Presentasi Big Case

Seorang Laki-laki 25 Tahun dengan F 20.3 Skizofrenia

Tak Terinci

Disusun Oleh ;

Wahyu Fajar H. J510215008

Nailena Widya R. J510215030
Henandwita Fadila P. J510215052
Annisa Maulidia J510215082
Ilham Fahrudin J510215097

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

RSJD DR. ARIF ZAINUDIN SURAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
JUNI 2021
Identitas Pasien
Nama is the closest planet to the
Mercury : Tn.
SunAKand the
smallest one in the Solar System—it’s only a
Jenis
bit largerKelamin : Laki-laki
than our Moon. The planet’s name
has nothing to do with the liquid metal, since it
Umur
was : 25messenger
named after the Roman th god,
Mercury
Alamat : Bojonegoro

Agama : Islam

Suku : Jawa

Status Pernikahan : Belum Menikah

Pendidikan Terakhir : SD

Tanggal MRS : 22 Mei 2021

Tanggal Pemeriksaan : 25 Mei 2021

Riwayat Psikiatri
Keluhan Utama Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dibawa ke RSJD
Surakarta karena memukuli
Autoanamnesis dilakukan di bangsal nakula, pasien mengaku diantar
ibunya.
ke RSJD Surakarta karena memukuli ibunya. Pasien mengatakan
bahwa ibunya adalah genderuwo dan sudah meninggal. Ketika
memukuli ibunya, pasien merasa sadar dan tak sadar. Sebelumnya
pasien juga pernah bertengkar dengan ayahnya, karena ayahnya bicara
terus menerus. Setelah memukul orangtuanya, pasien merasa
menyesal. Pasien juga sering berjalan mondar-mandir di jalan tanpa
menggunakan pakaian dikarenakan ia ingin mengikuti tubuhnya untuk
berjalan-jalan. Pasien mengatakan bahwa ia tidak bisa mengendalikan
tubuhnya. Pasien juga mengaku bahwa ada seseorang yang mengikuti
dirinya.
Riwayat Psikiatri
Riwayat Penyakit Sekarang

Alloanamnesis dilakukan dari pembicaraan melalui telepon dengan kakak pasien. Pasien dibawa
ke RSJD Surakarta karena memukuli ibunya. Akhir-akhir ini pasien sangat mudah emosi ketika
dinasehati, tidak bisa tidur dan mengamuk. Pasien juga sering berbicara sendiri dan senang tidak
mengenakan pakaian. Pasien sudah sakit sejak tahun 2017 dan sakitnya kambuh setiap tahun
karena pasien tidak rutin minum obat. Sebelumnya, pasien pernah pergi merantau, tetapi sejak
pasien sakit, ia sudah tidak bekerja lagi dan tinggal di rumah saja.
Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Gangguan Psikiatri

Riwayat Gangguan Medis
Pasien sudah 3x masuk
RSJ. Terakhir kali -Riwayat Hipertensi : Diakui, tidak
dalam tahun ini. Saat sering
ini masuk RSJ lagi -Riwayat Asma : Disangkal
karena tidak teratur -Riwayat DM : Disangkal
minum obat

Gangguan Riwayat Gangguan

psikosomatik Neurologik Riwayat Penggunaan
Zat
Disangkal -Riwayat Sakit Kepala Lama:
Diakui
-Riwayat Trauma Kepala: Diakui, -Riwayat Merokok:
terbentur (bukan trauma serius) Diakui, sejak SD
-Riwayat Kejang: Diakui, -Riwayat Alkohol: Diakui
pernah tersetrum saat kecil -Riwayat NAPZA:
Diakui, hanya sekali
Riwayat Gangguan Pribadi

Riwayat Prenatal dan Perinatal:

• Pasien lahir cukup bulan, lahir secara normal dan
ditolong oleh dukun
- Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun):
• Tumbuh kembang pasien baik, sesuai dengan umur,
imunisasi lengkap
- Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun):
• Pasien mengaku memiliki banyak teman

- Riwayat Masa Anak Akhir:

• Pasien pernah bekerja merantau, tetapi sejak sakit
pasien tinggal di rumah dan tidak bekerja lagi
Riwayat Gangguan Pribadi

Riwayat Masa Dewasa:

• Riw. Pekerjaan : sebelumnya pasien merantau

• Riw. Pernikahan : belum menikah
• Riw. Pendidikan : SD, lanjut MTS tapi tidak lulus
• Riw. Agama : Islam
• Riw. Aktivitas Sosial : pasien dapat bersosialisasi dengan baik jika sehat
• Riw. Hukum : diakui, saat sekolah karena membawa rokok
• Situasi Hidup Sekarang : pasien tinggal di rumah dengan ibu, ayah dan
neneknya
• Persepsi tentang Dirinya: pasien sadar atas tindakannya dan merasa
menyesal, pasien berharap bisa segera pulang
Riwayat Keluarga

Ayah pasien juga menderita gangguan jiwa

Genogram
PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

Deskripsi Umum
1.Penampilan : penampilan sesuai umur, perawatan diri baik dan tampak
sehat
2.Kesadaran : CM dan berubah
3.Perilaku dan aktivitas psikomotorik: normoaktif
4.Pembicaraan : pasien merespon ketika ditanya, spontan, intonasi baik,
artikulasi jelas, dan volume cukup
5.Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif, kontak mata adekuat

Alam Perasaan
-Mood : hipotimik
-Afek : luas
-Keserasian : serasi
-Empati : tidak dapat diraba rasakan
PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
Gangguan Persepsi
-Halusinasi : halusinasi auditorik commanding
-Ilusi : ada. pasien mengira ibunya adalah genderuwo
-Depersonalisasi : tidak ditemukan
-Derealisasi : tidak ditemukan

Proses Pikir
-Bentuk pikir : Non realistik
-Arus pikir : Produktivitas: baik
Kontinuitas: relevan
Hendaya berbahasa: tidak ada
-Isi pikir : Preokupasi: tidak ada
Waham:
•Waham curiga: pasien yakin bahwa ada seseorang yang mengikuti dirinya
•Thought insertion: pasien mengatakan bahwa kepalanya pernah dimasuki cahaya
•Delusion of controlled: pasien mengaku bahwa terkadang dia tidak bisa mengendalikan
tubuhnya sendiri
PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

Kesadaran & Kognisi

1.Orientasi
-Orang : Baik
-Tempat : Baik
-Waktu : Baik
-Situasi : Baik
2.Daya Ingat
-Jangka segera : Baik
-Jangka pendek : Baik
-Jangka panjang : Baik
3.Kemampuan abstrak : Baik
4.Kemampuan visuospasial : Baik
5.Daya konsentrasi dan perhatian : Baik
6.Pengetahuan dasar : Baik
7.Bakat kreatif : Baik
8.Kemampuan menolong diri sendiri : Baik
PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

Daya Nilai
-Nilai Sosial : Kurang baik
-Uji Daya Nilai : Baik
-Penilaian realita : Baik

Pengendalian Impuls
Baik

Tilikan
Tilikan : derajat 4

Taraf kepercayaan
Dapat dipercaya
Daftar masalah
Organobiologik:
tidak ada

Psikologik :
1. Gangguan persepsi (halusinasi auditorik
commanding dan ilusi)
2. Gangguan bentuk pikir non realistik, isi pikir
(waham curiga, thought insertion dan delusion
of controlled)
3. Tilikan derajat 4
Pemeriksaan Diagnostik Lanjutan

A.Status Interna
1.Keadaan Umum : Baik
2.Tanda Vital :
a. TD 120/80 mmHg
b. Nadi 90 x/ menit
c. RR 19 x/ menit
d. Suhu 36.6 C
3.Thorax : Dalam batas normal
4.Abdomen : Dalam batas normal
5.Ekstremitas : Dalam batas normal
6.Gatrointestinal : Dalam batas normal
7.Urogenital : Dalam batas normal
8.Gangguan Khusus : -
B.Status Neurologis
1.Fungsi kesadaran : compos mentis
2.Fungsi sensorik dan motorik : dalam batas normal
Ikhtisar Penemuan Bermakna

Seorang laki-laki bernama AK berusia 25 tahun masuk RSJ diantar oleh petugas dikarenakan
memukuli ibunya disertai emosi mudah meningkat ketika dinasehati, tidak bisa tidur, mengamuk,
suka tidak memakai pakaian, dan berbicara sendiri. Pasien sudah 3 kali dibawa ke RSJD
Surakarta.

Pada pemeriksaan status mental didapatkan seorang laki-laki, penampilan sesuai umur dan
perawatan diri baik, kesadaran berubah dan mood hipotimik, afek luas, empati tidak dapat diraba
rasakan, bentuk pikir non realistik. Pada persepsi didapatkan halusinasi auditorik commanding
dan ilusi. Kemudian pada isi pikir didapatkan delusion of controlled dan waham curiga. Tilikan
derajat 4.
Formulasi Diagnostik

Gangguan
Mental Organik Blok Skizofrenia
(F00-F09) (F20-F29)

Riwayat sakit, Gangguan

Gangguan Memenuhi kriteria
Status Neurologis, Mental dan
Jiwa Internus tidak ada diagnosis F20.3
Perilaku akibat Zat
kelainan  dapat
Gangguan Perilaku Psikoaktif
dan Pikiran  disingkirkan
(F10-F19)
Hendaya dalam
beraktifitas sehari-
Riwayat diakui,
hari dan hubungan
tetapi tidak
sosial. Pasien juga
mempengaruhi
mengalami
perilaku pasien 
psikotik.
dapat disingkirkan
 Diagnosis Multiaksial

Axis I
F 20.3 Skizofrenia tak Axis IV
terinci
tidak teratur minum obat

Axis II
tidak ada diagnosis

Axis V
Axis III 60-51 (Gejala sedang, disabilitas
sedang)
tidak ada diagnosis
 Diagnosis Banding

F22.0 Gangguan waham menetap

F25.1 Skizoafektif tipe depresif

 Rencana Terapi
A. Psikofarmaka
1. Risperidone 2 X 2 mg
2. Chlorpromazine 1 X 100 mg
3. Trihexyphenidil 2 X 2 mg

B. Psikoterapi
1. Terhadap pasien
pengobatan, cara
rajin kontrol
melakukan aktivitas sehari-
2. Terhadap keluarga
keluarga mengenai
kondusif bagi
a. Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat
pengobatan, dan efek samping
b. Motivasi pasien agar minum obat teratur dan
c. Membantu pasien agar dapat kembali
hari secara bertahap
a. Memberi penjelasan dan pengertian pada
gangguan yang diderita pasien
b. Menyarankan keluarga agar memberi suasana
penyembuhan pasien
Prognosis

Prognosis
-Quo ad Vitam : Bonam
-Quo ad Sanam : Dubia ad malam
-Quo ad Fungsionam : Dubia ad bonam
Follow Up
Follow Up
THANKS