BAB 15

MENGENALI UDARA EKSTRALUMINAL PADA ABDOMEN

Udara pada umumnya tidak terdapat pada runag ekstra peritoneal, dinding usus,
ataupun system bilier. Udara di luar usus disebut dengan udara ekstra luminal.
Empat lokasi paling sering ditemukannya udara ekstra luminal:
1. Intraperitoneal (pneumoperitoneum) seringkali disebut udara bebas.
2. Udara retroperitoneal
3. Udara di dalam dinding usus (pneumatosis intestinalis)
4. Udara dalam system bilier (pneumobillia)

Tanda-tanda udara bebas peritoneal

Terdapat tiga tanda-tanda utama udara bebas intraperitoneal yang sering terlihat :
 Udara di bawah diafragma
 Terlihat gambaran kedua sisi dinding usus
 Terlihat gambaran ligamentum falciform

Udara dibawah diafragma

 Udara akan naik ke bagian tertinggi dari abdomen. Oleh karena itu pada posisi
tegak, udara bebas akan nampak di bawah diafragma sebagai gambaran lusensi
bulan sabit yang sejajar dengan permukaan bawah diafragma (Gambar 15.1)
* Ukuran lusensi sabit secara kasar akan sama dengan jumlah udara bebas.
* Semakin sedikit jumlah udara bebas akan semakin tipis lusensi sabit,
demikian juga sebaliknya (Gambar 15.2)
 Gambaran terbaik udara bebas ditunjukkan melalui CT scan abdomen karena
sensitivitasnya yang lebih baik dalam mendeteksi jumlah udara sangat minimal.
Namun radiografi konvensional merupakan alat skrining awal untuk kasus-kasus
udara bebas
 Udara bebas lebih mudah dikenali di bawah hemidiafragma kanan karena hanya
terdapat densitas soft tissue hepar yang terletak di region tersebut. Namun
sebaliknya, udara bebas lebih sulit untuk diidentifikasi di bawah hemidiafragma
kiri karena adanya organ-organ yang mengandung udara seperti fundus gaster dan
flexura lien yang dapat menutupi gambaran udara bebas (Gambar 15.4)
 Jika pasien tidak mampu berdiri atau duduk tegak, maka gambaran abdomen
diperoleh dengan membaringkan pasien pada sisi kirinya terletak di bawah, yang
nantinya dapat menunjukkan gambaran udara bebas naik di atas tepi kanan hepar.
Posisi ini dikena dengan left lateral decubitus (gambar 15.5)
Jebakan : Chilaiditi syndrome
Kadangkala colon dapat terlihat di antara kubah hepar dan hemidiafragma
kanan sehingga mudah dikelirukan dengan udara bebas, kecuali dilakukan
pemeriksaan lebih teliti untuk melihat adanya lipatan-lipatan haustral yang
merupakan karakteristik colon (Gambar 15.6)
Solusi: Ambil gambaran left lateral decubitus abdomen atau jika perlu lakukan
CT scan abdomen.

Terlihat gambaran kedua sisi dinding usus

 Pada gambaran normal abdomen, kita hanya melihat adanya udara di dalam
lumen usus, bukan pada dinding usus. Hal ini dikarenakan dinding usus
merupakan suatu densitas soft tissue dan dikelilingi oleh jaringan dengan
densitas yang sama
 Adanya udara pada cavum peritoneal membuat dinding usus dapat terlihat
jelas karena dinding usus dikelilingi oleh udara baik dari dalam maupun dari
luar.
 Terlihatnya kedua sisi dinding usus merupakan suatu tanda adanya
udara bebas intraperitoneal yang disebut Riggler sign. Riggler sign
biasanya baru terlihat apabila jumlah udara bebas sangat banyak
(Gambar 15.7)
 Tanda ini dapat terlihat pada posisi supine, erect, ataupun prone
sepanjang jumlah udara bebasnya cukup banyak.
Jebakan: Ketika loop-loop usus halus yang terdilatasi saling
overlapping, mungkin saja dapat dikelirukan sebagai gambaran kedua
sisi dinding usus (Gambar 15.8)
Solusi: Keberadaan udara bebas dapat dikonfirmasikan dengan
gambaran pada posisi erect, left lateral decubitus, ataupun dengan CT
scan abdomen.
 Terlihat gambaran ligamentum falciform
 Ligamentum falciform melintang di atas tepi bebas hepar pada anterior
vertebra lumbal kanan atas. Ligamentum ini berisi sisa arteri umbilicalis yang
sudah menyusut.
 Normalnya, ligamentum ini tidak terlihat, tersusun atas soft tissue dan
dikelilingi oleh jaringan dengan densitas yang sama.
 Ketika jumlah udara bebas cukup banyak dan pasien dalam posisi supine,
udara bebas dapat naik hingga permukaan anterior hepar, mengelilingi
ligamentum falciform, sehingga udara bebas dapat terlihat pada foto.
 Terlihatnya gambaran ligamentum falciform pada foto radiografi disebut
falciform ligament sign dan merupakan tanda adanya udara bebas (Gambar
15.9)
 Gambaran curvilinear dari ligamentum falciform bersamaan dengan kumpulan
udara berbentuk oval yang menumpuk di bawah dinding abdomen,
membentuk gambaran football dan disebut football sign.
 Tabel 15.1 menyimpulkan tiga tanda utama udara bebas

Penyebab udara bebas

 Penyebab paling sering dari udara bebas intraperitoneal adalah rupturnya loop usus
yang mengandung udara, baik itu lambung, usus halus, maupun usus besar.
Perforasi ulkus peptic merupakan penyebab paling sering dari suatu perforasi
lambung atau duodenum dan masih merupakan penyebab paling sering timbulnya udara
bebas.
 Trauma baik itu kecelakaan atau iatrogenicdapat juga memproduksi udara bebas.
* Pada beberapa keadaan, endoskopi dapat mengakibatkan perforasi. Karena
mengurangi jumlah udara di dalam usus merupakan bagian prosedur endoskopi maka
jumlah udara bebas yang cukup banyak dapat timbul apabila timbul perforasi.
* Udara bebas yang mengikuti kejadian trauma tajam biasanya menunjukkan adanya
perforasi usus, bukan udara bebas yang hanya menunjukkan penetrasi dinding
abdomen saja.
 * Pada beberapa hari pasca operasi (sekitar 5-7 hari), baik operasi dilakukan pada
daerah usus ataupun tidak, adanya udara usus merupakan hal normal, namun jumlah
udara bebas tersebut akan berkurang dalam pemeriksaan serial.
* Jika udara bebas tetap ada selama lebih dari seminggu atau jumlahnya terus
meningkat dalam pemeriksaan serial maka kemungkinan adanya komplikasi dari
operasi ataupun akibat dari penyakit awal pre operas harus dipertimbangkan
 Perforasi diverticulitis dan appendicitis biasanya memproduksi abses di sekeliling
lokasi perforasi dan jarang sekali menimbulkan udara bebas
 Perforasi dari suatu carcinoma, biasanya colon, juga bisa menunjukkan gambaran
udara bebas walaupun sangat jarang.

Tanda-tanda udara extraperitoneal (udara retroperitoneal)

 Tidak seperti penumpukan udara bebas intraperitoneal yang melingkupi loop-loop
usus dan bias bergerak beas di dalam abdomen, udara ekstraperitoneal dapat dikenali
melaui karakteristik sebagai berikut:
* Garis tegas yang melingkupi organ-organ ekstraperitoneal
* Gambaran berlurik, seperti noda kotor (khususnya ruang anterior pararenal)
* Biasanya tetap dalam posisi tertentu, bergerak sedikit apabila pasien berubah posisi
 Udara ekstraperitoneal dapat melingkupi organ-organ ekstraperitoneal:
* Otot-otot psoas
* Ginjal, ureter, dan kandung kemih
* Aorta atau vena cava inferior (Gambar 15.10)
* Batas inferior diafragma
 Udara ekstraperitoneal dapat meluas melampaui hiatus diafragma hingga ke dalam
mediastinum (dan mengakibatkan pneumomediastinum) atau dapat meluas hingga
cavum peritoneum melalui pembukaan peritoneum (dan memproduksi
pneumoperitoneum)
 Box 15.1 menyimpulkan tanda-tanda udara ekstraperitoneal

Penyebab udara ekstraperitoneal

 Udara ekstraperitoneal pada umumnya diakibatkan oleh perforasi usus yang didahului
oleh:
* Penyakit inflamasi (misalnya rupture appendiks), atau
 * Penyakit ulcerative (misalnya Crohn disease pada ileum ataupun colon)
 Penyebab lain udara ekstraperitoneal:
* Trauma tumpul maupun tajam
* Manipulasi iatrogenic (misalnya perforasi usus saat sigmoidoscopy
* Benda asing (misalnya perforasi ekstraperitoneal colon ascendens setelah menelan
benda asing)
* Infeksi yang menghasilkan gas dan berasal dari organ-organ ekstraperitoneal
(seperti perforasi diverticulitis)

Tanda-tanda udara di dalam dinding usus

 Udara di dalam dinding usus disebut pneumatosis intestinalis.
 Udara di dalam dinding usus mudah dikenali ketika terlihat radiolucency linear (garis
hitam) yang konturnya sangat sejajar dengan lumen usus (Gambar 15.11)
 Udara dalam dinding usus yang memperilhatkan gambaran en face lebih sulit dikenali
tapi sering menunjukkan gambaran bitnik-bintik yang menggambarkan udara
bercampur dengan feces (Gambar 15.12)
 Petunjuk untuk membantu membedakan pneumatosis dengan fecal material :
* Adanya gas berbintik-bintik pada area abdomen yang tidak mungkin terisi colon
* Tidak ada atau jarangnya perubahan pola gambaran gas berbintik-bintik (mottled
gas) pada beberapa posisi foto yang berbeda
 Tabel 15. 2 menyimpulkan tanda-tanda udara bebas pada dinding usus
Gambar 15.1 Udara bebas di bawah diafragma. Terdapat gambaran menyerupai sabit tipis dibawah kedua
hemidifragma kanan (panah putih tegas) dan hemidiafragma (panah putih putus-putus) kiri yang menunjukkan
udara bebas intra peritoneal. Pasien ini sudah dioperasi 3 hari lalu. Udara bebas dapat ada hingga 7 hari pasca
operasi pada orang dewasa, tapi dalam pemeriksaan serial harus menunjukkan pengurangan jumlah udara bebas

Gambar 15.2 Udara bebas dalam jumlah besar. Pada gambar kanan atas menunjukkan jumlah udara bebas
yang cukup banyak di bawah masing-masing hemidiaragma (A;panah putih tegas). Bagian atas hepar terlihat
karena adanya udara di atasnya (panah hitam tegas). Pasien ini mengalami perforasi ulkus gaster.
Gambar 15.3 Udara bebas pada CT scan abdomen. CT scan axial abdomen atas pada pasien dengan posisi
supine menunjukkan udara bebas pada bagian anterior (panah putih tegas). Udara tersebut tidak terdapat dalam
usus manapun. Udara bebas intraperitoneal secara normal akan naik hingga titik tertinggi dimana dalam posisi
supine akan terletak dibawah dinding abdomen anterior.

SF
S

SF

A B

Gambar 15.4 Hemidiafragma normal kiri (A) dan udara bebas di bawah hemidiafragma (B). Gambaran
close up kuadran atas kiri menunjukkan betapa sulitnya dalam mengenali udara bebas di bawah hemidiafragma
kiri dikarenakan adanya udara yang normal pada organ gaster (S) dan flexura lienalis (SF). Tidak terdapat udara
bebas pada gambar (A) tapi pada pasien yang lain (B) tampak terlihat gambaran sabit/ crescent udara bebas
(panah putih tegas). Lebih mudah untuk mengenali udara bebas di bawah hemidiafragma kanan karena biasanya
tidak terdapat udara di atas hepar.
 Foot Head

Gambar 15.5 Gambaran left lateral decubituss yang menunjukkan gambaran udara bebas. Suatu
gambaran clos up dari kuadran atas kanan pada pasien yang berbaring pada sisi kirinya dengan posisi left lateral
decubitus menunjukkan gambaran crescent/sabit berisi udara (panah putih putus-putus) di atas tepi terluar hepar
(panah hitam tegas) di bawah hemidiafragma kanan (panah putih tegas). Jika pasien tidak mampu untuk berdiri
atau duduk tegak , maka posisi ini merupakan posisi terbaik untuk melihat udara bebas.

A B

Gambar 15.6 Sindrom Chilaiditi. Gambaran close up hemidiafragma kanan pada foto thoraks (A) dan pada
CT scan axial hemidiafragma kanan (B), keduanya menunjukkan udara di bawah diafragma yang dapat salah
diartikan sebagai udara bebas (panah hitam kosong pada kedua foto). Pengamatan lebih teliti memperlihatkan
adanya lipatan-lipatan haustral ( panah hitam pada gambar A, panah putih pada gambar B) yang menunjukkan
bahwa gambaran tersebut merupakan loop colon di sela-sela antara hepar dan diafragma (sindrom Chilaiditi)dan
bukannya udara bebas
Gambar 15.7 Rigler sign. Ketika udara mengisi cavum peritoneal kedua sisi dinding usus akan dilingkupi oleh
udara (panah putih) yang membuat dinding usus terlihat jelas seperti gambaran garis tegas. Hal ini dikenal
sebagai Rigler sign dan menunjukkan adanya pneumoperitoneum

Gambar 15.8 Loop usus yang overlapping menyerupai udara bebas. Jangan biarkan loop-loop usus yang
overlapping dari usus halus yang dilatasi (panah putih) menipu pandangan kita seperti melihat kedua sisi
dinding usus yang diakibatkan udara bebas. Jika meragukan, dapat dilakukan konfirmasi dengan foto LLD ata
CT scan abdomen

FA
FA

A B
Gambar 15. 9 Falciform ligament sign. A. Udara bebas intraperitoneal dapat melingkupi ligament falciformis,
yang secara normal tidak terlihat, pada tepi anterior hepar yang menyebabkan struktur tersebut menjadi terlihat
(gambar panah putih tegas) tepat di sebelah kanan vertebra lumbalis atas. Perhatikan juga kedua sisi dinding
usus dapat terlihat (Rigler sign)(gambar panah putih putus-putus) dan terlihat peningkatan lusensi pada kuadran
atas kanan (panah hitam tegas) pada pasien dengan pneumoperitoneum luas ini yang diakibatkan oleh perforasi
ulkus gaster. B. Ligamentum falciformis (panah putih tegas) dikelilingi oleh udara bebas (FA) pada semua
sisinya, di anterior dari hepar (L).

Gambar 15.10 Udara ekstra peritoneal pada gambaran CT scan. Udara yang terlihat pada retroperitoneal
(panah hitam tegas) pada CT scan aksial abdomen atas. Udara melingkupi vena cava inferior (panah putih tegas)
dan aorta (kepala panah putih). Tidak seperti udara bebas pada umumnya udara ekstraperitoneal sangat tegas
gambarannya, terfiksasi pada posisinya, dan melingkupi organ-organ ekstraperitoneal seperti vena cava, aorta,
otot-otot psoas, dan ginjal
Tabel 15.1 Tiga tanda udara bebas
Sign Keterangan

Udara di bawah diafragma Pasein harus dalam posisi erect atau LLD dan
pancaran sinar X secara horizontal

Terlihat gambaran kedua sisi Biasanya baru terlihat pada jumlah udara
dinding usus bebas yang sangat banyak, dan tidak
hilang pada beberapa posisi

Terlihat gambaran ligamentum Biasanya baru terlihat pada jumlah udara

falciformis bebas yang sangat banyak, pasien pada
posisi supine

Box 15-1 Tanda-tanda udara ekstraperitoneal

Kumpulan udara linear berbatas tegas yang melingkupi

struktur ekstraperitoneal
Pola gambaran udara berbintik-bintik yang tetap ada dalam posisi yan
terfiksasi
Gambar 15.11. Pneumatosis yang terlihat. Gambaran close up kuadran bawah kanan pada bayi menunjukan
lusensi curvilinear yang sejajar dengan dengan lumen usus (panah putih tegas), gambaran khas udara pada
dinding usus terlihat jelas. Pada bayi, penyebab utamanya adalah necrotizing enterocolitis, penyakit yang pada
umumnya ditemukan pada bayi-bayi premature dimana ileum terminal paling sering terkena. Pneumatosis
intestinalis ptaognomonic untuk necrotizing enterocolitis.

Gambar 15.12 Pneumatosis yang terlihat secara en face. Gambaran close up kuadran kanan bawah
menunjukkan gambaran lusensi multiple, pucat dan berlurik (lingkaran putih), dimana gambaran pneumatosis
intestinalis terlihat en face. Densitasnya sama dengan gambaran udara yang bercampur faeces, tapi dapat
dipisahkan dari faeces karena gambaran ini muncul pada daerah yang tidak terdapat faeces. Bayi ini juga
mengalami necrotizing enterocolitis.
Gambar 15.13. Pneumatosis cystoides intestinalis. CT scan aksial pada region atas abdomen dilihat dengan
tehnik paru menunjukkan suatu kelompok udara yang mengandung kista (panah putih tegas) yang berhubungan
dengan colon sebelah kiri, karakteristik dari pneumatosis cystoides intestinalis, suatu kondisi jinak namun jarang
dimana kista yang mengandung udara di dalam submucosa atau serosa usus.

Sign Remarks

Radiolusensi linear sejajar dengan kontur udara Muncul ketika udara terlihat dalam profil
di dalam lumen usus yang berdekatan

Gambaran berbintik yang menunjukkan udara Dapat muncul pada suatu area di abdomen yang tidak
bercampur fecal material mungkin terdapat colon; tidak berubah oleh waktu

Gambaran globular, seperti kumpulan kista pada udara Kondisi jinak yang tidak biasa, mempengaruhi bagian kiri
yang sejajar dengan kontur usus colon

Penyebab dan penanda udara di dalam dinding usus

 Pneumatosis intestinalis dapat dibagi menjadi dua kategori:
* Suatu bentuk primer namun jarang yang disebut pneumatosis cystoides intestinalis,
yang biasanya mengenai bagian kiri colon, yang menghasilkan kumpulan udara
berbentuk kista di bagian submucosa atau serosa (Gambar 15.13)
* Bentuk sekunder yang lebih umum, yang dapat muncul pada penyakit=penyakit
obstrutif dan necrotizing :
  Chronic obstructive pulmonary disease,
 Penyakit-penyakit dimana terdapat nekrosis dinding usus, seperti :
 Necrotizing enterocolitis pada bayi
 Ischemic bowel disease pada dewasa (Gambar 15.14)
* Lesi obstruktif pada usus yang meningkatkan tekanan intra luminal:
 Hirschprung disease atau stenosis pylorus pada anak
 Obstructing carcinoma pada dewasa

Gambar 15.14 Necrosis usus dari iskemik mesenterica. Gambaran CT aksial pada pelvis menunjukkan
multiple loops usus dengan sekumpulan udara di seluruh dinding dada yang konsisten dengan pneumatosis
(panah putih). Pasien ini memiliki iskemik luas pada usus akibat penyakit pembuluha darah mesenterica.

A B
Gambar 15.15 Gas vena portal. A. Sejumlah cabang-cabang struktur hitam kecil terlihat di sekitar perifer
hepar (lingkaran putih). Gambaran ini merupakan udara pada system vena portal, suatu temuan yang sering
dihubungkan dengan necrotizing enterocolitis pada bayi namun bias juga terlihat pada dewasa yang biasanya
menderita nekrosis usus. Tidak seperti udara di dalam system bilier, udara terletak di perifer bukan di sentral
dan memiliki struktur bercabang dibandingkan dengan struktur tubuler pada pnemobilia. B. Gambaran close up
CT aksial pada hepar menunjukkan udara pada system vena portal (gambar panah putih) pada pasien dengan
mesenteric vascular disease.
_

Gambar 15.16 Udara pada struktur bilier. Gambaran frontal dari abdomen atas menunjukkan beberapa
strutur tubuler mengandung udara melalui bagian sentral hepar yang konsisten dengan udara dalam system
billier (lingkaran putih). Terdapat juga barium yang terlihat pada gaal bladder (panah putih). Pasien ini
memiliki sejarah sphingterotomy karena batu empedu sehingga kemungkinan terjadi reflux udara dan barium.

Box 15-2 Tanda-tanda udara dalam saluran billier

Cabang-cabang lusensi berbentuk tabungdi bagian kuadran atas

menutupi hepar
Struktur tubular terletak di sentral dan beberapa dibanding udara
vena portal terletak di perifer dan mengisi pembuluh-pembuluh
darah.
Gas pada lumen gaal bladder

Tanda-tanda udara dalam system billier

 Udara dalam system billier tampak seperti lusensi bercabang menyerupai satu atau
dua tabung di kuadran kanan atas menutupi daerah sentral hepar yangsekaligus
menutupi ductus billiaris utama (Gambar 15.16)
 Kadangkala, gaal bladder terisi udara
 Box 15.2 menyimpulkan tanda-tanda udara pada system billier

Penyebab udara pada system billier

 Gas pada system billier kemungkinan merupaka temuan normal ketika sphincter
Oddi, yang menjaga pintum masuk ductus biliary communis sebelum memasuki
duodenum, sedang terbuka (incompetent)
 Sebelum sphincterotomy, seperti yang biasa dilakukan untuk membuat batu empedu
keluar melalui system ductus menuju ke usus
 Sebelum pembedahan yang berujung pada reimplantasi ductus communis billiar
menuju bagian lain usus (missal choledocho-enterostomy) biasanya sering timbul gas
pada system ductus billier.
  Kondisi-kondisi patologis yang dapat mengakibatkan pneumobillia termasuk
penyebab-penyebab yang umum :
Ileus batu empedu ---dimana suatu batu empedu mengikis dinding kandung empedu
hingga duodenum, biasanya mengakibatkan fistula di antara usus dan system billier.
* Batu empedu berdampak pada usus halus, biasanya di dalam ileum terminal
yang lebih sempit, dan menghasilkan suatu obstruksi mekanis pada usus halus
(sayangnya diinterpretasikan suatu “ileus”) (Gambar 15.17)

A B

Gambar 15.17 Ileus Batu empedu. Tiga kunci utama gambaran ileus batu empedu dapat diperlihatkan pada
gambaran ini. A. CT scan aksial pada abdomen atas menunjukkan udara di dalam lumen gaal bladder(panah
hitam) dan usus halus yang terdilatasi (panah putih) konsisten dengan suatu obstruksi mekanis usus halus. Pada
bagian yang lebih rendah CT scan aksial dari abdomen (B) menunjukkan sejumlah besar kalsifikasi batu
empedu di dalam usus halus (panah putih putus-putus) dan tambahan dilatasi loop proksimal usus halus (panah
putih tegas). Batu empedu mengerosi hingga dinding gaal bladdermelaui duodenum dan berlanjut hingga usus
halus menjadi keras dan mengakibatkan obstruksi.