BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Pendahuluan
Pneumoperitoneum adalah adanya udara bebas dalam ruang peritoneum
yang biasanya disebabkan oleh perforasi dari usus kecil. Namun, setiap viskus
berongga dapat menyebabkan terjadinya pneumoperitoneum. Penyebab paling
umum dari pneumoperitoneum adalah perforasi saluran pencernaan yaitu lebih
dari 90%. Perforasi dari lambung atau duodenum yang disebabkan oleh ulkus
peptikum

dianggap

penyebab

paling

sering

dari

pneumoperitoneum.

Pneumoperitoneum juga dapat diakibatkan karena pecahnya divertikular atau

trauma abdomen. Ini biasanya muncul dengan tanda-tanda dan gejala peritonitis,
dan temuan radiologis yang paling umum adalah adanya gas subphrenic dalam
foto polos Thorax erect. Dalam kebanyakan kasus, pneumoperitoneum
memerlukan eksplorasi bedah dan intervensi secepatnya. 1,3
Gambaran radiologi dari pneumoperitoneum penting karena kadang
kadang jumlah udara bebas dalam rongga peritoneal yang sedikit sering
terlewatkan dan bisa menyebabkan kematian.2

15

Gambar 1: gambaran pneumoperitoneum dengan plain film

2.2 Anatomi Rongga Peritoneum
Peritoneum adalah mesoderm lamina lateralis yang tetap bersifat epitelial.
Pada permulaan, mesoderm merupakan dinding dari sepasang rongga yaitu
coelom. Di antara kedua rongga terdapat entoderm yang merupakan dinding
enteron. Enteron didaerah abdomen menjadi usus. Kedua rongga mesoderm,
dorsal dan ventral usus saling mendekat, sehingga mesoderm tersebut kemudian
menjadi peritonium. 5
Lapisan peritonium dibagi menjadi 3, yaitu: 5
1. Lembaran yang menutupi dinding usus, disebut lamina visceralis (tunika
serosa).
2. Lembaran yang melapisi dinding dalam abdomen disebut lamina
parietalis.
3. Lembaran yang menghubungkan lamina visceralis dan lamina parietalis.
16

Pada beberapa tempat peritoneum visceral dan mesenterium dorsal

mendekati peritoneum dorsal dan terjadi perlekatan. Akibat perlekatan ini, ada

bagian-bagian usus yang tidak mempunyai alat-alat penggantung, dan akhirnya

berada disebelah dorsal peritonium sehingga disebut retroperitoneal. Bagianbagian yang masih mempunyai alat penggantung terletak di dalam rongga yang
dindingnya dibentuk oleh peritoneum parietal. Rongga tersebut disebut cavum
peritonei, dengan demikian: 5
1. Duodenum terletak retroperitoneal;
2. Jejenum dan ileum terletak intraperitoneal dengan alat penggantung
mesenterium;
3. Colon ascendens dan colon descendens terletak retroperitoneal;
4. Colon transversum terletak intraperitoneal dan mempunyai alat penggantung
disebut mesocolon transversum;
5. Colon

sigmoideum

terletak

intraperitoneal

dengan

alat

penggatung

mesosigmoideum; cecum terletak intraperitoneal;

6. Processus vermiformis terletak intraperitoneal dengan alat penggantung
mesenterium.

17

18

2.3 Penyebab Pneumoperitoneum

Ada banyak penyebab untuk pneumoperitoneum dan bervariasi
tergantung pada usia. Pada neonatus, penyebab yang paling mungkin adalah
perforasi lambung sekunder enterocolitis necrotizing atau obstruksi usus.. Selain
itu, mungkin ada penyebab iatrogenik, seperti perforasi dari tabung nasogastrik
atau dari ventilasi mekanis.7,8
Pada bayi yang lebih tua dan anak-anak, penyebab terbanyak adalah
trauma tumpul dengan pecahnya viskus berongga, trauma penetrasi, perforasi
saluran pencernaan (dari ulkus lambung atau duodenum, ulkus stres, kolitis
ulserativa dengan megakolon toksik, Crohns penyakit, obstruksi usus),
pengobatan steroid, infeksi pada peritoneum dengan organisme gas membentuk
atau

pecahnya

abses,

atau

mungkin

karena

masalah

dada

seperti

pneumomediastinum.8
Penyebab utama terjadinya pneumoperitoneum adalah: 2,4
1. Ruptur viskus berongga (yaitu perforasi ulkus peptikum, necrotizing
enterocolitis, megakolon toksik, penyakit usus inflamasi)
2. Faktor iatrogenik (yaitu pembedahan perut terakhir, trauma abdomen,
perforasi endoskopi, dialisis peritoneal, paracentesis)
3. Infeksi rongga peritoneum dengan organisme membentuk gas dan atau
pecahnya abses yang berdekatan
4. Pneumatosis intestinalis

Tabel1: Penyebab pneumoperitoneum 2,4

A.Pneumoperitoneum
peritonitis

dengan
19

Perforated viskus
Necrotizing enterocolitis
Infark usus
Cedera perut

B.Pneumoperitoneum
peritonitis

tanpa 1. Thoracic
- Ventilasi tekanan positif
- Pneumomediastinum/pneumotoraks
- Penyakit saluran napas obstruktif kronik
- Asma
2. Abdomen
- Pasca laparotomi
- Pneumatosis cystoides coli/ intestinalis
- Divertikulosis jejunum
- Endoskopi
-

Paracentesis/peritoneal

dialisis

laparoskopi
-

Transplantasi sumsum tulang

3. Female pelvis
-Instrumentasi
(mishysterosalpingography,Uji Rubin)
- Pemeriksaan panggul (esp. post-partum)
- Post-partum
- Oro-genital intercourse
- Vagina douching
- Senggama

2.4 Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis tergantung pada penyebab pneumoperitoneum. Penyebab
20
yang ringan biasanya gejalanya
asimptomatik, tetapi pasien mungkin mengalami

nyeri perut samar akibat perforasi viskus perut, tergantung pada perkembangan
selanjutnya bisa berupa peritonitis.. Tanda dan gejala berbagai penyebab perforasi

peritoneum mungkin seperti kaku perut, tidak ada bising usus, nyeri epigastrium
atau jatuh pada kondisi shock yang parah. 9

2.5 Diagnosis
Temuan gas bebas intraperitoneal biasanya diasosiasikan dengan perforasi
dari viskus berongga dan membutuhkan intervensi bedah dengan segera.
anamnesis menyeluruh dan pemeriksaan fisik tetap yang paling penting dalam
menegakkan diagnosa pneumoperitoneum.
Cara terbaik untuk mendiagnosis udara bebas adalah dengan cara foto
polos Thorax erect. Udara akan terlihat tepat di bawah hemidiaphragma, sela
antara diafragma dan hati. Jika foto polos Thorax erect tidak dapat dilakukan,
maka pasien ditempatkan di sisi kanan posisi dekubitus dan udara dapat dilihat
sela antara hati dan dinding perut. Foto polos, jika benar dilakukan, dapat
mendiagnosa udara bebas di peritoneum. Computed Tomography bahkan lebih
sensitif dalam diagnosis pneumoperitoneum. CT dianggap sebagai standar
kriteria dalam penilaian pneumoperitoneum. CT dapat memvisualisasikan jumlah
5 cm udara atau gas. 3
2.6 Pemeriksaan Radiologik
2.6.1 Gambaran Foto Polos Radiologis
Teknik radiografi yang optimal penting pada kecurigaan preforasi
abdomen. Paling tidak diambil 2 foto , meliputi foto abdomen posisi supine
dan foto Thorax posisi erect atau left lateral dekubitus. Udara bebas
walaupun dalam jumlah yang sedikit dapat terdeteksi pada foto polos.
21 pada posisi tersebut selama 5-10 menit sebelum foto
Pasien tetap berada

diambil. 3,9,11

Gambar 2. Foto abdomen posisi supine, foto dada posisi erect dan left lateral
dekubitus (LLD)

Pada foto polos abdomen atau foto Thorax posisi erect, terdapat
gambaran udara (radiolusen) berupa daerah berbentuk bulan sabit
(Semilunar Shadow) diantara diafragma kanan dan hepar atau diafragma
kiri dan lien. Juga bisa tampak area lusen bentuk oval (perihepatik) di
anterior hepar. Pada posisi lateral dekubitus kiri, didapatkan radiolusen
antara batas lateral kanan dari hepar dan permukaan peritoneum. Pada
posisi lateral dekubitus kanan, tampak Triangular Sign seperti segitiga
22 berjumlah banyak karena pada posisi miring udara
yang kecil-kecil dan

cenderung bergerak ke atas sehingga udara mengisi ruang-ruang di antara

incisura dan dinding abdomen lateral. Pada proyeksi abdomen supine,

berbagai gambaran radiologi dapat terlihat yang meliputi Falciform

Ligament Sign dan Rigler`S Sign.3,11
Proyeksi yang paling baik adalah lateral dekubitus kiri( gambar 3 ),
dimana udara bebas dapat terlihat antara batas lateral kanan dari hepar dan
permukaan peritoneum. Posisi ini dapat digunakan untuk setiap pasien yang
sangat kesakitan. 11

Gambar 3. Posisi Lateral dekunitus kiri. Terdapat udara bebas diantara dinding
abdomen dengan hepar (panah putih). Ada cairan bebas di rongga peritoneum (panah
hitam).

23

Gambar 4. Gambaran linier (anterior subhepatic space air )

Gambar 5. Foto posterior subhepatic space air (Morrisons pouch, gambaran

triangular )

24

Gambar 6. Foto anterior ke permukaan ventral dari hepar

Tanda

peritoneum

pada

foto

polos

diklasifikasikan

menjadi

pneumoperitoneum dalam jumlah kecil dan pneumoperitoneum dalam

jumlah besar yang dengan

>1000 mL udara bebas. Gambaran

pneumoperitoneum dengan udara dalam jumlah besar antara lain:

1)

Football Sign, rujuk gambar 7, yang biasanya menggambarkan

pengumpulan udara di dalam kantung dalam jumlah besar sehingga
udara tampak membungkus seluruh kavum abdomen, mengelilingi
ligamen falsiformis sehingga memberi jejak seperti gambaran bola
kaki.2,3,11

25

Gambar 7. Football sign

2)

Gas-Relief Sign, Rigler Sign, dan Double Wall Sign yang

memvisualisasikan dinding terluar lingkaran usus disebabkan udara di
luar lingkaran usus dan udara normal intralumen. 2,3,11

26

Gambar 8. Rigler Sign

3)

Urachus merupakan refleksi peritoneal vestigial yang biasanya tidak

terlihat pada foto polos abdomen. Urachus memiliki opasitas yang
sama dengan struktur jaringan lunak intraabdomen lainnya, tapi ketika
terjadi pneumoperitoneum, udara tampak melapisi urachus. Urachus
tampak seperti garis tipis linier di tengah bagian bawah abdomen yang
berjalan dari kubah vesika urinaria ke arah kepala. Dasar urachus
tampak sedikit lebih tebal daripada apeks. 2,3,11

Gambar 9. Gambaran urachus

4)

Ligamen umbilical lateral yang mengandung pembuluh darah

epigastrik inferior dapat terlihat sebagai huruf V terbalik di daerah
pelvis sebagai akibat pneumoperitoneum dalam jumlah banyak. 2,3,11
27

5)

Telltale Triangle Sign menggambarkan daerah segitiga udara diantara

2 lingkaran usus dengan dinding abdomen. 2,3,11

Gambar 10. Telltale triangle sign

6)

Udara skrotal dapat terlihat akibat ekstensi intraskrotal peritoneal

(melalui prosesus vaginalis yang paten). 2,3,11

7)

Cupola Sign mengacu pada akumulasi udara di bawah tendon sentral

diafragma2,3,11

28

Gambar 11. The Sign Cupola

8)

Udara di dalam sakus kecil dapat terlihat, terutama jika perforasi

dinding posterior abdomen. 2,3,11

29

Gambar 12. cupola sign (panah putih) dan lesser sac gas sign (panah hitam).

9)

Tanda obstruksi usus besar parsial dengan perforasi divertikulum

sigmoid

dapat

terjadi

yang

berkaitan

dengan

tanda

pneumoperitoneum2,3,11
Udara bebas intraperitoneal tidak terlihat pada sekitar 20-30% yang
lebih disebabkan karena standardisasi yang rendah dan teknik yang tidak
adekuat. Foto polos abdomen menjadi pencitraan utama pada akut
abdomen, termasuk pada perforasi viskus abdomen. 3
Tidak jarang pasien dengan akut abdomen dan dicurigai mengalami
perforasi tidak menunjukkan udara bebas pada foto polos abdomen.
Diagnosis banding biasanya meliputi kolesistitis akut, pankreatitis, dan
perforasi ulkus. Sebagai tambahan pemeriksaan untuk mengopasitaskan
saluran cerna, sekitar 50mL kontras terlarut air diberikan secara oral atau
lewat NGT pada pasien dengan posisi berbaring miring ke kanan. 3

2.6.2 USG
Pada pencitraan USG, pneumoperitoneum tampak sebagai daerah
linier peningkatan ekogenisitas dengan artifak reverberasi atau Distal Ring
Down. Pengumpulan

udara terlokalisir akibat perforasi usus dapat

dideteksi, terutama jika berdekatan dengan abnormalitas lainnya, seperti

penebalan dinding usus. Dibandingkan dengan foto polos abdomen,
ultrasonografi memiliki keuntungan dalam mendeteksi kelainan lain, seperti
cairan bebas intraabdomen dan massa inflamasi. 3
USG tersedia hampir di semua tempat pelayanan kesehatan, lebih
30 scan , dan penggunaannya aman terutama pada pasien
murah dibanding CT

yang bermasalah terhadap radiasi seperti pada anak-anak, wanita hamil, dan
usia reproduktif. Namun, USG sangat tergantung pada kepandaian operator,

dan terbatas penggunaannya pada orang obesitas dan udara intra abdomen
dalam jumlah besar. USG tidak dipertimbangkan sebagai pemeriksaan
definitif untuk menyingkirkan pneumoperitoneum. 3
Gambaran USG pada pneumoperitoneum antara lain bayangan
sebuah costa, artifak Ring Down dari paru yang terisi udara, dan udara
kolon anterior yang berhimpitan dengan hepar. Udara di kuadran kanan atas
dapat keliru dengan Kolesistitis Emfisematosa, kalsifikasi Mural, kalsifikasi
Vesika Fellea, Vesika Fellea porselen, Adenomiosis, udara di dalam abses,
tumor, udara bilier, atau udara di dalam vena porta. Udara intraperitoneal
sering sulit dideteksi. Namun, udara bebas dalam jumlah kecil dapat
dideteksi dengan pemeriksaan dari anterior atau anterolateral diantara
dinding abdomen dan dekat hepar, dimana lingkaran usus biasanya tidak
ditemukan. Sulit untuk membedakan udara ekstralumen dengan udara
intramural atau intraluminal. 3

Gambar 17. Pneumoperitoneum pada USG

31

2.6.3 CT (Computed Tomography) Scan

CT scan

merupakan

pemeriksaan

standar

untuk

mendeteksi

pneumoperitoneum dikarenakan lebih sensitif dibanding foto polos

abdomen, tetapi CT scan tidak selalu dibutuhkan jika dicurigai
pneumoperitoneum karena lebih mahal dan memiliki efek radiasi yang
besar.

CT scan berguna untuk mengidentifikasi udara intraluminal

meskipun terdapat dalam jumlah yang minimal, terutama ketika temuan

foto polos abdomen tidak spesifik. CT scan tidak terlalu dipengaruhi oleh
posisi pasien pada pemeriksaan dan teknik yang digunakan.3
Kelemahan lain, dengan CT scan sulit untuk melokalisasi perforasi,
lagipula adanya udara bebas pada peritoneum merupakan temuan yang
nonspesifik, antara lain dapat disebabkan oleh perforasi usus, paska operasi,
atau dialisis peritoneal. 3
Pada posisi supine, dengan CT Scan udara yang terletak di anterior
dapat dibedakan dengan udara di dalam usus. Jika ada perforasi, cairan
inflamasi yang bocor juga dapat diamati di dalam peritoneum. Penyebab
perforasi kadang dapat didiagnosis dengan CT scan. 3
Pada CT scan,
lumen

saluran

kontras oral digunakan untuk mengopasitaskan

pencernaan

dan

memperlihatkan

adanya

perforasi.

Pemeriksaan kontras dapat mendeteksi adanya ekstravasasi kontras melalui

diniding usus yang mengalami perforasi. Tetapi dengan kondisi adanya
ulkus duodenum perforasi dengan cepat ditutupi oleh omentum sehingga
bisa tidak terjadi ekstravasasi kontras. 3,7
32

Gambar 13. Gambaran udara bebas pada CT scan abdomen,

Gambar 14. Udara bebas pada CT scan.

33

2.6.4 Magnetic Resonance Imaging (MRI)

34

Gambar 16. Gambaran udara bebas pada peritoneum (panah kuning)

Pneumoperitoneum dapat terlihat sebagai area dengan gambaran
hipointens pada semua potongan. Pneumoperitoneum dapat secara tidak
sengaja ditemukan dengan MRI, karena MRI bukan modalitas pencitraan
pertama. Adanya gerakan peristaltis usus dapat mengaburkan gambaran
abdomen. 3

2.7 Tatalaksana dan Prognosis

Prinsip tatalaksana dan prognosis tergantung dari penyebab utamanya.
Ketika seorang pasien diduga mengalami pneumoperitoneum, langkah pertama
dalam pengobatan adalah mencari tahu penyebabnya, untuk

pendekatan

pengobatan yang tepat. Ini membutuhkan pemeriksaan diagnostik tambahan

selain anamnesa pasien. Dalam beberapa kasus, pengobatan konservatif adalah
yang terbaik, dengan dokter menunggu dan melihat lebih teliti untuk melihat
apakah

tubuh

pasien

mampu

menghilangkan

gas

sendiri.

Jika

pneumoperitoneum adalah komplikasi dari infeksi, maka operasi untuk

memperbaiki masalah ini diperlukan secepat mungkin. Perforasi dan infeksi
dengan cepat dapat menyebabkan kematian dengan segera. 12.

2.8 Differential Diagnose

Diagnosis banding Pneumoperitoneum
1. Syndrome Chilaiditi
35

2. Abscess Subphrenic

3. Linear atelectasis pada dasar paru

Chilaiditi sindrom
Interposisi dari usus (berhimpitnya usus dan hepar) antara hepar dan
hemidiaphragm (kanan) hingga menyebabkan terlihat adanya udara yang berada di
subphrenik, padahal itu adalah udara yang ada dalam usus besar , ditandai dengan
terlihatnya haustra. Choliditis tidak memiliki makna diagnostik. 2,8

Gambar 17. Chilaiditi sindrom

36

Subphrenic abses

Abses Subphrenik adalah dilokalisirnya pengumpulan nanah, biasanya di

bawah kanan atau kiri hemi-diaphragm, terdapat akumulasi cairan yang terinfeksi
antara diafragma, hepar dan limpa. 2,8
Perbedaan gambaran udara pada abses subphrenik dan pneumoperitoneum
adalah pada foto lateral dekubitus ; akan terlihat udara terkumpul dalam suatu
kantong abses dan ada air fluid level. (Ditambahkan dari penjelasan pakar-Pen)
Atelektasis Linear di Dasar Paru
Atelektasis adalah penutupansebagian atau seluruh alveoli sehingga
pertukaran gas berkurang atau tidak ada. 2,8

Gambar 18. Linear atelektasis

37

Gambar 18. Linear atelektasis di dasar paru-paru

2.9 Komplikasi
1.

Peritonitis.4

2.

Tension Pneumothorax.6

3.

Acute Renal Failure.7

4.

Subdiafragmatic Haematocele.8

5.

Pneumomediastinum.9

38