga memiliki DM. Riwayat bepergian ke luar kota disangkal .
Riwayat penggunaan obat-obatan penghilang nyeri, jamu-jamuan disangkal pasien
Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - ) )

( - ) Cacar ( - ) Malaria ( - ) Batu ginjal / Saluran

kemih
( - ) Cacar air ( - ) Disentri ( - ) Burut (Hernia)
( - ) Difteri ( - ) Hepatitis ( - ) Penyakit prostate
( - ) Batu rejan ( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Wasir
( - ) Campak ( - ) Skrofula ( + ) Diabetes
( - ) Influensa ( - ) Sifilis ( - ) Alergi
( - ) Tonsilitis ( - ) Gonore ( - ) Tumor
( - ) Korea ( + ) Hipertensi ( - ) Penyakit Pembuluh
( - ) Demam Rematik ( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Perdarahan otak
Akut
( - ) Pneumonia ( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Psikosis
( - ) Pleuritis ( - ) Gastritis ( - ) Neurosis
( - ) Tuberkolosis ( - ) Batu Empedu Lain Lain: ( - ) Operasi
( - ) Hipertensi
( - ) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan Umur Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan Penyebab
( Tahun ) Meninggal
Kakek Tidak Laki-Laki Meninggal Tidak tahu
tahu
Nenek Tidak Perempuan Meninggal Tidak tahu
tahu
Ayah - Laki-Laki Meninggal -
Ibu - Perempuan Meninggal -
Saudara 55 Laki laki Sehat -
Saudara 48 Perempuan Sehat -
Saudara - perempuan Sehat

Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi +
Asma +
Tuberkolosis +
Artritis +
Rematisme +
Hipertensi + Ibu kandung
Diabetes Millitus + Ayah, ke 3 saudaranya
Ginjal +
Lambung +

ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul – judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).

Kulit
( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat malam
( - ) Kuku ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Sianosis
( - ) Lain - lain
Kepala
( - ) Trauma ( - ) Sakit kepala
( - ) Sinkop ( - ) Nyeri pada sinus
Mata
( - ) Nyeri ( - ) Radang
( - ) Sekret ( - ) Gangguan penglihatan
( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Ketajaman penglihatan

Telinga
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan pendengaran
( - ) Sekret ( - ) Kehilangan pendengaran
( - ) Tinitus
Hidung
( - ) Trauma ( - ) Gejala penyumbatan
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan penciuman
( - ) Sekret ( - ) Pilek
( - ) Epistaksis
Mulut
( + ) Bibir kering ( - ) Lidah terasa pahit
( - ) Gusi ( - ) Gangguan pengecap
( - ) Selaput ( - ) Stomatisis
Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan ( -) Perubahan suara serak
Leher
( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher
Dada ( Jantung / Paru – paru)
( - ) Nyeri dada ( - ) Sesak napas
( - ) Berdebar ( - ) Batuk darah
( - ) Ortopnoe ( - ) Batuk

Abdomen (Lambung/ Usus)

( - ) Rasa kembung ( - ) Wasir
( + ) Mual ( - ) Mencret
( + ) Muntah ( - ) Tinja darah
( - ) Muntah darah ( - ) Tinja berwarna
( - ) Sukar menelan dempul
( + ) Nyeri perut, kolik ( - ) Tinja berwarna terang
( - ) Perut membesar ( - ) Benjolan

Saluran kemih / Alat kelamin

( - ) Disuria ( - ) Kencing nanah
 ( - ) Stranguri ( -) Kolik
( + ) Polliuria ( - ) Oliguria
( - ) Polakisuria ( - ) Anuria
( - ) Hematuria (- ) Retensi urin
( - ) Kencing batu ( - ) Kencing menetes
( - ) Ngompol (tidak disadari) ( - ) Penyakit prostat

Katamenia
( - ) Leukore ( - ) Perdarahan
( - ) Lain – lain

Haid
( - ) Haid terakhir ( - ) Jumlah dan ( - ) Menarche
( - ) Teratur / tidak lamanya ( - ) Gejala
( - ) Gangguan haid ( - ) Nyeri klimakterum
( + ) Pasca menopause

Saraf dan Otot

( - ) Anestesi ( - ) Sukar mengingat
( - ) Parestesi ( -) Ataksia
( - ) Otot lemah ( - ) Hipo / Hiper-esthesi
( - ) Kejang ( - ) Pingsan
( - ) Afasia ( - ) Kedutan (’tick’)
( - ) Amnesia (+) Pusing (Vertigo)
( - ) lain – lain ( - ) Gangguan bicara (Disarti)
Ekstremitas
( - ) Bengkak ( - ) Deformitas
( - ) Nyeri ( - ) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 72 kg
Berat tertinggi kapan (CM) : 157 cm
Berat badan sekarang (Kg) : 72 kg
(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)
Tetap ( +)
Turun ( )
Naik ( )

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : ( - ) Di rumah ( - ) Rumah Bersalin ( + ) R.S. Bersalin
Ditolong oleh : ( - ) Dokter ( + ) Bidan ( ) Dukun ( ) lain -
lain
Riwayat Imunisasi
( + ) Hepatitis ( + ) BCG ( + ) Campak ( + ) DPT ( + ) Polio ( + ) Tetanus

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : tidak teratur
 Jumlah / Hari : 2-3 sedok
Variasi / Hari : bervariasi
Nafsu makan : Menurun
Pendidikan
( ) SD ( ) SLTP ( - ) SLTA ( + ) Sekolah Kejuruan
( )Akademi ( -) Universitas ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan : Tidak ada kesulitan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Keluarga : Tidak ada kesulitan
Lain-lain : Tidak ada kesulitan

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan umum
Tinggi badan : 157 cm
Berat badan : 72 kg
Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 154/78
Nadi : 88x/menit
Suhu : 37,1°C
Pernapasan (Frekuensi dan tipe) : 20x/menit, torako-abdominal
Keadaan gizi : Normal
Sianosis :-
Udema umum :-
Habitus :-
Cara berjalan :-
Mobilisasi (Aktif / Pasif) : Aktif
Umur menurut perkiraan pemeriksa : 52 tahun

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : wajar
Alam perasaan : biasa
Proses pikir : wajar
Kulit
Warna : kuning langsat Effloresensi : Tidak ada
Jaringan Parut : Tidak ada Pigmentasi : Hiperpigemntasi (kaki)
Pertumbuhan rambut : Merata Lembab/Kering : Lembab
Suhu Raba : Hangat Pembuluh darah : Teraba
Keringat : Umum Turgor : Baik
Ikterus : Tidak ada Oedem : Tidak ada

Kelenjar getah bening

Submandibula : tidak teraba Leher : tidak teraba
Supraklavikula: tidak teraba Ketiak : tidak teraba
Lipat paha : tidak teraba

Kepala
 Ekspresi wajah: Kesakitan ringan Simetri muka : Simetris
Rambut : Hitam Nyeri tekan sinus paranasal : tidak ada

Mata
Exophtalmus : Tidak ada Enophtalmus : Tidak ada
Kelopak : Tidak ada edema Lensa : Jernih
Konjungtiva : Tidak anemis Visus : ODS 6/6
Sklera : Tidak ikterik Nystagmus : Tidak ada

Telinga
Tuli : Tidak ada Membran Timpani :baik, warna seperti
mutiara
Lubang : Lapang Penyumbatan : Tidak ada
Serumen : Minimal Perdarahan : Tidak ada
Cairan : Tidak ada
Mulut
Bibir : kering, tidak sianosis
Langit-langit : tidak hiperemis
Trismus : Tidak ada
Gigi : lengkap, tidak ada abses, tidak ada caries
Bau pernapasan : tidak ada bau aseton, amoniak
Faring : tidak hiperemis
Tonsil : T1/T1 tenang, kripta (-), detritus (-)
Lidah : tidak kotor
Leher
Tekanan Vena Jugularis : 5-2 mmHg
Kelenjar tiroid : tidak ada perbesaran, simetris, bruit (-)
Kelenjar limfe : tidak ada perbesaran
Dada
Bentuk : Simetris, tidak ada pelebaran sela iga, tidak ada kelainan
bentuk
Buah dada : tidak ada pembesaran

Paru-paru Depan Belakang

Inspeksi Kanan Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan
dinamis dinamis
Kiri Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan
dinamis dinamis
\
Palpasi Kanan Benjolan (-), nyeri (-), Benjolan (-), nyeri (-),
fremitus taktil simetris fremitus taktil simetris
Kiri Benjolan (-), nyeri (-), Benjolan (-), nyeri (-),
fremitus taktil simetris fremitus taktil simetris

Perkusi Kanan Sonor Sonor

Kiri Sonor Sonor
Batas Sela iga 5 midclavicularis kanan dengan peranjakan hati
Paru-Hati 2 jari di bawah batas paru hari
 Auskultasi Kanan Vesikuler, Rhonki (-), Vesikuler, Rhonki (-),
whezing (-) whezing (-)
Kiri Vesikuler, Rhonki (-), Vesikuler, Rhonki (-),
whezing (-) whezing (-)

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba di sela iga 5 garis midclavicula sinistra
Perkusi :
Batas kanan : Sela iga 4 garis sternalis dextra
Batas kiri : Sela iga 4 garis midclavikula sinistra, dua jari
lateral
Batas atas : Sela iga 2 garis sternalis sinistra
Pinggang jantung : Positif (+), pada sela iga 3 garis parasternalis
sinistra
Batas bawah : Sela iga 6 garis midclavikula sinistra
Auskultasi : Katup Mitral & Trikuspid Bunyi Jantung I > II, murni reguler,
murmur (-), gallop (-)
Katup Aorta & Pulmonal Bunyi Jantung II > I, murni reguler,
murmur (-), gallop (-)

Pembuluh darah

Arteri Karotis : Teraba pulsasi

Arteri Brakhialis
Arteri Radialis
Arteri Poplitea
Arteri Tibialis Posterior
Arteri Dorsalis Pedis
: Teraba pulsasi
: Teraba Pulsasi
: Teraba Pulsasi
: Teraba Pulsasi
: Teraba Pulsasi

Perut

Inspeksi : Warna kulit kuning langsat, Lesi (-), Benjolan (-), simetris, pembuluh darah
collateral (-), caput medusa (-), bekas luka (-), membuncit

Palpasi Dinding perut : nyeri tekan di Ulu Hati (+)

Hati : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Ginjal : Ballotement (-), Nyeri ketok CVA (-).
Lain-lain :
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus +
Refleks dinding perut : Normal

Alat kelamin (atas indikasi)

Laki-laki Wanita
Penis Genitalia eksterna Tidak dilakukan
 Skrotum Fluor albus / darah Tidak dilakukan
Testis

Anggota gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa : (-) (-)
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : +5 +5
Oedem : (-) (-)
Petechie : (-) (-)
Akral : hangat hangat
Tungkai dan Kaki
Luka : bercak kehitaman Tidak ada
Varises : Tidak ada Tidak ada
Otot
Tonus : Normotonus (kiri dan kanan)
Massa : Tidak ada (kiri dan kanan)
Gerakan : Aktif (kiri dan kanan)
Oedem : Tidak ada (kiri dan kanan)
Petechie : Tidak ada (kiri dan kanan)
Akral : hangat hangat

Refleks
Kanan Kiri
 Refleks tendon + +
 Bisep + +
 Trisep + +
 Patela + +
 Achiles + +
 Kremaster - -
 Refleks kulit + +
 Refleks patologis - -

Colok dubur (atas indikasi)

Tidak dilakukan

C. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 14 Juni 2022 di IGD RSUD Koja
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

HEMATOLOGI
Hemoglobin 12,8 g/dL 12.5-16.0 g/dL

Leukosit 20,92 103 /uL 4.00-10.50.10.003/uL

 Hematokrit 36% 37.0-47.0%

Trombosit 390. 103 /uL 182-3693/uL

KIMIA KLINIK

Analisa gas darah

dan Elektrolit
PH 7,38
7.350 - 7,450
P CO2 29,9
32,0 - 45,0
PO2 102,1
95 - 100
HCO3 18,1
21,0 – 28,8
Base Excess -7,1
-2,5 - +2,5
Glukosa Sewaktu 671
Keton 2.1
<0.6

RINGKASAN (RESUME)

Pasien perempuan berusia 52 tahun datang dengan keluhan sakit kepala, disertai
pusing berputar 1 SMRS, pusing dirasa terus menerus setiap saat, factor memperburuk (-)
namun os sering mengatuk. keluhan disertai dengan rasa mual (+) sejak saat pusing di rasa,
muntah (+) 2 x, lemas (+), nyeri perut (+) saat bergerak / memindahkan posisi, Demam (-),
Sesak (-), batuk(-), napsu makan berkurang karena setiap makan mual. BAB tidak ada
keluhan dan BAK sering dan banyak. Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD 154/78 mmHg,
Nadi 88 x/mnt, Napas 20x/mnt, Suhu 37.1°C, torako-abdominal. Di dapatkan perubahan
warna kulit agak coklat pada punggung kaki kanan, luka (-). Pada pemeriksaan penunjang
tanggal 14 juli 2022 didapatkan Leukosit 20,92 103 /uL, HT 36.3%, Trombosit 390 103 /uL. Pada
Analisa gas darah didapatkan P CO2 29.9 mmHg, PO2 102.1 mmHg, HCO3 18.1 mEq/L Base
Excess 7.1 mmol/L. GDS : 671, Keton : 2.1.

D. DAFTAR MASALAH
1. KAD DM type 2
2. Hipertensi
E. PENGKAJIAN DAN RENCANA TATALAKSANAAN
1. Ketoasidosis Diabetik DM tipe 2
Dasar diagnosis: dipikirkan adanya ketoasidosis diabetic DM tipe 2 berdasarkan dari
anamnesis didapatkan lemas (+), banyak kencing (+) poliuri, riwayat penyakit dahulu:
Hipertensi 3tahun lalu dan DM (+) pada pertengah bulan juni. pada pemeriksaan fisik di
temukan bibir kering, nyeri Ulu hati (+) saat pidah posisi, serta di temukan hiperpigmentasi
pada punggung kaki kanan. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan leukosit: 20.92,
Ht: 36,3%, Trombosit: 390. Pada Analisa Gas Darah: P CO2: 29.9mmHg, PO2: 102.1mmHg,
HCO3 18.1, GDS: 671, Keton: 2,1. Ketoasidosis diabetic pada kasus ini berdasarakan
penyebabnya diduga karena adanya Diabetes melitus tipe 2 karena pada pasien ini didapatkan
kadar GDS 671. Factor resiko yang mendukung adanya DM tipe 2 adalah kadar gula darah
sewaktu >200, usia >45 th, berat badan lebih (IMT>23kg/m 2 ), riwayat DM dari keluarga.
Diperkirakan adanya Ketoasidosi diabetic adalah Os tidak rutin mengkonsumsi obat
metformin 500mg 3x sehari, serta Os tidak rutin control penyakit DM-nya. secara klinis
ketoasidosi diabetic adalah fenomena pada seorang pengidap diabetes akibat defisiensi
insulin absolut atau relatif dan peningkatan hormon kontra regulator (glukagon,katekolamin,
kortisol, hormon pertumbuhan, dan somatostatin), yang mengakibatkan lipolisis berlebihan
sehingga terbentuknya benda benda keton, akibat dari peningkatan produksi glukosa oleh hati
dan ginjal (via glikogenolisis dan glukoneogenesis) dengan ditemukan tanda-tanda dehidrasi,
nafas Kussmaul jika asidosis berat, takikardi, hipotensi atau syok, flushing, penurunan berat
badan. Pada Trias biokimiawi KAD adalah hiperglikemia, ketonemia dan atau ketonuria serta
Gula darah lebih dari 250 mg/dl dianggap sebagai kriteria diagnosis utarna KAD. Namun
yang tidak mendukung pada kasus yaitu di temukannya kadar GDS 671. Ketoasidosis harus
dibedakan dengan status hiperglikemi hiperosmolar (SHH), walaupun pengelolaannya hampir
sama tetapi prognosisnya sangat berbeda. Pada SHH hiperglikernia biasanya lebih berat,
dehidrasi juga berat, selalu disertai gangguan kesadaran tanpa ketoasidosis yang berat.
Namun pada hyperosmolar hiperglikemik biasa diikuti dengan penyakit penyerta lainnya
serta Pada pemeriksaan fisik ditemukan tanda-tanda dehidrasi berat seperti turgor yang
buruk, mukosa pipi yang kering, mata cekung, perabaan ekstremitas yang dingin dan denyut
nadi yang cepat dan lemah.
Pada kasus ini termasuk kedalam ketoasidosi diabetic dengan gejala yang mendukung yaitu
riwayat pengidap diabetes, poliuria, rasa lelah, rnual muntah. serta hiperglikemia, dan
terdapat ketonemia atau ketonuria. Sehingga untuk kebutuhan rehidrasi cairan yang
diperlukan adalah untuk ekspansi cairan intraselular, intravaskular, interstisial, dan restorasi
perfusi ginjal. Jika tidak ada masalah kardiak atau penyakit ginjal kronik berat, cairan salin
isotonik (NaCI 0,9%) diberikan dengan dosis 15-20 cc/kg BB/jam pertarna atau satu sampai
satu setengah liter pada jam pertama. Tindak lanjut cairan pada jam-jam berikutnya
tergantung pada keadaan hernodinamik, status hidrasi, elektrolit, dan produksi urin.
Penggantian cairan dapat dilakukan sampai dengan 24 jam, dan penggantian cairan sangat
rnempengaruhi pencapaian target gula darah, hilangnya benda keton, dan perbaikan asidosis.

Rencana diagnostik:
- Gula darah
- Analisa gas darah
- Urinalisis
Rencana pengobatan :
- Infus ringer laktat dosis 15-20 cc/kg BB/jarn pertarna atau satu sampai satu setengah liter
pada jam pertama
- Inj. Omeprazole 2x40 mg vial
- Inj. Ondansetron 3x4mg vial

- Metformine 3 x 500mg

- insulin

Rencana Edukasi:
-perlu dijelaskan bahwa pasien sedang menderita ketoasidosis diabetik dimana pasien
juga mengalami dehidrasi dan kekurangan cairan, sehingga perlu diberikan terapi
cairan secara intravena.
- Tes gula darah secara rutin
- mengelola diabetes dengan tepat, berikut caranya: Minum obat diabetes sesuai
petunjuk. Makan sehat dan tetap terhidrasi dengan cairan

F. KESIMPULAN DAN PROGNOSIS

Wanita 52 tahun menderita ketoasisdosi diabetik dengan masalah sakit kepala sebelah
kiri terasa berputar 1 SMRS. Tujuan perawatan adalah untuk kebutuhan rehidrasi cairan
yang diperlukan adalah untuk ekspansi cairan intraselular, intravaskular, interstisial, dan
restorasi perfusi ginjai komplikasi.

PROGNOSIS
- Ad vitam: dubia ad bonam
- Ad functionam: dubia ad bonam
- Ad sanationam: dubia ad bonam