Laporan Kasus

Anemia pada Hematochezia

Pembimbing
dr. Hendra Dwi Kurniawan, Sp.PD

Elisa Violeta Siman

112021208

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan
Universitas Kristen Krida Wacana
Rumah Sakit Umum Daerah Koja Jakarta Utara
Periode 18 April – 26 Juni 2022
 Nama : Tn. AH Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/tanggal lahir : Umur : 71 th 4 bl 6 hr
Bekasi, 23 Desember 1950

Status Perkawinan : Menikah Suku Bangsa : Jawa

Pekerjaan : Ibu rumah tangga Agama : Islam
Alamat : Malaka III HB RT14/06 Pendidikan : SD
Rorotan

IDENTITAS PASIEN
A. ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis Tanggal
29 April 2022, Jam 13.00.

Keluhan utama :
BAB hitam sejak 5 SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang :

OS datang ke RS dengan keluhan lemas, pusing, mual, BAB darah kurang lebih
250cc pada tanggal 27 April 2022 jam 21.01. Sejak 5 hari SMRS 09.00 pagi, OS
merasa BAB cair. Pada hari kedua, OS melihat sudah mulai muncul darah. Hari
ketiga, darah sudah banyak keluar pada saat BAB. Hari keempat, OS
mengatakan pada saat BAB yang keluar sudah darah semua. Hari kelima, yang
keluar semuanya darah tetapi lebih menggumpal, sehingga OS pingsan dan
memutuskan datang ke Rumah Sakit Umum Daerah Koja.

OS mengatakan memiliki riwayat stroke dan hipertensi dengan

mengkonsumsi amlodipin 10mg secara rutin selama bulan puasa ini. OS
merupakan perokok aktif sejak remaja dan berhenti saat masuk rumah sakit.
OS juga mengatakan rutin meminum jahe merah selama 1 minggu smrs
karena mendapat info dari tetangga untuk meningkatkan daya tahan tubuh.
Penyakit Dahulu

•(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal/Sal.kemih

•(-) Cacar Air (-) Disentri (-) Burut (Hernia)
•(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Rematik
•(-) Batuk Rejan (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir
•(-) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes
•(-) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
•(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
•(-) Khorea (+) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh
•(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Pendarahan Otak
• (-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
•(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Neurosis
• (-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu lain-lain : (+) Stroke (+) Melena
Riwayat Keluarga
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Umur Penyebab
Hubungan Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan Alergi - - -
(Tahun) Meninggal
Kakek (ayah) Asma - - -
- Laki-laki Sudah Meninggal - Tuberkulosis - - -

Nenek (ayah) Artritis - - -

- Perempuan Sudah Meninggal - Rematisme - - -
Hipertensi - - -
Kakek (ibu) - Laki-laki Sudah Meninggal -
Jantung - - -
Nenek (ibu) - Perempuan Sudah Meninggal -
Ginjal - - -
Ayah - Laki-laki Sehat -
Lambung - - -
Ibu - Perempuan Sehat -
Saudara - Laki-laki Sehat -
Anak - Laki-laki Sehat -
  - Perempuan Sehat -
  - Perempuan Sehat -
ANAMNESIS SISTEM

Kulit (-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat Malam

(-) Lain-lain

(-) Kuku (-) Kuning/Ikterus (-) Sianosis

Kepala (-) Trauma (+) Sakit Kepala

(-) Sinkop (-) Nyeri pada Sinus

Mata (+) Nyeri (-) Radang (-) Anemis

(-) Sekret (+) Gangguan Penglihatan

(-) Kuning/Ikterus (-) Ketajaman Penglihatan menurun

Telinga (-) Nyeri (-) Gangguan Pendengaran (-) Tinitus

(-) Sekret (-) Kehilangan Pendengaran

Hidung (-) Trauma (-) Gejala Penyumbatan

(-) Nyeri (-) Gangguan Penciuman
Mulut (-) Bibir kering (-) Lidah kotor

(-) Gangguan pengecapan (-) Gusi berdarah

(-) Selaput (-) Stomatitis

Tenggorokan (-) Nyeri Tenggorokan (-) Perubahan Suara

Leher (-) Benjolan (-) Nyeri Leher

Dada ( Jantung / Paru – paru ) (-) Nyeri dada (+) Sesak Napas

(-) Berdebar (-) Batuk Darah

(-) Ortopnoe (-) Batuk

Abdomen ( Lambung Usus ) (-) Rasa Kembung (-) Perut Membesar

(-) Mual (-) Wasir

(-) Muntah (+) Mencret

(-) Muntah Darah (+) Tinja Darah

(-) Sukar Menelan (-) Tinja Berwarna Dempul

(+) Nyeri Perut (-) Tinja Berwarna Ter

(-) Benjolan
Saluran Kemih (+) Disuria (-) Kencing Nanah

(+) Stranguri (-) Kolik

(-) Poliuria (-) Oliguria

(-) Polakisuria (-) Anuria

(-) Hematuria (-) Retensi Urin

(-) Kencing Batu (-) Kencing Menetes

(-) Ngompol (-) Penyakit Prostat

Saraf dan Otot (-) Anestesi (-) Sukar Mengingat (-) Amnesia

(-) Parestesi (-) Ataksia (-) Pusing (Vertigo)

(-) Otot Lemah (-) Hipo / Hiper-esthesi (-) Gangguan bicara (Disartri)

(-) Kejang (+) Pingsan

(-) Afasia (-) Kedutan (‘tick’)

Ekstremitas (-) Bengkak (-) Deformitas

(-) Nyeri (-) Sianosis

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran Tempat Lahir: (-) Di rumah (-) Rumah Bersalin (-) R.S Bersalin
Ditolong oleh : (-) Dokter (-) Bidan (-) Dukun ( ) lain - lain

Riwayat Imunisasi (Pasien tidak tahu) (-) Hepatitis (-) BCG (-) Campak (-) DPT (-) Polio (-) Tetanus

Riwayat Makanan Frekuensi / Hari : 3 kali/sehari

Jumlah / kali : Sedang

Variasi / hari : Bervariasi

Nafsu makan : Berkurang

Pendidikan (+) SMA ( ) SLTP ( ) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan

( ) Akademi (-) Universitas ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah

Kesulitan Keuangan : -

Pekerjaan : Tidak bekerja

Keluarga :-

Lain-lain :-
PEMERIKSAAN JASMANI

Pemeriksaan Umum di Ruang Rawat Inap, Tanggal 27 April 2022, Jam 23:27.

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tinggi Badan : 170.0 cm Berat Badan : 90.0 kg

Tekanan Darah : 141/82 mmHg Nadi : 89 kali/menit Suhu : 36.2 0C

Pernafasaan : 22 kali/menit

Keadaan gizi : Normal

Sianosis : Tidak ada

Udema umum : Tidak ada

Habitus : Piknikus

Cara berjalan : Membutuhkan bantuan

Mobilitas ( aktif / pasif ) : Aktif

Umur menurut taksiran pemeriksa : Sesuai dengan umur

LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA
Tanggal 27 April 2022. Jam 22:16 di Rumah Sakit Umum Daerah Koja
Hemoglobin : 9.6 g/dL (12.5-16.0)
Hematokrit : 29.2 % (37.0-47.0)
Leukosit : 10.36 sel/uL (4.00-10.50)
Trombosit : 280.000 sel/uL (182.000-369.000)
Eritrosit : 3.74 juta/uL (4.70-6.00)
Kalium : 3.05 mEq/L (35-5.0)
Klorida : 109 mEq/L (96-108)
Ureum : 29.9 mg/dL (16.6-48.5)
Kreatinin : 1.46 mg/dL (0.67-1.17)

Tanggal 28 April 2022. Jam 13:17 di Rumah Sakit Umum Daerah Koja
Hemoglobin : 9,9 g/dL (12.5-16.0)
Hematokrit : 30.8 % (37.0-47.0)
Leukosit : 7.25 sel/uL (4.00-10.50)
Trombosit : 248.000 sel/uL (182.000-369.000)
Pemeriksaan Ultrasonografi tanggal 28 April 2022

Hepar: Ukuran besar, permukaan rata, tepi tajam, ekostruktural normal, vena hepatica dan vena portal normal, saluran empedu intra dan
ekstrahepatik normal, tidak terlihat SOL

Kandung empedu: Besar, bentuk normal, dinding tidak menebal, tidak terlihat bat/SOL

Pankreas: Besar, bentuk normal, duktus pankreatikus normal, tidak terlihat SOL/batu

Lien: Besar, bentuk normal, ekostruktural normal tidak terlihat SOL

Ginjal kanan: Besar, bentuk normal, korteks dan medulla baik, ekostruktur normal, system pelviokalises tidak melebar, tidak terlihat batu

Ginjal kiri: Besar, bentuk normal, korteks dan medulla baik, ekostruktur normal, system pelviokalises tidak melebar, tidak terlihat batu

Buli: Besar, bentuk normal, dinding tidak menebal, tidak terlihat batu/SOL

Kesan: Tidak terlihat kelainan penyebab hematokesia

Saran: terapi empiris, bila perlu kolonoskopi

RINGKASAN (RESUME)
Laki-laki 71 tahun datang dengan keluhan lemas,
pusing, BAB hitam sejak 5 hari SMRS. Keluhan disertai
area mata terasa sakit, sedikit sesak, BAK susah, keluar
sedikit-sedikit dan terasa sakit. Pasien memiliki riwayat
melena sejak 3 tahun lalu, stroke, dan hipertensi
dengan meminum obat amlodipin 10mg rutin selama
bulan puasa ini. Pemeriksaan fisik didapatkan pasien
tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, TD
135/90 mmHG, Nadi 91x/menit, Napas 20x/menit,
Suhu 36 C. Pemeriksaan penunjang rontgen thorax
AP/AP/RLD, USG Abdomen. Intruksi tindakan transfusi
PRC 300cc dan kolonoscopy. Pemberian injeksi omz
40mg iv, ondancentron 4mg iv, vit K 10mg iv.
DAFTAR MASALAH
• Anemia
• Hematochezia
PENGKAJIAN DAN RENCANA TATALAKSANA

1. Anemia
Dipikirkan adanya anemia berdasarkan dari hasil anamnesis dan
pemeriksaan fisik. Selain itu dari pemeriksaan laboratorium
ditemukan hemoglobin rendah dibandingkan kadar normal.
Anemia pada kasus ini sudah menimbulkan lemas, sesak napas,
sakit kepala, dan pingsan akibat kurangnya hemoglobin.
Komplikasi lainnya dapat terjadi kemampuan motorik melemah
dan kognitif menurun. Kemungkinan penyebab anemia adalah
terjadinya BAB darah selama 5 hari berturut2.
 
Rencana Diagnostik
Feritin untuk menyingkirkan anemia akibat defisiensi besi.

Rencana Terapi

Aqua bidest 25 ml

Asam traneksamat 500 mg/10 ml inj

Carbaazochrome 50 mg/10 ml inj

Transfusi PRC 300cc

Rencana Edukasi

Menjelaskan mengenai penyakit pasien, penyebab dan bagaimana dasar pengobatannya.

Tirah baring

Membatasi pekerjaan rumah agar tidak melakukan pekerjaan yang terlalu berat.

Edukasi kepatuhan minum obat dan kontraindikasi dari pengobatan.

2. Hematochezia

Dipikirkan adanya hematochezia berdasarkan dari riwayat

BAB yang disertai darah. Penyebab hematokenesia sendiri
masih belum diketahui, DD hematochezia adalah melena.
Pemeriksaan fisik yang dilakukan tanggal 27 April 2022
tekanan darah pasien 135/90 mmHg, pada tanggal 28 April
2022 didapatkan tekanan darah 150/100 mmHg. Sedangkan
pada tanggal 29 April 2022 didapatkan tekanan darah
membaik 128/79 mmHg.
 Rencana Diagnostik

• Pemeriksaan Endoskopi untuk mengetahui apakah terdapat

pendarahan pada saluran cerna atas
• Pemeriksaan Kolonoskopi untuk mengetahui apakah terdapat
perdarahan pada saluran cerna bawah
 
Rencana Terapi

 
Rencana Edukasi

• Modifikasi gaya hidup sehat

• Edukasi mengenai kepatuhan minum obat dan kontraindikasi
 
KESIMPULAN DAN PROGNOSIS
Laki-laki 71 tahun penderita anemia pada
hematochezia, masuk dengan keluhan lemas,
pusing, area mata terasa sakit, sedikit sesak,
BAK susah, keluar sedikit-sedikit dan terasa
sakit. Tujuan perawatan adalah untuk
menyeimbangkan cairan, menghentikan
pendarahan dan koreksi hemoglobin. Prognosis
saat ini ad vitam dubia ad bonam, ad
funcionam dubia ad bonam, dan ad sanationam
dubia ad bonam.

Prognosis
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam