PNEUMOPERITONEUM

REFARAT

Moh. Fiqri Novian

N 111 22 043

Pembimbing
dr. A. Fitrah Muhibbah, Sp. Rad
 01
02
DEFINISI
03
EPIDEMIOLOGI
ETIOLOGI

04

DIAGNOSIS
05
05
PENATALAKSANAAN
DIAGNOSIS BANDING
 DEFINISI
Pneumoperitoneum adalah adanya
udara atau gas di rongga perut
(Peritoneal)
Peritoneum parietal dan visceral sebenarnya terhubung
satu sama lain melalui:
- Ligamentum Falciformis
- Ligamentum Coronarium Hepatis
- Ligamentum Triangulare Dextra
- Ligamentum Triangulare Sinistra

Omentum minus (Lesser Omentum):

- Ligamentum Hepatoduodenal
- Ligamentum Hepatogastric

Omentum majus (greater omentum)

- Ligamentum Gastrophrenic
- Ligamentum Gastroplenic
- Ligamentum Gastrocolic
 EPIDEMIOLOGI
Pneumoperitoneum terjadi akibat perforasi viskus berongga pada lebih dari 90% pasien. Contoh nya
pada pasien peritonitis. Pasien peritonitis yang sering mengalami pneumoperitoneum adalah ulkus
duodenum. Pneumoperitoneum tanpa perforasi viskus berongga adalah fenomena langka yang disebut
pneumoperitoneum spontan atau pneumoperitoneum non-bedah.
Pneumoperitoneum tanpa ruptur viskus atau spontan pneumoperitoneum jarang terjadi semua usia
anak. Di pediatrik populasi, spontan pneumoperitoneum terjadi pada 1% sampai 3% kejadian.
Pneumoperitoneum terlihat pada foto rontgen abdomen pada 85% kasus perforasi organ viseral,
sedangkan CT scan 95% ditemukan pada kasus perforasi organ viseral.
 ETIOLOGI PNEUMOPERITONEUM
Pneumoperitoneum
Surgical
● Perforated viskus
- Perforasi gaster
- Perforasi intestinal
● Necrotizing enterocolitis
● Infark usus
● Cedera perut
Pneumoperitoneum Non
Surgical
● Pasca laparotomy
● Pneumatosis cystoides coli/ intestinalis
● Divertikulosis jejunum
● Endoskopi
● Paracentesis/peritoneal dialisis / laparoskopi
● Transplantasi sumsum tulang
 DIAGNOSIS
Tanda dan gejala umum adalah nyeri perut, muntah, distensi perut, konstipasi,
demam, diare, takikardia (nadi >110/menit), hipotensi (tekanan darah sistolik <100
mmHg), biasanya sudah syok septik (tekanan darah sistolik <90 mmHg atau menurun >40
mmHg), produksi urin (<30 mL/jam), dan takipnea. (laju pernapasan >20/menit).
Presentasi klinis pasien bervariasi sesuai dengan lokasi perforasi. Pasien perforasi ulkus
duodenum biasanya memiliki riwayat nyeri epigastrium yang singkat bersamaan dengan
nyeri tekan dan penjagaan umum. Riwayat terkait konsumsi obat antiinflamasi nonsteroid
(NSAID) mungkin ada. Pasien dengan perforasi usus kecil dapat datang dengan riwayat
demam yang berkepanjangan diikuti dengan munculnya nyeri di perut bagian bawah.
Perforasi apendikular biasanya memiliki riwayat nyeri klasik yang dimulai di daerah
periumbilikal atau fossa iliaka kanan, bersamaan dengan muntah dan demam.
Anamnesis
- Karakteristik nyeri: onset, perjalanan nyeri
- Gejala penyerta: demam, diare, konstipasi, mual dan muntah
- Riwayat penyakit penyerta: gastritis, inflamatory bowel disease, divertikulitis
- Riwayat operasi
- Gaya hidup/kebiasaan: pemakaian immunosupresan
Pemeriksaan fisik Pemeriksaan penunjang
- Vital sign: hipetermi, takikardi, hipotensi - Leukositosis
(shock) - Kultur kuman
- Inspeksi: flat, parut pasca operasi - Gambaran Radiologi (memiliki
- Aukultasi: bising usus menurun beberapa sign yang khas)
- Palpasi: nyeri tekan difus/menyeluruh Pemeriksaan CT Scan adalah tes yang paling
- Perkusi: pekak pada hepar menghilang sensitif dan spesifik untuk mendiagnosis perforasi

Pada anak-anak biasa dilakukan pemeriksaan USG

 CT Scan Normal

CT Scan Pneumoperitoneum Massive CT Scan Peritonitis Sekunder

Gambar USG Normal (kiri) dan USG pasien dengan Pneumoperitoneum
 Pneumoperitoneum Sign

Right Upper Quadran Sign Peritoneal Ligament Related Sign

● Anterior Superior Oval Sign

● Falciform ligament sign
● Liver luscent sign ● Extrahepatic ligamentum teres sign
● Fissure for ligament teres sign ● Inverted V sign
● The visible gallbladder sign ● Urachus Sign

● Doge Cap Sign

● Hepatic Edge Sign
● Dolphin Sign
Bowel Related
● Rigler’s Sign
● Triangle Sign

Other
● Football Sign
● Cupola Sign
● Cresscent Sign
● Decubitus Abdomen Sign
 Cupola Sign
Lusensi berbentuk garis lengkung pada area vertebrae
thoracalis, inferior dari jantung. Tanda ini terlihat pada
foto polos dada posisi supine
Decubitus Abdomen Sign
Posisi left lateral decubitus dimana akan terlihat
gas bebas di antara dinding abdomen (panah putih)
dan hati dan di antara peritonium (panah hitam)
 Rigler’s Sign Lucent Liver Sign
Ketika terdapat udara bebas dalam abdomen, dinding Udara mengisi sisi ventral permukaan liver sehingga liver
usus menjadi lebih jelas terlihat dengan adanya udara menjadi relatif radioluscent.
pada kedua sisi usus.
 Football Sign Silver’s Sign
Udara intraperitoneal bebas dapat mengelilingi ligamen
Menggambarkan pengumpulan udara dalam
falciform yang biasanya tidak terlihat di tepi anterior hati
jumlah besar sehingga udara tampak seakan-akan
menyebabkan struktur jaringan tipis dan lunak menjadi terlihat
membungkus seluruh kavum abdomen
(panah putih padat)
 Inverted V Sign Doge’s Cap Sign
Udara membuat gambaran 2 ligamen umbilical Udara bebas berbentuk segitiga yang mengisi
lateral di pelvis tervisualisasi, membentuk morison pouch
gambaran huruf V yang terbalik.
 Triangle Sign Urachus Sign
urachus atau ligamentum umbilikal medial biasanya tidak
menggambarkan area radiolusen berbentuk segitiga diantara tiga tampak pada foto polos abdomen karena memiliki
lingkaran usus atau di antara dua lingkaran usus dan dinding abdomen. opasitas yang sama dengan struktur jaringan lunak
Biasanya akan terlihat pada posisi supine atau lateral dekubitus. intraabdomen lainnya, namun apabila terjadi
pneumoperitoneum maka udara bebas tersebut akan
tampak melapisi urachus sehingga urachus akan tampak
seperti garis tipis linier
 Cresscent Sign Dolphin’s Sign
Gambaran udara radiolusen yang berbentuk bulan Udara mengisi ruang diantara otot-otot diafragma yang
sabit (semilunar shadow) berada di atas liver
Penatalaksanaan
Tatalaksana Pneumoperitoneum tergantung dari penyebab yang mendasarinya sehingga langkah pertama dalam
penatalaksanaan adalah mencari tahu penyebabnya agar dapat menentukan pendekatan terapi yang tepat. Oleh karena itu,
umumnya memerlukan pemeriksaan diagnostik penunjang selain anamnesa dan pemeriksaan fisik pasien jika kasus
disertai sepsis dan peritonitis dilakukan prosedur pembedahan:

Perforasi Intestinal

- Trauma

- Peradangan

- Infeksi (Apendicitis, diverticulitis, chrohn disease, kolitis ulceratif)

- Keganasan

- Iskemia (obstruksi usus, Nekrosis)

Perforasi Gaster
- Causa Trauma: ditutup dengan jahitan
- Graham patch repair dan modified graham patch repair: bagian yang mengalami perforasi dilakukan
penyumbatan dengan pedikel omentum pada gaster
- Wedge Resection: jika bagian perforasi disertai dengan tumor dilakukan reseksi dari jaringan yang sehat
a. Billroth I

b. Billroth II

c. Roux en Y Gastrojejunal

Perforasi Intestinal
Pengobatan awal: Istirahat usus, cairan intravena, Antibiotik spektrum luas seperti Metronidazole dan Sefalosporin
-Kasus yang disertai sepsis dan peritonitis lebih mungkin dilakukan pembedahan
-Kasus yang tidak disertai klinis diatas, dapat menerima manajemen konservatif
 Diagnosis Banding
Pseudopneumoperitoneum
a. atelektasis linier basal
Pseudopneumoperitoneum b. pneumomediastinum (meniru tanda cupola)
menggambarkan gas apa pun di c. Tanda Chilaiditi
d. tanda pseudo-Rigler
dalam rongga perut yang menyamar e. undulasi diafragma
sebagai gas intraperitoneal bebas f. gas di dalam lipatan kulit
g. lemak dalam ruang subdiaphragmatic atau ligamentum teres
atau pneumoperitoneum padahal h. garis lemak properitoneal
sebenarnya terkandung di dalam i. pseudopneumoperitoneum pasca-trauma jinak

organ.
 Tanda Chilaiditi
Nampak gambaran usus yang Pseudo Rigler’s sign
terekspos diantara liver dan Nampak gambaran usus yang
diaphragma terekspos
Thanks!