LAPORAN KASUS

Skizofrenia Paranoid

Disusun Oleh :
Elisa Violeta Siman
112021208
 
Dokter Pembimbing :
dr. Lucia Dewi Puspita, Sp. KJ

 KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
RS BHAYANGKARA H.S SAMSOERI MERTOJOSO SURABAYA
PERIODE 8 AGUSTUS – 10 SEPTEMBER 2022
 Status Pasien

IDENTITAS PASIEN
RIWAYAT PSIKIATRIK
Nama : Nn. P
o Autoanamnesis pasien tanggal 12
Tanggal Lahir : Surabaya, 11 Juni 2000 (22 Tahun)
Juli 2022 pada pukul 11.30 WIB di
Alamat : Monokromo
poliklinik jiwa RS Bhayangkara
Jenis Kelamin : Perempuan
Surabaya.
Suku Bangsa : Sunda

Agama : Islam
KELUHAN UTAMA
Pendidikan : SMA
o Cemas berlebihan.
Pekerjaan : Mahasiswa

Status Pernikahan : Single

Rujukan/Datang Sendiri/Keluarga : Datang sendiri

 • Nn. P datang ke poli jiwa RS Bhayangkara Surabaya bersama kakak
perempuannya pada bulan April 2022. Pasien datang dengan
keluhan cemas yang berlebihan.

• Pasien mengeluhkan juga sering merasa tidak percaya diri dan

minder. Pasien mengaku semuanya berawal pada saat pasien masih
di bangku SMA dan kakaknya kabur dari rumah, pasien merasa
trauma dan timbul rasa malu pada orang sekitar. Sejak saat itu,
pasien mengaku sering mengisolasi diri sendiri, marah pada
orang tua jika keinginannya tidak terkabul bisa sampai
Riwayat berminggu-minggu.

Gangguan • Pasien sering merasa cemas di tempat umum, takut terlihat salah
dimata orang lain, kadang teringat kejadian masa lalu, takut
orang lain tau tentang masalah keluarganya. Pasien sempat
Sekarang menghapus akun facebook karena takut akan diekspos oleh
teman-temannya.

• Pasien juga mengaku memiliki banyak masalah, bahkan pernah

dituduh mencuri oleh teman-temannya pada pertengahan tahun
2016. Pasien mengatakan pada saat itu rasanya ingin menghilang
dan emosi pasien semakin tidak stabil hingga tidak jarang
membanting barang jika lagi marah. Pada awal November 2020,
pasien mengaku biasa merasa tiba-tiba sedih tanpa alasan lalu
merasa migraine.
 Pasien pernah meyakini teman-temannya mencari tau
Riwayat informasi tentang keluarganya dan takut akan diekspos.
Gangguan
Psikiatrik Kakak perempuan pasien juga mengalami keluhan yang
kurang lebih sama.

Riwayat
Riwayat penyakit sistemik pada pasien dan keluarga
Gangguan
disangkal.
Medik

Riwayat Gangguan Riwayat

Sebelumnya Penggunaan
Zat Riwayat merokok, alkohol, dan zat-zat psikoaktif disangkal.
Psikoaktif
dan Alkohol

Riwayat
Gangguan Riwayat gangguan sebelumnya disangkal.
Sebelumnya
 Kehidupan Pribadi

■ Riwayat Perkembangan Fisik ■ Sosial dan Perkawinan

Pertumbuhan dan perkembangan fisik Pasien belum menikah
sesuai dengan usianya.
■ Riwayat Pendidikan
■ Riwayat Perkembangan Kepribadian Pasien lulusan SMA

● Masa Kanak-Kanak ■ Riwayat Pekerjaan

Pada saat kanak-kanak, pasien Pasien merupakan mahasiswa
merupakan anak yang aktif dan akuntansi
memiliki banyak teman.
■ Kehidupan Beragama
● Masa Remaja Pasien rajin beribadah
Pasien kurang berbaur dengan
teman-temannya.

● Masa Dewasa
-
 Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak 3 dari 3 bersaudara. Pasien memiliki 2 kakak perempuan. Pasien tinggal
bersama ayah, ibu, dan kedua kakak. Pada keluarga pasien, kakak pasien mengalami kondisi yang
sama.

  ODGJ
Meninggal
Hidup
Laki-laki
Perempuan
Pasien

22
9 thth
 Status Mental
Berdasarkan pemeriksaan pada tanggal 12 Juli 2022

DESKRIPSI
■
UMUM
Penampilan ■ Sikap terhadap pemeriksa
Pada status mental didapatkan pasien tampak Pasien memahami apa yang ditanyakan oleh
pemeriksa, pasien dapat melakukan perintah verbal
sesuai usia, bentuk badan normal, warna kulit
sederhana, dapat melakukan perintah tertulis.
sawo matang, pakaian rapi menggunakan
kerudung abu-abu, baju kemeja lengan panjang ■ Pembicaraan
warna hitam, celana jeans panjang dan memakai
sandal. Cara berbicara
Pasien berbicara normal, intonasi baik, volume
■ Kesadaran cukup, kuantitas baik, kualitas baik dan artikulasi
Kesadaran sensorium / neurologik: Compos baik.
mentis Gangguan berbicara
Kesadaran psikiatrik: Jernih Tidak ada hendaya bahasa.

■ Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Sebelum wawancara: Tenang
Selama wawancara: Tenang dan tidak ada
gerakan involunteer
Setelah wawancara: Tenang
 ALAM PERASAAN (EMOSI) GANGGUAN PERSEPSI

● Suasana perasaan (mood) : Eutimia ● Halusinasi : Tidak ada

● Afek : Luas ● Ilusi : Tidak ada
● Arus : Koheren ● Depersonalisasi : Tidak ada
● Stabilisasi : Stabil ● Derealisasi : Tidak ada
● Kedalaman : Dalam
● Skala diferensiasi : Luas
● Keserasian : Serasi
● Pengendalian impuls : Baik
● Ekspresi : Sesuai
● Dramatisasi : Tidak ada
● Empati : Baik
SENSORIUM DAN KOGNITIF
(FUNGSI INTELEKTUAL)
● Taraf pendidikan : SMA
● Pengetahuan umum : Baik Daya Ingat
● Kecerdasan : Baik ● Tingkat
● Konsentrasi : Baik Jangka panjang : Baik
Jangka pendek : Baik
Orientasi Segera : Baik
● Waktu : Baik, pasien mengetahui
tanggal saat pemeriksaan. ● Gangguan : Tidak ada
● Tempat : Baik, pasien mengetahui Pikiran abstraktif : Baik
sedang berada di rumah sakit. Visuospatial : Baik
● Orang : Baik, pasien mengetahui Bakat kreatif : Baik
pemeriksa adalah dokter. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik
PROSES PIKIR PENGENDALIAN IMPULS
Pasien mampu mengendalikan impuls
○ Arus Pikir (agresivitas, dorongan kehendak, dan
perilaku psikososial yang membahayakan
Produktivitas : Tidak miskin
diri).
ide
Kontinuitas : Koheren
Hendaya bahasa : Tidak ada DAYA NILAI
Uji daya nilai : Terganggu
○ Isi pikiran Daya nilai sosial : Terganggu
Daya nilai realitas : Tidak terganggu
Preokupasi : Ada
Waham : Tidak ada
Obsesi : Tidak ada TILIKAN
Tilikan 5 (pasien menyadari dirinya sakit,
Fobia : Tidak ada
mengetahui penyebabnya tapi belum bisa
Gagasan rujukan : Tidak ada mengontrol diri).
Gagasan pengaruh: Tidak ada
RELIABILITAS
Dapat dipercaya.
 Pemeriksaan Fisik
Status Internus Status Neurologis

Keadaan umum : Keadaan tampak Saraf kranial (I-XII) : Tidak dilakukan

sehat, kooperatif Gejala rangsang meningeal : Tidak dilakukan
Kesadaran : Compos Mentis Mata : Palpebra normal,
Tensi : Tidak dilakukan konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
Nadi : Tidak dilakukan ikterik
Suhu badan : Tidak dilakukan Pupil : Tidak dilakukan
Frekuensi pernafasan : Tidak dilakukan Ofthalmoloscopy : Tidak dilakukan
Bentuk tubuh : Perawakan gemuk Motorik : Dalam batas normal
Sistem kardiovaskular : Tidak dilakukan Sensibilitas : Tidak dilakukan
Sistem respiratorius : Tidak dilakukan Sistem saraf vegetatif : Tidak dilakukan
Sistem gastro-intestinal : Tidak dilakukan Fungsi luhur : Dalam batas normal
Sistem Musculo-sceletal : Tidak dilakukan Gangguan khusus : Tidak ada
Sistem urogenital : Tidak dilakukan
Pemeriksaan Penunjang

Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang.

 IKHTISAR PENEMUAN
BERMAKNA
Pasien 22 tahun datang ke poliklinik RS Bhayangkara Surabaya
bersama kakak perempuannya, dengan keluhan cemas yang
berlebih, gak percaya diri, minder, suka megisolasi diri sendiri,
marah hingga membanting barang jika keinginan tidak terkabul.
Pada anamnesis psikiatrik ditemukan pasien memiliki
preokupasi masalah keluarganya akan diekspos. Kakak
perempuannya memiliki keluhan yang sama. Pada status mental
didapatkan pasien tampak sesuai usia, bentuk badan normal,
warna kulit sawo matang, pakaian rapi menggunakan kerudung
abu-abu, baju kemeja lengan panjang warna hitam, celana jeans
panjang dan memakai sandal. Pada pemeriksaan fisik tidak
ditemukan adanya kelainan medik.
 FORMULASI DIAGNOSTIK
● AKSIS I
Pasien memiliki though of broadcasting sehingga didiagnosis F.20 Skizofrenia Paranoid.

● AKSIS II
Berdasarkan anamnesis pasien memiliki kecuigaan berulang dan kepekaan berlebih terhadap kegagalan dan
sulit melupakan masalah-masalah kecil yang pernah terjadi sehingga didiagnosis F60.0 Gangguan
Kepribadian Paranoid

● AKSIS III
Bedasarkan anamnesis belum ada diagnosis, pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya kelainan pada
pasien dan belum dilaksanakan pemeriksaan penunjang lebih lanjut.

● AKSIS IV
Pada aksis IV, pasien memiliki masalah yang berkaitan dengan pendidikan serta masalah yang berkaitan
dengan lingkungan sosial.

● AKSIS V
Penilaian terhadap kemampuan pasien untuk berfungsi dalam kehidupannya menggunakan skala Global
Assessment of Functioning (GAF). Pada saat dilakukan wawancara, skor GAF 71-60.
EVALUASI MULTIAKSIAL
● Aksis I : F20.04 Skizofrenia Paranoid Remisi Tak Sempurna
● Aksis II : F60.6 Gangguan Kepribadian Cemas /
● Aksis III : Tidak Ada
● Aksis IV : Masalah lingkungan sosial
● Aksis V : GAF 80-71 saat ini

DAFTAR MASALAH
● Biologi : Tidak ada
● Psikologi : Ada
● Sosial : Pasien kurang berbaur dengan teman-temannya
 RENCANA TERAPI

Farmakoterapi

● Diazepam 5 mg tab
● Trifluoperazine 2x5 mg
● Tryhexilpendilil 2x2 mg
 Rencana Terapi
Psikoterapi
Suportif
● Memberi dukungan dan perhatian
kepada pasien dalam menghadapi
masalah.
● Memotivasi pasien agar meminum
obat secara teratur.
 
Kognitif
● Menerangkan tentang gejala
penyakit pasien yang timbul akibat
cara berpikir yang salah, mengatasi
perasaan, dan sikapnya terhadap
masalah yang dihadapi.
Keluarga
● Memberikan penjelasan kepada
keluarga nya, apabila  pasien bicara
melantur dan marah-marah 
diharapkan keluarga dapat mengerti
dan jangan sampai balik memarahi
pasien.
Religius
● Bimbingan keagamaan agar pasien
selalu menjalankan ibadah sesuai
ajaran agama yang dianutnya, yaitu
menjalankan solat lima waktu,
menegakkan amalan sunah seperti
mengaji, berzikir, dan berdoa kepada
Allah SWT.
 Prognosis

Quo ad vitam : Dubia ad bonam

Quo ad fungsionam : Dubia ad bonam
Quo ad sanationam : Dubia ad bonam
Terima Kasih